WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Постхолецистэктомический синдром: клинические варианты, прогнозирование и профилактика

-- [ Страница 1 ] --

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

На правах рукописи

БЫСТРОВСКАЯ ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: КЛИНИЧЕСКИЕ

ВАРИАНТЫ, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

14.01.28 – гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы (директор – доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ильченко Анатолий Афанасьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Максимов Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Яковенко Эмилия Прохоровна

Заслуженный деятель науки РФ, член-корренспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Комаров Борис Дмитриевич

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 25 июня 2010 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии (111123, Москва, шоссе Энтузиастов, д.86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Автореферат разослан «_____» мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Комиссаренко И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) считается одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которое выявляется у 10-30 % населения преимущественно трудоспособного возраста, имеет четкую тенденцию к росту и расширению возрастного диапазона в сторону «омоложения». В последние два десятилетия повсеместное распространение и статус «золотого стандарта» хирургического лечения ЖКБ получила лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Ежегодно в России проводится около 130-150 тыс. холецистэктомий (С.И. Рябов, 2004; Я.С. Циммерман, 2008). Бесспорными преимуществами ЛХЭ являются минимальная травматичность, сокращение в 2-3 раза койко-дня, уменьшение реабилитационного периода. Однако, важным критерием эффективности новых медицинских технологий является качество жизни больных в отдаленные после оперативного лечения сроки. По данным литературы, частота отличных отдаленных результатов после холецистэктомии составляет 4%, хороших – 60-90%, удовлетворительных 12-26%, неудовлетворительных 2-11% (Бурков С.Г., 2004, Григорьев П.Я., 2002, Жегалов П.С.2006, Федоров А.В. 2008). К сожалению, спустя 25 лет после внедрения в хирургическую практику ЛХЭ, следует признать, что хирургическое лечение ЖКБ, независимо от оперативного доступа, не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, развивающихся при ЖКБ. Своевременно и технически грамотно выполненная холецистэктомия исключает необходимость повторного оперативного вмешательства, но не исключает проведения постоянной или курсовой медикаментозной коррекции.

Несмотря на длительную историю изучения проблемы постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) многие вопросы, касающиеся важных клинических аспектов, включающих распространенность, качество диагностики, меры профилактики остаются далеки от своего решения. Одним из ключевых вопросов проблемы является отсутствие специфичности клинических проявлений органической патологии билиарного тракта, что приводит к ее поздней диагностике и осложняет прогноз. Дифференцированный подход к лечению осложняет отсутствие клинической классификации и объективных критериев диагностики функциональной и органической паталогии билиарного тракта, не разработаны вопросы, касающиеся прогнозирования и профилактики различных нарушений, имеющих место после холецистэктомии.

Таким образом, отсутствие единого представления о структуре диагноза, клинической классификации ПХЭС, противоречивость данных по его распространенности, алгоритма обследования, системы реабилитации и диспансерного наблюдения, предопределили актуальность и обосновали цель и задачи исследования.

Цель исследования: Совершенствование диагностики и мер профилактики постхолецистэктомического синдрома

Задачи исследования:

  1. Определить частоту постхолецистэктомического синдрома после плановой лапароскопической холецистэктомии и причины его формирования.
  2. Установить особенности клинических проявлений постхолецистэктомических расстройств и на основании их анализа выделить варианты течения постхолецистэктомического синдрома.
  3. Определить особенности клинического течения постхолецистэктомического синдрома при функциональных и структурных нарушениях билиарного тракта.
  4. Оценить информативность ультразвуковых методов исследования в диагностике функциональной и органической патологии билиарного тракта у больных с постхолецистэктомическим синдромом.
  5. На основании анализа данных клинического и лабораторно- инструментальных исследований разработать алгоритм диагностики различных вариантов постхолецистэктомического синдрома.
  6. Установить особенности гуморальной регуляции у больных с постхолецистэктомическим синдромом.
  7. По данным исследования липидного состава и спектра желчных кислот операционной желчи определить критерии, позволяющие прогнозировать клинический вариант постхолецистэктомического синдрома и на основании полученных результатов разработать меры профилактики.
  8. Обосновать необходимость диспансерного наблюдения за больными после оперативного лечения желчнокаменной болезни.

Н



Научная новизна

Впервые проанализированы благоприятные исходы хирургического лечения ЖКБ и факторы, их определяющие. На основании сопоставления результатов клинического и ультразвукового исследования перед операцией и в отдаленные после холецистэктомии сроки показана взаимосвязь между особенностями течения желчнокаменной болезни и характером постхолецистэктомических расстройств.

Впервые на основании исследования большого клинического материала проведен анализ многообразия клинической симптоматики и определены основные варианты течения заболевания, что открывает определенные перспективы для более качественной диагностики постхолецистэктомического синдрома.

Впервые на основании исследования липидного состава операционной желчи при различных видах холецистолитиаза доказана необходимость коррекции билиарной недостаточности у больных, оперированных по поводу холестеринассоциированной патологии желчного пузыря.

Впервые изучен спектр желчных кислот операционной желчи при различных видах холецистолитиаза, на основании чего выделена группа с повышенным содержанием литохолиевой кислоты и, соответственно, повышенным риском агрегации желчи и рецедива камнеобразования после холецистэктомии.

Впервые установлены особенности гуморальной регуляции билиарного тракта в условиях отсутствия желчного пузыря, выявлена взаимосвязь концентрации холецистокинина и условий желчеоотока, сформировавшимися в результате адаптации организма при различных исходах хирургического лечения ЖКБ. Доказана возможность использования уровня холецистокинина сыворотки крови в качестве диагностического теста для выявления функциональных и структурных нарушений билиарного тракта.

Практическая значимость

Предложенная автором классификация клинических вариантов заболевания дает возможность практическому врачу ориентироваться в многообразии клинических симптомов постхолецистэктомического синдрома.

Высокая частота клинических вариантов, нетипичных для органической патологии внепеченочных желчных протоков, нацеливает врача на более глубокий анализ клинических симптомов с целью исключения или подтверждения структурных нарушений билиарного тракта.

На основании сопоставления концентрации холецистокинина и клинико-диагностических данных обследования больных доказана возможность использования изменения уровня в сыворотке крови холецистокинина в качестве одного из критериев дифференциальной диагностики спазма общего желчного протока от его стеноза.

На основании результатов исследования липидного состава операционной желчи доказана необходимость коррекции билиарной недостаточности и целесообразность проведения литолитической терапии с целью профилактики агрегации желчи у больных, оперированных по поводу холестеринассоциированной патологии желчного пузыря. Предложенные меры профилактики увеличивают процент благоприятных исходов хирургического лечения ЖКБ и позволяют уменьшить частоту осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Многообразие клинических проявлений и отсутствие специфичности клинической симптоматики у больных с ПХЭС создает сложности дифференциальной диагностики структурных и функциональных нарушений билиарного тракта, а так же обосновывает необходимость разработки алгоритма обследования больных, оперированных по поводу холецистолитиаза.
  2. Необходимо диспансерное наблюдение пациентов, оперированных по поводу ЖКБ, с целью своевременной терапевтической коррекции билиарной недостаточности и функциональных нарушений билиарного тракта в том числе контингенту больных, у которых отсутствуют какие-либо клинические проявления.
  3. Снижение сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) вплоть до его «отключения» является прогностически благоприятным фактором в отдаленные после холецистэктомии сроки и обусловлено постепенной адаптацией сфинктерного аппарата билиарного тракта к работе в условиях снижения СФЖП или "отключенного" желчного пузыря (ЖП).
  4. Изменение уровня холецистокинина в сыворотке крови больных, оперированных по поводу ЖКБ, происходит в результате компенсаторно-адаптационных механизмов, формирующихся в новых условиях желчеоттока при отсутствии резервуарной и координирующей в отношении сфинктера Одди функции ЖП.
  5. При наличии пигментного холецистолитиаза благоприятный исход хирургического лечения ЖКБ более вероятен, поскольку исключается симптомокомплекс, обусловленный наличием билиарной недостаточности, которая в 100% случаев сопровождает холестеринассоциированную патологию ЖП.
  6. Наличие выраженной дисхолии при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря, включая и холестериновый холецистолитиаз, отражается на особенностях клинического течения в послеоперационном периоде и формировании вариантов ПХЭС.

Апробация работы





Материалы диссертации доложены на IV, V, VI, VII, VIII съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2004, 2005, 2006, 2007, 2008гг.); выездных пленумах научного общества гастроэнтерологов России (Ижевск 2006г., Уфа 2008г., Тюмень 2008г.); на седьмой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва 2008г.); на V, VI Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро -2004», «Санкт-Петербург-Гастро-2005», на IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Лара, Турция 2006г.); на II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва 2008г.); на ХVI, ХVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2009, 2010гг.), на III Национальном Конгрессе терапевтов (Москва 2008г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Центрального научно - исследовательского института гастроэнтерологии 27.11.2009г.

Публикации результатов исследования

По материалам диссертационной работы опубликовано 32 научные работы, из них 12 – статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 – в зарубежном журнале, 3 методических рекомендаций. Приоритетность полученных результатов подтверждена 2 патентами (№ 2293989 от 12 июля 2004г., № 2337617 от 27 марта 2007г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 214 страницах, иллюстрирована 23 таблицами и 36 рисунками. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 154 отечественных и 104 зарубежных литературных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа основана на результатах обследования 1856 больных с холецистолитиазом с различным сроком давности операции по поводу ЖКБ.

Для разработки клинической классификации ПХЭС и определения алгоритма обследования пациентов, перенесших ХЭ, проанализированы результаты клинических и лабараторно-инструментальных исследований 1550 больных, прошедших курс стационарного лечения в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии в период с 2004 по 2008 г., с установленным диагнозом «постхолецистэктомический синдром», отобранных методом «случайной выборки». За основу взято определение ПХЭС, утвержденное V съездом научного общества гастроэнтерологов России 2005г.

Для изучения отдаленных результатов и факторов, влияющих на исход хирургического лечения ЖКБ, обследованы 306 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ЦНИИГ в 2003г. и наблюдаемых в течение последующих 5-ти лет после операции. Критерием включения в указанную группу было выполнение холецистэктомии в плановом порядке, лапароскопическим доступом, без дополнительного вмешательства на желчных протоках.

Биохимическое исследование крови (БИК), включающее определение уровня билирубина (БН), аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ), аланиновой аминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), амилазы, липазы, холестерина, белка, глюкозы проводилось на биохимическом анализаторе «Olympus» с использованием реактивов фирм «Olympus» и «Randex». При необходимости (повторяющиеся болевые приступы, значительные изменения биохимических показателей) исследование проводили многократно для оценки динамики исследуемых показателей.

С целью выявления взаимосвязи между холецистэктомией и концентрацией гастроинтестинальных гормонов сыворотки крови проанализированы уровени холецистокинина (ХЦК) и секретина у 50 пациентов, перенесших в различные сроки холецистэктомию (от 1 до 10 лет назад). Группу сравнения составили 30 больных ЖКБ, а контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев. Концентрация ХЦК и секретина в группах исследования сопоставлена с концентрацией указанных гормонов в. Для определения уровня холецистокинина, секретина в сыворотке крови использовался метод иммуноферментного анализа «Penisula Laboratories» (США).

С целью прогнозирования исходов хирургического лечения ЖКБ в зависимости от состава конкрементов исследовался липидный состав (ХС, ФЛ, ЖК, CSI) и спектр желчных кислот (УДХК, ХК, ХДК, ДХК,ЛХК) операционной желчи. В связи с этим сформированы группы больных с пигментным (n=10) и холестериновым (n=15) холелитиазом, сочетанием холестеринового холецистолитиаза и сетчатой формой холестероза (СФХ) желчного пузыря (n=15), полипозно-сетчатой формой холестероза (ПСФХ) желчного пузыря (n=6). В качестве контроля использована операционная желчь больных с аденоматозными и фиброзно-аденоматозными полипами (АП, ФАП) желчного пузыря (n=6). Желчный пузырь вскрывали продольным разрезом и после удаления содержимого промывали проточной водой. Проводился осмотр слизистой и макроскопическая оценка желчных камней. При осмотре слизистой оболочки ЖП отмечали наличие морфологических проявлений холестероза. Для полипозных образований дополнительно отмечали их количество и размеры. При осмотре желчных камней оценивались количество, размеры, форма, цвет, твердость, что позволяло предположительно сделать заключение о химическом составе камней.

Концентрации основных компонентов желчи определяли после экстракции спиртом спектрофотометрическим ферментным методом. Для биохимического исследования операционной желчи использован метод высокоэффективной жидкостной хроматографии.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.