WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Токин Александр Никитович

Миниинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

14.00.27 – Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва -2008

Работа выполнена в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Кубышкин Валерий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Вишневский Владимир Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Балалыкин Алексей Степанович

доктор медицинских наук,

профессор Глабай Владимир Петрович

Ведущая организация:

МНИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится « » 2008 г. В 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.124.01 при Институте хирургии

им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи по адресу:115998, г. Москва, ул. Б. Серпуховская, дом 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А.В. Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Автореферат диссертации разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Шаробаро В.И.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Распространенность желчнокаменной болезни и значительные затраты общества на ее лечение являются одной из проблем современной медицины. До 10 - 15% взрослого населения страдают данным заболеванием. Ежегодно в России регистрируется 800000 новых случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ) (Борисов А.Е. и соавт., 2004). Особую трудность в лечении представляют осложнения желчнокаменной болезни, такие как острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, холангиты, стриктуры большого сосочка 12- перстной кишки и терминального отдела холедоха, встречающиеся у 32% - 45% больных.

До 1992 года в России единственным радикальным методом лечения желчнокаменной болезни была открытая холецистэктомия. Количество осложнений после открытых операций на желчевыводящих путях колебалось от 3,7% до -37,3% (Родионова В.В. и соавт., 1991г.). Значительная часть осложнений была обусловлена объемом операционной травмы (нагноение, эвентрация, кровотечение, послеоперационные грыжи и т. д.). Продолжительность лечения, высокие цифры послеоперационных осложнений и летальности заставили искать новый метод оперативного лечения, сочетающий в себе радикальность и безопасность для пациента Такой метод появился. В 1986 году Nezth C. и в 1987 году Mouret выполнили лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), которая пришла на смену открытой холецистэктомии и быстро завоевала симпатии хирургов во всем мире.

Быстрое распространение лапароскопической холецистэктомии объясняется сочетанием радикальности операции с малой травматичностью, большей безопасностью для пациента и короткими сроками реабилитации (Gadacz Т.Н. с соавт., 1991, Olsen D. O. с соавт., 1991, Cotton Р.В. с соавт., 1991, Wolf B.M. с соавт., 1991, Мюге Е., 1991, Галлингер Ю.И. с соавт., 1991, Bohndorf K. с соавт., 1992, Keiier K. с соавт., 1992,, Dubois F.с соавт., 1992, Брукс Давид С., 1993, Lee V.S. с соавт., 1993, Федоров И.В. с соавт., 1998, Хомутов К.Г., 1999). Лапароскопическая холецистэктомия обладает отчетливыми техническими преимуществами по сравнению с традиционной холецистэктомией: улучшается визуализация зоны оперативного вмешательства, особенно при глубоком расположении желчного пузыря у больных c ожирением и гиперстеников; возможно выявление сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и выполнение симультанных операций без дополнительного разреза передней брюшной стенки (Keiier A. с соавт., 1992, Галлингер Ю.И. с соавт., 1992, Bartsch D. с соавт., 1993, Баранов Г.А., 1996, Луцевич О.Э. с соавт., 1996, Борисов А.Е. с соавт., 1998). Учитывая, что желчнокаменная болезнь чаще встречается у женщин, причем нередко в возрасте до 30 - 40 лет, немаловажное значение имеет и косметический эффект вмешательства

Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время стала методом выбора в лечении подавляющего большинства больных хроническим калькулезным холециститом. В некоторых клиниках процент выполнения холецистэктомий лапароскопическим методом достигает 95-98% и является образцом лечения хронического холецистита (Федоров И.В. с соавт., 1998, Борисов А.Е. с соавт., 2004) Однако, до последнего времени данные отчетов специалистов из регионов свидетельствуют о том, что лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите и патологии желчных протоков не стала альтернативой открытой холецистэктомии.

Анализ первого десятилетия использования лапароскопической холецистэктиомии, проведенный в рамках Европейской, Американской и Всемирной Ассоциации эндохирургов показал, что наряду с достоинствами метода при его повсеместном использовании проявились и существенные недостатки. В частности, вдвое увеличилось число травм желчных протоков (Федоров В.Д. с соавт., 2003). Причем травмы протоков стали более тяжелые, чем при открытой операции. Появился новый вид тяжелых осложнений – ожог желчных протоков. Это свидетельствует о том, что технология выполнения лапароскопической холецистэктомии требует своего дальнейшего совершенствования.



Показания к ЛХЭ не отличаются от показаний к открытой холецистэктомии (Voyles C. R. с соавт., 1997, Борисов А.Е. с соавт., 1998, Федоров И.В. с соавт., 1998, Галлингер Ю.И. с соавт., 1992, 2004, Гостищев В.К. с соавт., 2004)

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии существенно менялись по мере внедрения метода. Большинство противопоказаний, сформулированных на начальных стадиях, перестали быть таковыми. Следует отметить, что если в отношении хронического холецистита уже сформировалось четкое мнение по большинству вопросов, то при осложнениях желчнокаменной болезни, таких как острый холецистит, холелитиаз, нет еще полной ясности.

При выполнении лапароскопической холецистэктомии необходимым условием является наложение карбоксиперитонеума. У части больных это приводит к значительным физиологичеcким сдвигам. Как и в каких случаях это происходит и может ли это стать причиной отказа от лапароскопической операции? Не ясно, достаточно ли того объема обследования больного, который выполняется у больных, идущих на открытую холецистэктомию, при определении показаний к ЛХЭ? Возможно ли выполнение лапароскопической холецистэктомии у больных с осложнениями желчнокаменной болезни, и какой уровень технической оснащенности необходим учреждению для выполнения лапароскопической холецистэктомии в этих случаях? Все вышеизложенное предопределило необходимость нашего исследования в такой, казалось бы, старой, но нестареющей проблеме.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений путем расширения диапазона использования миниинвазивных технологий, усовершенствования методики лапароскопической холецистэктомии, обоснования этапности лечения осложнений желчнокаменной болезни и профилактики осложнений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Обосновать оптимальную диагностическую тактику у больных осложненной желчнокаменной болезнью для выбора метода оперативного лечения, последовательности действий и прогнозирования риска интра- и послеоперационных осложнений.

2. Определить индивидуальные факторы и условия, позволяющие расширить возможность использования миниинвазивных технологий в лечении осложнений желчнокаменной болезни.

3. Установить прогностические признаки «трудной» лапароскопической холецистэктомии и обосновать критерии выбора метода оперативного лечения, противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, сроки выполнения операции.

4. Выявить причины осложнений при лапароскопической холецистэктомии и разработать меры профилактики интраоперационных и послеоперационных осложнений.

5. На основе анализа достоинств и недостатков существующих методик лапароскопической холецистэктомии усовершенствовать методику выполнения операции, которая бы отличалась большей безопасностью при выделении трубчатых структур и мобилизации желчного пузыря.

6. Обосновать показания к конверсии и сроки ее выполнения.

7. Определить необходимый уровень технической оснащенности лечебных учреждений, который позволяет выполнять лапароскопическую холецистэктомию при осложнениях желчнокаменной болезни.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На большом объёме клинических наблюдений определены обязательные и дополнительные методы обследования, позволяющие получить достоверную информацию о состоянии больного, об изменениях билиарной системы, окружающих органов и выбрать оптимальную тактику лечения.

Установлены общие и местные факторы, влияющие на выбор метода оперативного лечения, и на основе полученной информации разработан протокол лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений.

Предложена впервые оригинальная методика выполнения лапароскопической холецистэктомии с использованием ультразвуковой диссекции для выделения трубчатых структур и аргоновой коагуляции для мобилизации желчного пузыря и гемостаза, доказана ее эффективность в профилактике осложнений и расширении показаний к лапароскопической холецистэктомии.

Определены последовательность действий при наличии заболеваний желчных протоков в зависимости от характера заболевания, диаметра желчных протоков, степени нарушения оттока желчи, состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки, воспалительных изменений в области гепатодуоденальной связки и сроки выполнения лапароскопической холецистэктомии.

Оптимизированы показания к конверсии и сроки ее выполнения.

На большом числе наблюдений выявлены основные причины развития интраоперационных и послеоперационных осложнений и разработаны меры их профилактики.

Определен необходимый уровень технической оснащенности лечебных учреждений, в которых можно рекомендовать лапароскопическую холецистэктомию при осложнениях желчнокаменной болезни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Предложенный диагностический комплекс приоритетных и уточняющих методов обследования больных желчнокаменной болезнью позволяет правильно выбрать метод хирургического лечения и сроки выполнения операции.

Знание критериев, определяющих понятие «трудная» лапароскопическая холецистэктомия, позволяет хирургу в дооперационном периоде оценить свои возможности, техническую оснащенность, необходимую для выполнения лапароскопической холецистэктомии в данном конкретном случае, предусмотреть особые условия выполнения операции или вовсе отказаться от нее.





Изменение точек введения троакаров позволяет не только рационально расположить инструменты в брюшной полости, но и исключить чрезмерную цефалическую тракцию шейки желчного пузыря, как одну из причин механической травмы протоков. Использование в трудных случаях ультразвуковой диссекции при выделении трубчатых структур и аргоновой коагуляции для мобилизации желчного пузыря и гемостаза позволяет избежать механическую и термическую травму внепеченочных желчных протоков.

Разработанный алгоритм действий при заболеваниях желчных протоков в зависимости от характера заболевания, диаметра внепеченочных желчных протоков, наличия билиарной гипертензии облегчает стандартизацию подходов к лечению.

Знание причин развития осложнений и способов их профилактики позволяет улучшить результаты лечения и обеспечить те преимущества, которыми обладают миниинвазивные технологии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ

Для выбора метода лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений обследование больных должно быть комплексным, позволяющим оценить функциональное состояние органов дыхания, кровообращения, систему гемостаза, характер патологии билиарной системы и окружающих органов.

При выборе способа оперативного лечения желчнокаменной болезни следует отдавать предпочтение миниинвазивным методам, но при этом учитывать степень подготовки специалистов, техническую оснащенность, возможность своевременной диагностики и ликвидации осложнений.

Знание трудности этапов выполнения лапароскопической холецистэктомии в сочетании с технической безопасностью методики выполнения операции, оценка возможностей специалиста и учреждения являются основными критериями профилактики серьезных осложнений. На первом месте при выборе метода операции должна стоять безопасность пациента.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на первом Евроазиатском конгрессе по эндоскопической хирургии (г. Стамбул, 1996 г.), втором Евроазиатском конгрессе по эндоскопической хирургии (Сингапур, 1998 г.), на 11-ом конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов ( г. Глазго, 2003 г.), на 12-ом Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Барселона, 2004 г.), на 14 Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Берлин, 2006 г.), на 15-ом Конгрессе Европейской ассоциации эндоскопических хирургов ( г. Афины, 2007 г.), на первом Международном конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (г. Ташкент, 1996 г.), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения Н.И.Напалкова (г. Ростов-на-Дону, 1998 г.), на третьем Международном конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (г. Москва, 1999 г.), на Российско-Норвежском симпозиуме - "Лапароскопия в современной клинике" (г. Москва, 2003 г.), на 8-ом Международном конгрессе ассоциации эндоскопических хирургов (г. Москва, 2004 г.), на Международном конгрессе хирургов - "Новые технологии в хирургии" (г. Ростов-на-Дону, 2005 г.), на 10-м Международном конгрессе ассоциации эндоскопических хирургов (г. Москва, 2006 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

Материалы исследований, вошедшие в диссертацию, опубликованы в 41 научной работе, 19 из них в центральных рецензируемых изданиях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений Дорожной клинической больницы им. Н.А. Семашко на станции Люблино ОАО «РЖД», абдоминальном отделении ФГУ «Институт хирургии им А.В. Вишневского» Федерального ангентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 3-мя диаграммами, 30-ю таблицами, 36-ю рисунками. Список литературы состоит из 182 отечественных и 138 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Основой клинических исследований являются результаты лечения пациентов, оперированных в хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница им. Н.А.Семашко на ст. Люблино ОАО «РЖД» в период с ноября 1993 по июль 2007 г.

Всего за этот период лечилось 3155 пациентов по поводу заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей. Мужчин было 706, женщин 2449 (диаграмма 1).

Основное число больных были старше 40 лет (диаграмма 2). В связи с этим многие из пациентов имели серьезные сопутствующие заболевания, влияющие на выбор метода оперативного лечения. Наиболее значимыми сопутствующими заболеваниями в изолированном виде или в комбинации были: ишемическая болезнь сердца у 33,6%; ранее перенесенные операции на органах брюшной полости у 21,5%; хронические заболевания легких и бронхов у 20,3%; ожирение у 19,3%; сахарный диабет у 16,8%; цирроз печени и хронический гепатит у 3,9%; сопутствующие заболевания хирургического профиля (грыжи передней брюшной стенки, хронический аппендицит, кисты яичников и др.) у 6,1% больных.

Диагр. 1. Распределение пациентов по полу

Диагр. 2. Распределение пациентов по возрасту

Среди поступивших больных, хронический не осложненный холецистит был у 2257 (71,5%) больных, хронический холецистит, осложненный холангиолитиазом у 93 (3,86%) больных, в том числе с механической желтухой у 29, и с патологией большого сосочка двенадцатиперстной кишки или терминального отдела холедоха у 37. В целом с хроническим холециститом поступило 2387 (75,7%) больных. Острый холецистит диагностирован у 758 (24,0%). У 59 (7,8%) из них был холелитиаз, в том числе с механической желтухой у 21 и проявлениями холангита у 7. Десять (0,31%) больных поступили с резидуальным холелитиазом (табл. 1).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.