WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

Скрытая неэффективность лечения больных артериальной гипертонией при использовании различных антигипертензивных препаратов

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

СМИРНОВА Марина Игоревна

СКРЫТАЯ НЕЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ

РАЗЛИЧНЫХ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

14.00.06 – кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактический медицины Росмедтехнологии»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук В.М. Горбунов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.А. Комиссаренко

доктор медицинских наук, профессор Ал.А. Александров

Ведущая организация:

Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Росмедтехнологии

Защита состоится «10» июня 2009 г. в 14.30 ч на заседании Диссертационного совета Д208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» (101990, г.Москва, Петроверигский пер., 10).

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ГНИЦ ПМ (101990, г.Москва, Петроверигский пер., 10).

Автореферат разослан «_____»________________2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Н.В. Киселева

Список сокращений и условных обозначений

АГ – артериальная гипертония,

АГП, АГТ, АГЭ – антигипертензивные препараты, терапия, эффект,

АД – артериальное давление,

АИР – агонисты имидазолиновых рецепторов,

АК – антагонисты кальция,

амб – амбулаторный,

Амн – амлодипин,

АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II,

-АБ – -адреноблокаторы,

-АБ – -адреноблокаторы,

Вар – вариабельность,

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов,

ГБХ – гипертония белого халата,

ГЛЖ – гипертрофия миокарда левого желудочка,

ГНИЦ ПМ – Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины,

Гхт – гидрохлортиазид,

д – дневной период времени,

Д – диуретики,

ДАД – диастолическое артериальное давление,

ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента,

ИВ – индекс времени,

ИМТ – индекс массы тела,

ИС – индекс сглаживания,

КЖ – качество жизни,

к – клинический,

макс – максимальный,

МИ – мозговой инсульт,

мин – минимальный,

МУЗ МГП – Муниципальное учреждение здравоохранения «Малаховская городская поликлиника»,

н – ночной период времени,

нд – недостоверно,

о – ортостатический,

ПАД – пульсовое артериальное давление,

ПС – психологический статус,

раб – рабочий период времени,

с – среднее артериальное давление,

САД – систолическое артериальное давление,

СМАД – суточное мониторирование артериального давления,

СМОЛ – Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности,

СНЛ – скрытая неэффективность лечения,

СНС – степень ночного снижения,

СП – суточный профиль,

Спл – спираприл,

ССО – сердечно-сосудистые осложнения,

ст. – степень,

у – утренний период времени,

УП – утренний подъем,

ФР – факторы риска,

ЧСС – частота сердечных сокращений,

ЭБХ – эффект белого халата,

ЭКГ – электрокардиограмма, электрокардиографический,

ЭСГ – эффект скрытой гипертонии,

24 – средний показатель за сутки,

% ритма – процент ритма.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Эффективное лечение АГ - главный способ предотвратить развитие связанных с АГ ССО. 39,5% населения России имеют повышенное АД, среди них основную часть представляют люди трудоспособного возраста. Адекватно контролируют АГ лишь 21,5% пациентов (Р.Г. Оганов, С.А. Шальнова, 2008). Одной из причин этого наряду с недостаточной информированностью населения, низкой приверженностью больных лечению и назначением заведомо неэффективных терапевтических схем является неполная осведомленность врачей об истинном уровне АД у больного. При этом эффективность лечения, как правило, определяется лишь на основании измерений АДк, результаты которых не учитывают колебаний АД в остальное время суток.

В настоящее время, в связи с широким внедрением в практику амбулаторных методов измерения АД, все большее внимание уделяется проблеме скрытой АГ. Это нашло отражение в Международных Рекомендациях по АГ и измерению АД (European Society of Hypertension 2003-2008, Joint National Committee VII, American Heart Association 2005) и в Национальных клинических рекомендациях ВНОК по АГ 2008. Согласно Рекомендациям под скрытой АГ понимают повышение уровня АДамб при нормальной величине АДк. Распространенность скрытой АГ составляет по различным данным от 8% до 49%, в среднем ~ 15% (Palatini Р., 2004, Verberk W.J. 2007). Прогностическое значение этого феномена состоит в том, что он является значимым ФР ССО и смертности, в т. ч. от МИ (Liu J.E., 1999, Bjrklund К., 2003).

В последнее время внимание исследователей привлек чрезвычайно важный аспект данной проблемы – скрытая АГ у больных, получающих АГТ, т.е. СНЛ (В.М. Горбунов, 2006). Согласно имеющимся предварительным данным (Kario K., 2005, Bobrie G., 2006), СНЛ является распространенным состоянием и встречается приблизительно у 15-25% лиц, получающих АГТ. Важность изучения СНЛ обусловлена ее проспективной значимостью. Согласно имеющимся данным риск ССО при СНЛ АГ может быть в ~ 2 раза выше, чем у пациентов, получающих эффективную терапию, и соответствовать риску у больных с полностью неэффективным лечением (Bobrie G., 2004, Pierdomenico S.D., 2005). До настоящего времени СНЛ АГ и многие связанные с ней аспекты специально не изучались; сведения об этом феномене пока отсутствуют в международных и отечественных рекомендациях по АГ. Отсутствие до настоящего времени единого методического подхода к определению уровня АДамб при диагностике СНЛ АГ затрудняет точную оценку распространенности данного состояния. В связи с тем, что проведение измерения АДамб у всех больных с достигнутым на лечении целевым уровнем АДк не представляется целесообразным большое практическое значение имеет определение предикторов СНЛ.



Цель исследования: Изучить распространенность СНЛ АГ при использовании различных определений данного состояния у больных АГ, получающих монотерапию разными группами АГП, а также определить предикторы СНЛ АГ.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность СНЛ АГ на основании анализа базы данных ГНИЦ ПМ, сформированной за период 1996-2006 гг.

2. Сравнить распространенность СНЛ АГ при применении ИАПФ Спл и АК Амн в специальном, открытом, контролируемом, рандомизированном, перекрестном исследовании.

3. Определить факторы, являющиеся предикторами СНЛ АГ.

4. Изучить особенности ПС и КЖ больных с СНЛ АГ.

Научная новизна. Впервые дана комплексная характеристика СНЛ АГ. Изучена частота данного феномена при использовании определений на основании оценки различных фрагментов СП АД и разных пороговых уровней АДамб. Проанализирована статистическая надежность различных определений СНЛ АГ. Показано, что наиболее надежным является определение, основанное на оценке усредненного уровня АД в рабочий период времени. Продемонстрировано, что частота СНЛ АГ может быть весьма значительной и достигать 40% в определенных условиях: частые визиты больных в клинику для контроля уровня АД.

Впервые столь полно изучены предикторы СНЛ АГ, которые могут быть выявлены как при рутинном клиническом, так и специальном обследовании больных. Показано, что СНЛ более вероятна при повышенном ИМТ, наличии ЭКГ-признаков ГЛЖ, повышенном уровне АДо и менее вероятна у больных более старшего возраста и пациентов, принимавших ранее АГП. Описаны исходные показатели СП АД и социально-психологические характеристики, являющиеся предикторами СНЛ АГ.

Продемонстрировано, что СНЛ АГ характерна для АГТ АК и -АБ и, напротив, менее вероятна при лечении ИАПФ, АРА и АИР.

Впервые подробно изучено влияние ИАПФ с длительным периодом полувыведения Спл на различные параметры СМАД.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования получены данные, позволяющие объективно оценить частоту СНЛ АГ. Выявленные в работе предикторы СНЛ позволят лучше диагностировать это состояние, более рационально использовать измерения АДамб для контроля за эффективностью лечения больных АГ, а также точнее интерпретировать результаты СМАД.

Внедрение: Предложенные методические подходы по диагностике СНЛ АГ используются отделом эпидемиологии неинфекционных заболеваний ГНИЦ ПМ в популяционных исследованиях, а также в МУЗ МГП при ведении больных со стабильной АГ. Данная методика может быть широко внедрена в кардиологической практике в амбулаторно-поликлинических условиях и в клинических исследованиях АГП.

Публикации. По теме диссертации публиковано 7 работ. Материалы работы были представлены автором на II Национальном конгрессе терапевтов в 2007г. (Москва), Российском национальном конгрессе кардиологов в 2008г. (Москва), а также на XVIII Европейском конгрессе по АГ в 2008г. (Берлин).

Апробация диссертации состоялась на заседании межотделенческой конференции ГНИЦ ПМ 15 апреля 2009 г. Диссертация рекомендована к защите в Диссертационном совете Центра.

Структура и объем работы: диссертация изложена на 102 страницах машинописи, состоит их введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы, статистический анализ, результаты исследования, обсуждение), выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 145 источников: 17 отечественных и 128 иностранных, иллюстрирована 27 таблицами, 9 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала. Работа состоит из двух частей. Проанализированы результаты 8 клинико-фармакологических исследований, проведенных в ГНИЦ ПМ в 1996-2006 гг. (I часть), и выполнено специальное исследование (II часть). Больных рандомизировали методом случайных чисел. Критерии включения в исследование:

  • мужчины и женщины в возрасте 30-70 лет;
  • АГ I-II ст. по классификации ВНОК 2008: САДк 140 мм рт. ст. и/или ДАДк 90 мм рт. ст.;
  • АДд по данным СМАД: САДд 135 и/или ДАДд 85 мм рт.ст.;
  • соответствие данных СМАД критериям качества (А.Н. Рогоза, 1996);
  • отсутствие приема АГП с длительностью эффекта 12 ч в течение не менее 7 дней перед включением в исследование.

Критерии исключения:





  • АГ III ст.;
  • АДд 180/110 мм рт. ст. при СМАД;
  • симптоматическая АГ, сопутствующие заболевания, требующие регулярного приема лекарственных препаратов;
  • беременность и лактация;
  • отказ от участия в исследовании.

Протокол исследования: в I часть исследования были отобраны сведения о больных, включавшие результаты клинических и амбулаторных измерений АД: исходно и через не менее чем 4 недели лечения одним из АГП.

Во II части было выполнено открытое, сравнительное, рандомизированное, перекрестное исследование, которое состояло из 7-дневного контрольного периода, двух 4-недельных курсов терапии, и 7-дневного периода отмены АГТ между курсами. После 7-дневного контрольного периода в случайном порядке назначался Спл (квадроприл, Плива, Хорватия) в дозе 6 мг/сут либо Амн (кардилопин, Эгис, Венгрия) в дозе 5 мг/сут. При неэффективности АГТ (клАД140/90 мм рт.ст.) через 1 неделю к Спл добавлялся Гхт 25 мг/сут, доза Амн увеличивалась в 2 раза и/или добавлялся Гхт 25 мг/сут. Курс лечения вторым АГП после периода отмены АГТ выполняли по аналогичной схеме.

Исходно и в конце курса лечения каждым из АГП проводили СМАД, анкетирование по опросникам КЖ и ПС. На каждом визите пациента в клинику измерялось АДк и АДо.

КлАД измеряли анероидным сфигмоманометром OMRON (Japan) трижды в положении больного сидя через 15 мин отдыха с интервалом в 1 мин и расчетом средних величин, затем в положении стоя через 1 мин однократно (АДо).

ЭКГ регистрировали системой Sicard 460 в 12 стандартных отведениях. Рассчитывали следующие показатели ГЛЖ: индекс Соколова-Лайона, Корнельский вольтажный индекс, Корнельское произведение, индекс Gubner, шкалы Ромхильд-Эстес.

СМАД осуществляли аппаратами Spacelabs (модели 90207 и 90217, США) в дневной период (07.00-23.00) с интервалами в 15 мин; в ночной период (23.00-07.00) – с интервалами в 30 мин. СМАД начинали и заканчивали в 09-10 ч утра.

ПС пациентов оценивали с помощью опросника СМОЛ (В.П. Зайцев, 1982), КЖ с помощью русифицированной версии опросника Марбургского университета "General Well-Being Questionnaire" (J. Siegrist, 1989), валидизированной для русскоязычной популяции.

Статистический анализ

Статистический анализ результатов состоял из 2 этапов. На 1 этапе анализировались результаты СМАД. Оригинальные данные СМАД не редактировались. Для их анализа наряду с системой SAS использовались специальные статистические пакеты ABPM-FIT и CV-SORT (P. Zuther et al., 1996). Рассматривались следующие основные показатели СМАД (всего около 300 характеристик):

  • Усредненные характеристики СП АД в различные периоды сут., в т. ч. у (06.00-08.00) и раб (11.00-19.00) часы.
  • Показатели «нагрузки давлением»: ИВ – процент времени, в течение которого САД или ДАД превышают пороговые значения.
  • Индексы Вар АД в различные периоды суток рассчитывались как стандартные отклонения от средних.
  • Показатели суточного ритма: СНС АД [(АДд-АДн):АДдх100%]. Дополнительно рассчитывался специальный показатель «% ритма», показывающий, насколько хорошо модель анализа Фурье описывает Вар данных.
  • Характеристики АДу: величина УП АД, рассчитанная как разность между АДу и АДн (мм рт.ст.); скорость УП, рассчитанная как разность между средним АД в 07.00-08.00 и 06.00-07.00, разделенная на 1 ч (мм рт.ст./ч).
  • Макс и мин величины АД и время их возникновения.
  • ИС (smoothness index) определяли как величину, обратную коэффициенту вариации почасовых эффектов препарата (Rizzoni D., 1997).

Показатели СМАД анализировались отдельно для САД, ДАД и АДс. Критериями СНЛ АГ считали показатели, соответствующие понятию о скрытой АГ в Национальных (ВНОК) и Международных рекомендациях по АГ 2008:

1. САД24 130 и/или ДАД24 80 мм рт.ст.;

2. САДд 135 и/или ДАДд 85 мм рт. ст. ;

3. САДраб 135 и/или ДАДр 85 мм рт.ст.;

4. САДу 135 и/или ДАДу 85 мм рт.ст.

Во всех случаях САДк <140 и ДАДк <90 мм рт. ст.

На 2 этапе статистического анализа проводилось обобщение результатов: анализ 4-польных таблиц сопряженности и соответствующих статистических показателей: 2 критерия Вальда и коэффициент сопряженности ; логистический регрессионный анализ (процедура PROC LOGISTIC системы SAS); корреляционный анализ по Spearmen; дисперсионный анализ с использованием процедур GLM (General Linear Model – общая линейная модель дисперсионного анализа) и MIXED (дисперсионный анализ смешанного типа). Применялись стандартные статистические методы: вычисление средних, стандартных ошибок (М±m). Достоверность различий оценивалась с помощью Fкритерия Фишера и критерия множественных сравнений Дункана. В регрессионном анализе и корреляционном анализе по Spearmen для определения предикторов СНЛ АГ (в качестве эквивалента данного состояния) был использован показатель ЭСГ – арифметическая разность между уровнем АДамб и АДк.

РЕЗУЛЬТАТЫ 1 ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для анализа базы данных были отобраны 219 наблюдений: 37% мужчин (n=81), 63% женщин (n=138); средний возраст 57,7±9,4 лет, продолжительность АГ 13,4±10,0 лет, средний ИМТ 29,0±4,1 кг/м2. Пациенты получали лечение 5 из 7 основных групп АГП (за исключением Д и -АБ) в средних терапевтических дозах: АК – дилтиазем (n=20) и Амн (n=33), -АБ – бетаксолол (n=9) и метопролол (n=16), ИАПФ – эналаприл (n=38) и лизиноприл (n=48), АРА – лозартан (n=20) и телмисартан (n=18), АИР – моксонидин (n=17). В 5 исследованиях из 8 включенных в анализ имелись данные опросников КЖ и ПС, всего у 88 больных. Эффект изучавшихся препаратов и его равномерность представлены в таблице 1.

Таблица 1



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.