WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Оценка прогностической значимости суммарного сердечно-сосудистого риска и факторов, его определяющих, в когорте мужчин – государственных служащих (клинико-эпидемиологическое исследование)

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Чепурина

Наталия Александровна

Оценка прогностической значимости

суммарного сердечно-сосудистого риска и факторов, его определяющих,

в когорте мужчин государственных служащих

(клинико-эпидемиологическое исследование)

14.00.06 Кардиология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» на базе филиала ГЛПУ «Лечебно-оздоровительный центр МИД России» - Поликлиника (Москва)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Мамедов Мехман Ниязи оглы

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Шальнова Светлана Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Барт Борис Яковлевич

доктор медицинских наук, профессор Васюк Юрий Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита диссертации состоится «_____» ____________________2009 г. в _____часов

на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» по адресу: 101990, г. Москва, Петроверигский пер., 10

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ФГУ «ГНИЦ ПМ»

Автореферат разослан «______» ___________________2009 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

Список сокращений и условных обозначений

АГ АГТ АД БИБС ВИМ ВНОК ГЛЖ ГНИЦ ПМ ГХС ДАД ДИ ЕОК ИБС ИМ ИМТ КТ ЛС МИ МК МТ ОПИМ ОР ОХС ОШ РФ САД СД-1, СД-2 СН CCЗ ССО ССР ССС ТГ уд/мин УЗДГ ФК ФР ХС ЛВП ХС ЛНП ЧСС ЭКГ Эхо-КГ CVD SCORE ARIC NYHA артериальная гипертония антигипертензивная терапия артериальное давление безболевая ишемическая болезнь сердца возможный инфаркт миокарда Всероссийское научное общество кардиологов гипертрофия миокарда левого желудочка Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины гиперхолестеринемия диастолическое артериальное давление доверительный интервал Европейское общество кардиологов ишемическая болезнь сердца инфаркт миокарда индекс массы тела конечные точки липидный спектр мозговой инсульт Миннесотский код масса тела определенный перенесенный инфаркт миокарда относительный риск общий холестерин отношение шансов Российская Федерация систолическое артериальное давление сахарный диабет 1 и 2 типа стенокардия напряжения сердечно-сосудистые заболевания сердечно-сосудистые осложнения сердечно-сосудистый риск сердечно-сосудистые события триглицериды ударов в минуту ультразвуковая допплерография функциональный класс факторы риска холестерин липопротеидов высокой плотности холестерин липопротеидов низкой плотности частота сердечных сокращений электрокардиография эхокардиография cardiovascular diseases - cердечно-сосудистые заболевания Systematic CОronary Risk Evaluation - Оценка системного коронарного риска Atherosclerosis Risk in Communities Study – Изучение риска атеросклероза New York Heart Association – Нью-Йоркская Ассоциация сердца

Общая характеристика работы

Актуальность темы. За последние 50 лет CCЗ прочно удерживают первое место среди всех причин смертности взрослого населения экономически развитых стран (Eur. Guidelines on CVD Prevention, 2003, 2007; Muller-Nordhorn J et al, 2008). В Европе они являются причиной 49% всех смертей и 30% смертей в возрасте до 65 лет (Ferrari R, 2006).

По уровню смертности от ССЗ Россия опережает большинство европейских стран (Оганов Р.Г. с соавт., 2002, 2007; Levi F, 2002). В возрастной структуре сердечно-сосудистой смертности отчетливо прослеживается преобладание лиц трудоспособного возраста – 25-64 года (Оганов Р.Г. с соавт., 2002; Шальнова С.А., 2005). Среди мужчин в возрасте < 60 лет частота развития ССЗ достоверно выше по сравнению с женщинами (Prince JF, 1997; Anand S, 2008). Определенный интерес как в РФ, так и за рубежом вызывает проблема своевременного выявления ССЗ у лиц, занятых напряженным умственным трудом, представляющих интеллектуальный потенциал страны (Константинов В.В. с соавт., 1996, 2001; Калинина А.М. с соавт., 2008; Dennis et al, 1993; Cirera L et al, 1998). Это обосновывает необходимость проведения комплексных мероприятий (Puska P et al, 1998, 2006), среди которых первичная профилактика ССЗ, прежде всего, раннее выявление и коррекция ФР, является приоритетной и вполне осуществимой задачей для улучшения демографической ситуации в России (Шальнова С.А. с соавт., 2005; Оганов Р.Г. с соавт., 2007).



Понятие о ФР ССЗ было введено в практику научных исследований в конце 40-х годов ХХ века (Мясников А.Л., 1965; Dawber TR, 1951; Keys A, 1972). Сейчас известно > 250 ФР ССЗ, среди которых выделяют 7-9 основных, имеющих преимущественное значение в развитии CCO (Шальнова С.А., 1999; Аронов Д.М., 2000; Панченко Е.П., 2006; Eur. Guidelines on CVD Prevention, 2003, 2007; Yusuf S, 2004). В реальной клинической практике у пациентов, как правило, имеется сочетание 2 ФР (Оганов Р.Г., 2001; Neaton JD, 1992, Assmann G et al, 1998; D'Agostino RB et al, 2008). До настоящего времени в практическом здравоохранении коррекция ФР проводится в большинстве случаев без учета суммарного ССР. Этим обусловлены зачастую несвоевременное начало адекватной медикаментозной терапии и ее недостаточная эффективность.

Для комплексной оценки риска развития ССЗ в 90-х гг ХХ века начались разработки многомерных моделей оценки суммарного ССР с учетом совокупности основных факторов, определяющих прогноз. В настоящее время наиболее известными моделями являются Фремингемская шкала коронарного риска (Anderson KM, 1991, D'Agostino RB, 2001) и европейская шкала SCORE, прогнозирующая 10-летний фатальный риск всех ССЗ для стран Европы с низким и высоким уровнем риска (Conroy RM et al, 2003). В 2004 г. вариант модели SCORE для стран высокого риска был рассчитан для российской популяции (Оганов Р.Г., Шальнова С.А. с соавт., 2004). В практической медицине оценка суммарного ССР играет важную роль для выявления пациентов высокого риска среди лиц без клинических проявлений атеросклероза (Eur. Guidelines on CVD Рrev, 2007).

В последние годы в РФ представлены результаты многолетних эпидемиологических исследований количественной оценки вклада ФР в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (Константинов В.В., 1995, 2001; Шальнова С.А., 1999; Акимова Е.В., 2003; Киреев С.В., 2008; Баланова Ю.А., 2008). Данные о практических аспектах применения концепции суммарного ССР немногочисленны и основаны, как правило, на результатах одномоментных исследований (Леонов Н.В., 2005; Осипова И.В., 2008; Мамедов М.Н., 2008). Имеются лишь единичные проспективные исследования прогностической значимости суммарного ССР и факторов, его составляющих, в профессиональных когортах, что и определило цель данной работы.

Цель исследования. Изучить прогностическую значимость показателей суммарного ССР в развитии новых случаев ССЗ и их осложнений за 10 лет наблюдения когорты мужчин 39-57 лет, занятых напряженным интеллектуальным трудом на руководящих должностях в органах федеральной власти.

Задачи исследования:

  1. Изучить частоту ФР ССЗ и их 10-летнюю динамику в когорте мужчин 39-57 лет по данным ретроспективного исследования.
  2. Оценить динамику суммарного ССР за 10-летний период.
  3. Проанализировать случаи развития CCЗ и их осложнений в обследуемой когорте.
  4. Определить прогностическую значимость ФР и их сочетаний в развитии фатальных и нефатальных ССЗ, а также изучить связь между значениями суммарного риска и ССС в когорте мужчин 39-57 лет.
  5. На основании результатов исследования построить собственную многомерную модель оценки суммарного ССР для лиц напряженного интеллектуального труда.

Научная новизна

Впервые в условиях поликлиники выполнено ретроспективно-проспективное исследование 10-летней динамики ФР ССЗ и суммарного ССР в когорте мужчин-руководителей, занятых напряженным интеллектуальным трудом на государственной службе. Изучена распространенность основных и дополнительных ФР ССЗ: семейный анамнез ССЗ, АГ, ГХС, избыточная МТ и ожирение, курение, статус потребления алкоголя, повышенная ЧСС, ЭКГ признаки ГЛЖ.

Определена прогностическая значимость суммарного ССР и факторов, его составляющих, в развитии фатальных, а также всех новых случаев ССЗ и их осложнений за 10 лет наблюдения когорты мужчин-руководителей.

Продемонстрирована возможность использования в амбулаторно-поликлинических условиях двух моделей оценки суммарного риска (SCORE и Фремингемской) для прогнозирования фатальных и нефатальных случаев ССЗ за 10-летний период.

Впервые на основе полученных данных, используя метод многофакторного моделирования, построена собственная многомерная модель оценки суммарного ССР для лиц напряженного интеллектуального труда.

Практическая значимость

Определение суммарного ССР является новым подходом в диагностике и лечении ССЗ. Использование этого метода в амбулаторном звене практического здравоохранения дает возможность организовать своевременную первичную профилактику, в т. ч. среди пациентов без клинически выраженных симптомов ССЗ, что является приоритетным направлением при планировании и осуществлении целевых профилактических программ.





Преимуществом определения суммарного ССР является унифицированный подход в оценке состояния пациента и эффективности проводимой терапии, а также повышение мотивации пациента к выполнению врачебных рекомендаций.

Построенная в ходе исследования и предложенная для использования модель прогнозирования суммарного ССР является более индивидуализированной, учитывает большее число ФР и, тем самым, позволяет точнее рассчитывать индивидуальный риск лиц интеллектуального труда высокой напряженности.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу филиала ГЛПУ «Лечебно-оздоровительный центр МИД России» - Поликлиника.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в т. ч. 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации были доложены на 1-м Приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 16-18 марта 2007 г.), Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008» (Москва, 26-27 мая 2008 г.), Российском Национальном Конгрессе кардиологов (Москва, 7-9 октября 2008 г.).

Апробация диссертации: состоялась на заседании межотделенческой конференции ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии» 18 декабря 2008 г., протокол №8.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 182 источника, в т. ч. 65 отечественных и 117 зарубежных. Диссертация изложена на _____ страницах машинописного текста, содержит _____ таблиц и _____ рисунков.

Материал и методы

Исследование было организовано как ретроспективно-проспективное когортное (historical cohort study) с участием 174 мужчин - руководителей, занятых напряженным интеллектуальным трудом в органах федеральной власти. Когорта была сформирована на основе архивной документации 1996-1998 гг. и прослежена до 2007 г. Первоначально из архива поликлиники было отобрано 430 амбулаторных карт мужчин возрастного диапазона 39-57 лет (средний возраст 48,9±4,9). Обязательным условием включения являлось наличие у обследуемых медицинской документации 10-летней давности с анамнестическими данными и результатами стандартных клинических, инструментальных, лабораторных обследований. Из исследования были исключены: пациенты, имевшие исходно ИБС, АГ III ст. (по классификации ЕОК, 2007), СД-1 и -2, нарушения ритма сердца высоких градаций, недостаточность кровообращения III-IV ФК по классификации NYHA, онкологические заболевания. Вышеперечисленным критериям соответствовала сформированная когорта численностью 187 человек. При повторном обследовании через 10 лет отклик составил 93% (n=174). 13 человек (7%) были исключены из исследования: 9 - уехали в длительные командировки; 4 - не явились на повторное обследование.

Изучались следующие ФР ССЗ: семейный анамнез ранних ССЗ у родственников первой линии, ГХС, АГ, избыточная МТ и ожирение, курение, злоупотребление алкоголем. Также учитывались дополнительные ФР: повышенная ЧСС, ЭКГ признаки ГЛЖ.

Для выявления вышеназванных ФР использовались модифицированный русифицированный вопросник ARIС, а также стандартные методы и критерии диагностики в соответствии с европейскими и российскими рекомендациями.

  • Офисное измерение АД: в группу с АГ были включены обследуемые с АД 140/90 мм рт. ст., а также лица, получавшие АГТ в течение последних 2 недель.
  • Офисное измерение ЧСС: повышенной считали ЧСС > 80 уд/мин.
  • Антропометрическое обследование: измерение роста с точностью до 0,5 см, МТ – с точностью до 0,1 кг с последующим расчетом ИМТ по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м). За избыточную МТ принимались значения ИМТ 25,0-29,9 кг/м, за ожирение – ИМТ 30,0 кг/м.
  • Статус курения: регулярно курившими считались лица, выкуривавшие 1 сигареты в день.
  • Статус потребления алкоголя: 0 – никогда не употреблял алкоголь в течение последнего года; 1 - < 168 г этанола в неделю; 2 - 168 г этанола в неделю.
  • Регистрация ЭКГ: в положении лежа в 12-ти стандартных отведениях с последующим кодированием по МК. ЭКГ признаки ГЛЖ рассчитывались при значении индекса Соколова-Лайона > 38 мм. О наличии ИБС судили по строгим и расширенным критериям (Rose GA et al, 1968), в связи с чем различали определенную ИБС и возможную ИБС.
  • Суточный мониторинг ЭКГ для диагностики БИБС и нарушений ритма сердца.
  • УЗДГ сонных и периферических артерий для определения субклинических признаков атеросклероза.
  • Эхо-КГ в М- и В-режимах.
  • Забор крови из локтевой вены утром натощак с последующим определением энзиматическим методом параметров ЛС: содержание ОХС, ХС ЛВП, ТГ (ммоль/л) в плазме венозной крови. Содержание ХС ЛНП определяли по формуле Friеdwald W et al, 1972: ХС ЛНП = ОХС - (ХС ЛВП+ТГ/2,2), ммоль/л (при концентрации ТГ 4,5 ммоль/л). Градация ГХС проводилась в соответствии с Рекомендациями ЕОК, 2007 и ВНОК, 2007, принимая за оптимальный уровень ОХС 5,0 ммоль/л.
  • Уровень глюкозы натощак определяли гексокиназным методом в плазме венозной крови. Нормальным считали показатель < 6,1 ммоль/л (110 мг/дл).

Поскольку в ходе исследования оценивались как фатальные, так и нефатальные случаи всех ССЗ, для расчета суммарного ССР были использованы две модели: европейская шкала SCORE для стран высокого риска и Фремингемская шкала суммарного коронарного риска (электронные версии). Согласно градациям европейской шкалы, за высокий риск принимались значения 5,0-10,0%, за очень высокий > 10,0%. Во Фремингемской модели высоким считается риск 20,0-40,0%, очень высоким > 40,0%.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.