WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Клиническая значимость степени снижения артериального давления при применении антиангинальных препаратов у больных стенокардией

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ВОРОНИНА

ВИКТОРИЯ ПЕТРОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СТЕПЕНИ СНИЖЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в ФГУ Государственном научно-исследовательском Центре профилактической медицины

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Е.В. Бочкарева

Доктор медицинских наук И.Е. Колтунов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Д.В. Небиеридзе

Доктор медицинских наук, профессор В.С. Задионченко

Ведущая организация: ИКК им. А.Л. Мясникова РК НПК Росмедтехнологии

Защита диссертации состоится «____» _______________ 2008г. в ____часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.016.01 ФГУ «Государственного научно-исследовательского Центра профилактической медицины» (101990, Москва, Петроверигский переулок, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ГНИЦ ПМ

Автореферат разослан «_____» ____________2008 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Киселева Н.В.

Список сокращений и условных обозначений

АД

АГ

АК

БИМ

ВЭМ

ГБ

ДАД

ИБС

ИГЭ

ИМ

ИЦПМ

КА

НС

САД

ССЗ

ССН

ТФН

TST

ФК

ЧСС

ЭКГ

ЭКГ-М

-АБ

ST1

TSТ

САД

ДАД

артериальное давление

артериальная гипертония

антагонисты кальция

безболевая ишемия миокарда

велоэргометрия

гипертоническая болезнь

диастолическое артериальное давление

ишемическая болезнь сердца

избыточный гипотензивный эффект

инфаркт миокарда

Индекс Центра Профилактической Медицины

коронарные артерии

нестабильная стенокардия

систолическое артериальное давление

сердечно-сосудистые заболевания

стабильная стенокардия напряжения

тест с физической нагрузкой

время появления депрессии сегмента ST1 мм при проведении ТФН

функциональный класс

частота сердечных сокращений

электрокардиограмма

24-часовое мониторирование ЭКГ

-адреноблокаторы

снижение сегмента ST глубиной 1 мм и продолжительностью

0,08 с от точки j

антиишемический эффект разовой дозы препарата

степень снижения САД при приеме разовой дозы препарата

степень снижения ДАД при приеме разовой дозы препарата

Общая характеристика работы

Актуальность темы. ССН является наиболее распространенной и прогностически неблагоприятной формой ИБС (Оганов Р.Г. и соавт. 2002). Наибольшее значение для снижения смертности при этом заболевании имеет вторичная медикаментозная профилактика, одним из основных компонентов которой является антиангинальная терапия (Калинина А.М. 1993).

Большинство антиангинальных препаратов, применяемых в настоящее время для лечения больных ИБС с приступами ССН, обладают так называемым «гемодинамическим механизмом действия», который обеспечивает уменьшение потребности миокарда в кислороде и улучшение переносимости физических нагрузок (Метелица В.И. 2002). Различаясь по характеру хронотропного эффекта и действию на ряд других параметров, все эти препараты однонаправлено влияют на уровень АД, вызывая его понижение.

К сожалению, у подавляющего большинства больных стенокардией на фоне приема антиангинальных препаратов сохраняется выраженный ангинозный синдром, а также значительные ограничения в повседневной физической активности (Alonso J. et al. 1997, Zaher C. et al. 2004). Это обусловлено клиническими особенностями пациентов (степенью поражения КА) и их индивидуальной чувствительностью к назначаемой медикаментозной терапии. Врачебная тактика при недостаточной эффективности лечения чаще всего состоит в дальнейшем увеличении дозы препарата, что нередко сопровождается существенным понижением кровяного давления.

В литературе имеются данные о том, что у больных с наличием ИБС снижение ДАД и САД ниже некоторого оптимального уровня может сопровождаться возрастанием риска развития серьезных осложнений, в частности, инфаркта миокарда (Cruickshank J.M. 1998). Одним из возможных объяснений данного феномена могут служить результаты клинических исследований (Pierdominico S. et al. 1998, P.Owens, E. O' Brien 1999), показавших, что избыточное снижение АД на фоне медикаментозной терапии и сопутствующие этому периоды относительной гипотензии могут являться непосредственным индуктором ишемии миокарда, причем, большинство возникающих эпизодов ишемии имеют бессимптомный характер.

В настоящее время установлено наличие тесной взаимосвязи между состоянием болевой чувствительности и уровнем кровяного давления у человека. Доказано наличие высокого болевого порога при повышенном АД и высокая распространенность бессимптомной ишемии миокарда у гипертоников (Sheps D.S. et al. 1999). В нормальном диапазоне значений также выявлена положительная корреляция между уровнем АД и порогом переносимости болевого раздражения (Bruehl S. et al. 1992). К сожалению, в доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению болевой чувствительности при гипотонии. В то же время известно, что в условиях системной гипотензии эпизоды ишемии миокарда имеют преимущественно безболевой характер, что косвенно указывает на возможность негативного влияния пониженного кровяного давления на способность больных стенокардией воспринимать болевые ощущения, связанные с ишемией миокарда (Owens, O’Brien, 1999).



Таким образом, до настоящего времени остается недостаточной изученной проблема взаимосвязи между динамикой АД и клинической эффективностью антиангинальных препаратов у больных стенокардией, в частности, некоторые аспекты, касающиеся влияния терапии на болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда.

Цель исследования - изучение связи между степенью снижения АД при применении антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия и клинической эффективностью терапии у больных стенокардией.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту возникновения безболевой ишемии миокарда у больных ССН в зависимости от уровня АД в широком диапазоне значений (от высокого до умеренно пониженного) и определить значения показателей САД и ДАД, при которых риск возникновения эпизодов БИМ является наименьшим.

2. Разработать критерии оценки степени снижения АД при приеме антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия.

3. Оценить возможные клинические последствия избыточного снижения АД при разовом и регулярном приеме антиангинальных препаратов у больных стенокардией в дозировках, обладающих достаточным антиишемическим эффектом.

4. Исследовать возможность прогнозирования избыточного снижения АД на основе ИЦПМ.


Научная новизна. Впервые выявлен J-образный характер зависимости между риском возникновения бессимптомной ишемии миокарда и уровнем АД у больных стенокардией. Установлен диапазон значений АД, при котором частота эпизодов БИМ является наименьшей. Получены данные, указывающие на возможную роль гипотензии в развитии нарушений чувствительности к боли, обусловленной ишемией миокарда.

Изучена взаимосвязь между клинической эффективностью антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия и их влиянием на АД. Установлено, что у больных ССН избыточное снижение АД при применении антиангинальных препаратов ассоциируется с увеличением риска возникновения БИМ и менее выраженной антиишемической эффективностью лечения.

Оценка интегрального показателя ИЦПМ по результатам ТФН на тредмиле позволяет с высокой чувствительностью, специфичностью и предсказательной точностью выявлять больных стенокардией с повышенным риском развития избыточной гипотензии на фоне применения антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия.

Практическая значимость. Определен диапазон значений САД и ДАД, при котором у больных ССН наблюдается наиболее полное соответствие между субъективными ощущениями (приступами стенокардии) и эпизодами преходящей ишемии миокарда, что позволяет больному адекватно оценивать свое состояние и регулировать повседневную физическую активность. При уровне САД и ДАД ниже минимальных значений указанного оптимального диапазона, также как и при АГ, риск возникновения бессимптомной ишемии миокарда значительно увеличивается, что необходимо учитывать при динамическом наблюдении за такими пациентами.

При индивидуальном выборе антиангинальной терапии для больных ССН необходимо учитывать не только влияние препаратов на показатель пороговой продолжительности нагрузочного теста, но и оценивать достигнутую при этом степень снижения системного АД. Разработаны критерии ИГЭ при назначении антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия, позволяющие оценивать степень снижения АД. Следует избегать назначения антиангинальных препаратов в дозах, вызывающих ИГЭ, так как при этом значительно возрастает риск появления безболевых эпизодов ишемии миокарда.

Больные стабильной стенокардией с низкими значениями интегрального показателя ИЦПМ имеют повышенный риск развития ИГЭ при применении антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия и нуждаются в более тщательном контроле за эффектом лечения, включая проведение амбулаторного мониторирования ЭКГ и АД.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Московского областного кардиологического центра на базе МУ "Городская клиническая больница" г. Жуковского, отдела метаболических нарушений ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины Росмедтехнологии», кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 5 работ. Материалы диссертации доложены на ІV Международном конгрессе по гипертонии в Париже, 13 - 17 июня 2004 года.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГУ ГНИЦ ПМ по апробациям кандидатских диссертаций 26 июня 2008 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материал и методы, результаты исследования и их обсуждение; заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 11 отечественных и 96 зарубежных источников. Работа изложена на 95 страницах, иллюстрирована 15 таблицами и 5 рисунками.





Материал и методы исследования

Клиническая характеристика материала

В исследование включено 122 больных, мужчин 39 – 69 лет с наличием ССН I – III ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов. Частота приступов стенокардии составляла от 5 до 42 в неделю; в том числе у 16 больных отмечались редкие приступы стенокардии в покое. Давность болезни от 9 мес. до 12 лет. У 45 человек выявлена ГБ I – II стадии, согласно классификации уровней АД (ВОЗ/МОАГ, 1999 г.), антигипертензивной терапии они не получали.

Наличие ИБС верифицировано перенесенным в прошлом ИМ и/или данными селективной коронарографии о наличии стеноза 75% хотя бы одной из основных КА.

Критерии включения: положительный тест с физической нагрузкой на ВЭМ или тредмиле, при котором отмечалось появление приступа стенокардии и ST1 мм.

Критерии исключения: высокая АГ, требующая постоянной гипотензивной терапии, ИМ в анамнезе давностью менее 6 мес., НС, особенности ЭКГ, затрудняющие оценку динамики конечной части желудочкового комплекса, тяжелые сопутствующие заболевания, препятствующие проведению повторных ТФН.

Вся предшествующая медикаментозная терапия, за исключением сублингвальных таблеток нитроглицерина, была отменена за 5–10 дней до начала исследования.

Были использованы следующие методы исследования:

Тесты с физической нагрузкой на ВЭМ и тредмиле

Методика парных тестов с физической нагрузкой

Антиишемическую эффективность антиангинальных препаратов оценивали с помощью методики парных нагрузок на ВЭМ. Методика предусматривала проведение в один и тот же день по одинаковому протоколу двух исследований: 1-е - до приема препарата, 2-е через 2 часа. Антиишемический эффект разовой дозы препарата (TST) оценивали по изменению продолжительности нагрузки до появления ST1 мм на фоне приема препарата (TST2) по сравнению с исходной нагрузкой (TST1):

TST = TST2 - TST1

Индивидуальный антиишемический эффект препарата считали достаточным при TST 120 сек.

Один препарат считали эффективнее другого, если TST при его приеме превышала данный показатель на фоне сравниваемого препарата на 60 с и более.

По результатам ТФН на тредмиле у всех больных рассчитывали интегральный показатель ИЦПМ, который включает такие параметры, как продолжительность нагрузочной пробы, ЧСС, интенсивность стенокардии по трехбалльной шкале (0-отсутствие болевых ощущений, 1-четко ощущаемая боль, не требующая прекращения нагрузки, 2-боль, при которой больной останавливается или замедляет движение, 3-сильная боль, требующая приема нитроглицерина).

I = Т + ЧСС/10 СН 5, где I – значения собственного ИЦПМ, Т – продолжительность нагрузочной пробы в мин, ЧСС – максимальная частота сердечных сокращений (в уд. в мин), СН – интенсивность приступа стенокардии в баллах.

ИЦПМ обладает значительно более высокой прогностической значимостью при оценке тяжести ИБС и степени поражения КА, чем традиционно применяемые критерии (Колтунов И.Е. и соавт. 2003).

24-часовое мониторирование ЭКГ

При проведении ЭКГ-М каждый больной строго придерживался индивидуально подобранного уровня двигательной активности в рамках стандартного дневника, составленного таким образом, чтобы в течение суток имелось не менее 4х эпизодов ишемии миокарда. Регистрировали эпизоды глубиной 1мм, продолжительностью 1мин., с интервалом времени между эпизодами 2мин. (правило 1:1:2). Определяли количество болевых эпизодов и эпизодов БИМ, а также оценивали индивидуальный показатель частоты возникновения эпизодов БИМ среди всех эпизодов ишемии миокарда в течение суток, выраженный в %.

У всех больных проведено офисное изменение АД с помощью ртутного тонометра, в положении больного сидя, всегда на одной и той же руке. Учитывали средние значения АД (САД и ДАД) по результатам трех измерений, проводимых с интервалом 1-2 мин. Показатель АД (САД, ДАД), характеризующий степень снижения АД при приеме препарата рассчитывали как разницу между уровнем кровяного давления через 2 часа после приема разовой дозы препарата и исходным уровнем:

АД = АД 2 ч – АД исх,

где АД исх - до приема препарата, АД 2 ч – через 2 часа после приема разовой дозы.

Исследование состояло из 2 разделов:

Раздел 1. Посвящен оценке риска возникновения БИМ у больных ССН в зависимости от уровня АД. Участвовало 74 чел. На 5-7-й день приема плацебо всем больным проведено ЭКГ-М, а также офисное измерение давления. Количество эпизодов БИМ и частоту их возникновения сопоставляли с уровнем АД.

Раздел 2. Изучена связь между степенью снижения АД и антиишемической эффективностью антиангинальных препаратов с гемодинамическим механизмом действия у больных ССН. Обследован 101 больной. Всем больным проведены парные ТФН с двумя разовыми дозами антиангинальных препаратов из 3 основных групп (АК, нитраты и -АБ): верапамил 80-120 мг, нифедипин 20-30 мг, тринитролонг 2-4 мг, сустак-форте 6,4-12,8 мг, пропранолол 40-80 мг, а также тест в плацебо. У каждого больного был выявлен наиболее эффективный препарат, который в дальнейшем назначался для регулярного приема в течение 1 мес. Оценивали динамику САД и ДАД при приеме препарата, избранного для регулярного лечения, а также антиишемический эффект лечения.



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.