WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Эффективность комплексной диагностики и комбинированного лечения опухолей зрительного нерва

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ШАШЛОВ

Максим Александрович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ДИАГНОСТИКИ И КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

14.01.07 глазные болезни

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

(директор института – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Саакян Светлана Ваговна

Официальные оппоненты:

Луцевич Екатерина Эммануиловна – доктор медицинских наук, профессор, ученый секретарь кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО «МГМУ им. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Круглова Татьяна Борисовна – доктор медицинских наук, главный научный сотрудник ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита диссертации состоится «12» февраля 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней
им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19)

Автореферат разослан «….» января 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Киселева Т. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Опухоли зрительного нерва (глиома, менингиома) составляют до 9% среди доброкачественных новообразований орбиты. Менингиомы встречаются приблизительно в 4 раза чаще по сравнению с глиомами. Диагностируют опухоли зрительного нерва (ЗН) преимущественно у людей молодого трудоспособного возраста. Так, возраст пациентов с менингиомой ЗН составляет от 20 до 60 лет, а глиому ЗН выявляют у пациентов, возраст которых в большинстве случаев не превышает 10 лет (Бровкина А.Ф., 2008). Опухоли ЗН при длительном существовании постепенно приводят к полному исчезновению зрения на пораженной стороне. При отсутствии своевременного лечения имеется риск распространения опухоли по ходу ЗН в полость черепа, в дальнейшем на парный глаз, что может привести не только к полной слепоте и инвалидизации пациентов, особенно молодого возраста, но и к летальному исходу (Rush J.A., 1982).

Диагностика опухолей ЗН является непростой задачей для клинициста, так как в центральном отделе орбиты могут развиваться параневральные опухоли. В последнее время в клиническую практику внедрены усовершенствованные высокотехнологичные методы ультразвуковой диагностики, однако четких дифференциально-диагностических критериев менингиомы и глиомы ЗН нет.

Выбор метода лечения или комбинацию методов определяют зрительные функции глаза, распространение опухоли за пределы орбиты, поражение склерального кольца и интраокулярное распространение. Радикальное хирургическое вмешательство сопряжено с полным исчезновением зрения на пораженной стороне и постепенным развитием субатрофии глаза, которая в некоторых случаях требует последующей энуклеации (Черекаев В.А., 1984).

Развитие и совершенствование методов лучевой терапии (дистанционная гамма терапия – ДГТ и стереотаксическая радиотерапия – СРТ) и химиотерапии позволили изменить подход к лечению опухолей ЗН. Имеются первые сведения о применении СРТ в России (Кудрявцева П.А., Соколова О.Н., 2012), тем не менее, более широкое применение получил метод дистанционной гамматерапии (ДГТ), позволяющий приостановить рост опухолей ЗН. Однако не полностью прослежены изменения клинической картины органа зрения на фоне проводимой терапии. На территории России и стран СНГ отсутствуют сведения об отдаленных результатах лечения при длительном сроке наблюдения (у 75% больных не более 1 года). Ретроспективный анализ отдаленных результатов лечения опухолей ЗН малых групп пациентов не позволяет достоверно оценить эффективность проведенной терапии.

Одним из новых направлений в лечении опухолей ЗН является использование неоадъювантная химиотерапия (НХТ). В мировой практике имеются данные о положительных результатах применения НХТ в комбинированной терапии глиом головного мозга и орбитальной части ЗН, выражающиеся в стабилизации размеров опухоли и отсутствии ее дальнейшей прогрессии (Moghrabi A. 1993; Allen J., 1999; Gnekow A.K. 2004).
В отечественной литературе имеются данные о применении химиотерапии в лечении высокодифференцированных глиальных опухолей головного мозга (Холодов Б.В., 2008).

Цель работы: Определить дифференциально-диагностические критерии и разработать показания к комбинированному лечению опухолей зрительного нерва на основании анализа отдаленных результатов.



Задачи

  1. Определить частоту опухолей зрительного нерва и их клинические особенности у детей и взрослых пациентов.
  2. Изучить информативность инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике менингиомы и глиомы зрительного нерва.
  3. Оценить отдаленные результаты хирургических и лучевых методов лечения опухолей зрительного нерва и определить эффективность их комбинированного лечения.
  4. Разработать алгоритм диагностики и комбинированного лечения опухолей зрительного нерва.

Научная новизна исследования

  1. На основании ретроспективного и проспективного анализа группы больных с опухолями ЗН установлено, что частота выявления менингиом и глиом ЗН по обращаемости у детей составляет 1:1,4, у взрослых – 6,4:1 соответственно.
  2. Выявлены новые дифференциально-диагностические критерии менингиом и глиом ЗН на основании анализа данных высокоразрешающего ультразвукового исследования с использованием дуплексного сканирования в режиме цветового допплеровского кодирования и импульсной допплерографии.
  3. Установлено, что комбинированная терапия опухолей ЗН является наиболее эффективным методом лечения, позволяющим стабилизировать размер опухоли и сохранить зрительные функции.
  4. Определена оптимальная суммарная очаговая доза при проведении ДГТ.
  5. Получен положительный эффект при применении неоадъювантной химиотерапии в комбинированном лечении глиомы и менингиомы орбитальной части ЗН.

Практическая значимость

Определены дифференциально-диагностические ультразвуковые и допплерографические признаки менингиомы и глиомы ЗН.

Разработан алгоритм диагностики больных с менингиомой и глиомой ЗН, что позволило повысить качество диагностики и избежать непредвиденных интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Разработан алгоритм комбинированного лечения менингиомы и глиомы ЗН, который позволил уменьшить вероятность прогрессирования опухолей ЗН, сохранить зрительные функции, снизить частоту осложнений и инвалидизации по зрению, в том числе и работоспособного населения.

Получены первые положительные результаты использования неоадъювантной химиотерапии при лечении опухолей ЗН.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Определен удельный вес опухолей ЗН у взрослых и детей среди доброкачественных опухолей орбиты по обращаемости в институт и уточнены их клинические особенности.
  2. Проведение комплексного обследования с использованием визуализирующих методов исследования позволяет повысить уровень дооперационной диагностики и дифференцировать менингиомы и глиомы ЗН.
  3. Анализ отдаленных результатов лечения опухолей ЗН доказывает эффективность комбинированного лечения в стабилизации размеров опухоли и сохранения зрительных функций глаза.

Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на XII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2011), V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2012), межотделенческой конференции МГМСУ им. Евдокимова (Москва, 2012) и межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 – в журналах, рецензируемых ВАК. Получено положительное решение по заявке на патент № 2011139358 от 27.09.11.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, и 3 глав, в которых представлены материалы и методы, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа содержит 3 таблицы, 30 рисунков. Библиографический указатель литературы включает 144 источника
(43 отечественных и 101 зарубежный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ 1337 историй болезни (1007 – архивный материал,
330 – собственные исследования) с доброкачественными новообразованиями орбиты находящихся на лечении в отделении офтальмоонкологии и радиологии ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздрава России (руководитель – профессор, д.м.н. С.В. Саакян) с 2000 по июнь 2012 года. Из них выявлено 98 (7,3%) пациентов с опухолями орбитальной части ЗН (Рис. 1).

 Частота опухолей орбитальной части ЗН среди доброкачественных-0

Рис. 1. Частота опухолей орбитальной части ЗН среди доброкачественных опухолей орбиты.





При обработке архивного материала анализировали результаты стандартного офтальмологического обследования, включающие визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, компьютерную периметрию (КП) и экзофтальмометрию. Кроме того, анализировали данные компьютерной томографии орбит (КТ) в двух проекциях (фронтальной и аксиальной), результаты рентгенографии каналов ЗН.

Больные с опухолями ЗН, находились под динамическим наблюдением. Отдаленные результаты лечения опухолей ЗН прослежены у 43 пациентов. Срок наблюдения от 3 до 12 лет (в среднем 4,4 ±1,8 года).

За период с января 2010 года по июнь 2012 года обследовано 330 пациентов с доброкачественными образованиями орбиты. Из них опухоль ЗН диагностирована у 29 пациентов. Всем больным проводилось стандартное офтальмологическое обследование, компьютерная периметрия, компьютерная томография орбит, рентгенографическое исследование костных каналов ЗН, ультразвуковое сканирование орбиты и высокоразрешающее ультразвуковое исследование (УЗИ) орбиты с использованием дуплексного сканирования в режиме цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии собственных сосудов опухоли и сосудов орбиты.

Патогистологическое исследование проведено в отделении Патологической анатомии и гистологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель профессор, д.м.н. И.П. Хорошилова-Маслова). Материалом для патогистологического исследования послужили удаленные опухоли ЗН или биоптаты, полученные в процессе проведения эксплораторной орбитотомии с биопсией. Число морфологически верифицированных опухолей ЗН составило 88 (89,8%) больных.

По результатам исследования патогистологической структуры опухоли ЗН пациенты разделены на две группы. В 1 группу включены 63 пациента с менингиомой ЗН, из которых 51 человек в возрасте от 19 до 67 лет (в среднем 46,2 ±11,3 года) и 12 детей в возрасте от 2 до 16 лет (в среднем 10,3 ±4,7 года) (Рис. 2). Во 2 группу вошли 25 пациентов с глиомой ЗН, из которых 17 детей в возрасте от 6 месяцев до 16 лет (в среднем 6,4 ±5,1 года) и 8 взрослых от 20 лет до 51 года (в среднем 33,4 ±10,7 года) (Рис. 3).

С 2009 по июнь 2012 года 11 из 29 пациентов с опухолью ЗН после проведения орбитотомии с декомпрессией ЗН с биопсией отказались от проведения лучевой терапии. Им предложено проведение неоадъювантной химиотерапии (НХТ). У всех пациентов подписано информированное согласие на проведение НХТ препаратами Карбоплатин и Винкристин (получено разрешение этического комитета). В 1 группу вошли 6 пациентов с менингиомой ЗН в возрасте от 29 до 50 лет. Во 2 группу – 5 пациентов с глиомой ЗН, из которых 4 ребенка от 2 лет 1 месяца до 5 лет 9 месяцев, и 1 взрослый – 21 год.

 Распределение пациентов с менингиомой ЗН по возрасту. -1

Рис. 2. Распределение пациентов с менингиомой ЗН по возрасту.

 Распределение пациентов с глиомой ЗН по возрасту. Статистическая-2

Рис. 3. Распределение пациентов с глиомой ЗН по возрасту.

Статистическая обработка данных проведена методом вариационной статистики при помощи программ Exсel и Statistika 6.0. Производили расчет минимального, максимального и среднего арифметического значения в выборке, а также стандартного отклонения. Сравнение средних величин осуществляли с помощью t-критерия Стьюдента. Статистически значимыми считали результаты при p 0,05.

Результаты собственных исследований

Доля менингиом ЗН составляла 72%, а глиом ЗН – 28% от общего числа опухолей ЗН пролеченных в МНИИ ГБ им. Гельмгольца с января 2000 года по июнь 2012 года.

Анализ возрастного состава в группах показал следующее гендерные различия: соотношение женщин и мужчин: в 1 группе– 2,9:1, во 2 группе– 1:1,7.

Оценка комплексного обследования в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей ЗН.

Проведен анализ клинической картины 88 пациентов с опухолью орбитальной части ЗН. Из них 63 пациента с менингиомой ЗН (1 группа) и 25 пациентов – с глиомой ЗН (2 группа).

При анализе полученных данных выявлены следующие значимые дифференциально-диагностические признаки менингиомы и глиомы ЗН (таблица 1). Подтверждено, что менингиома ЗН чаще встречается у взрослых (81% пациентов, средний возраст 46,2 ±11,3 года), а глиома преимущественно диагностируется у детей (у 68% пациентов, средний возраст 6,4 ±5,1 года).
На момент первого обращения к офтальмологу в 1 группе преобладали жалобы на экзофтальм (51% пациентов), в то время как жалобы на снижение зрения занимали по частоте второе место (35% пациентов). Во 2 группе родители детей чаще обращают внимание на экзофтальм (71%), так как судить в полной мере о снижении зрения не представлялось возможным (жалобы на снижение зрения отмечены у 24% детей). При этом у взрослых пациентов на первое место выходят жалобы на прогрессирующее снижение зрения (75%), а асимметрию в выстоянии глаз отмечают только 38% больных.

Значительное снижение остроты зрения до 0,1 или его отсутствие отмечали преимущественно во 2 группе – 19 больных (76%), в то время как в
1 группе– 27 больных (43%).

Степень ограничения подвижности глаза в группах статистически значимо не отличалась, а нарушения подвижности глаза зависели от размеров и положения опухоли в орбите.

При офтальмоскопии изменения диска зрительного нерва (ДЗН), такие как стушеванность его границ, атрофия, отек, застойные явления в сосудах ДЗН, проминенция, во 2 группе определялись у всех пациентов. В 1 группе у 12% больных изменений ДЗН не выявлено. Прорастание опухоли в ДЗН отмечено только у одного пациента с глиомой ЗН.

Таблица №1.

Дифференциально-диагностические клинические признаки опухолей ЗН



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.