WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости

-- [ Страница 2 ] --

Операции на желчных путях

(из них холецистэктомии)

173 (105)

162 (134)

Операции на абдоминальном отделе пищевода

5

3

Операции на желудке

75

35

Операции на двенадцатиперстной кишке

32

31

Операции на тонкой кишке

74

33

Операции на толстой кишке и червеобразном отростке

(из них аппендэктомии)

136 (58)

121 (71)

Операции на поджелудочной железе

32

48

Операции на селезенке

7

9

Всего

577

459

Таблица 2

Распределение больных с осложненным течением послеоперационного периода по характеру выявленных осложнений

Внутрибрюшные осложнения Число больных
абсолютное %
Послеоперационный перитонит Послеоперационные ограниченные жидкостные скопления и инфильтраты Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения Послеоперационный панкреатит Осложнения со стороны послеоперационной раны и передней брюшной стенки Инородные тела брюшной полости Механическая желтуха 47 251 39 18 17 73 9 5 10,2 54,7 8,5 3,9 3,7 15,9 2,0 1,1
Всего 459 100

При выявлении эхографических признаков послеоперационного осложнения определялась дальнейшая тактика ведения больного. При наличии показаний выполнялись малоинвазивные или открытые хирургические вмешательства, либо осуществлялся динамический ультразвуковой мониторинг в зависимости от характера патологического процесса, клинической картины заболевания. Для стандартизации условий все исследования проводились в одно и то же время суток (с 10 до 14 часов) по общепринятым методикам.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводили на ультразвуковых диагностических сканерах: «Aloka 4000», «Aloka 3500», «Aloka 900», «Aloka 500» фирмы «Aloka» (Япония) с конвексным датчиком 3,5 МГц и линейным датчиком 5 МГц; «Voluson 530 D» фирмы «Kretztechnik» (Австрия), с датчиками 3,5-7,5 МГц конвексного и линейного типов; «SonoRex 4800 HD» фирмы «Medison» (Корея) с конвексным датчиком 3,5 МГц. Для исследования всех пациентов использовались стандартные настройки, применяемые для сканирования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые частично корректировались в процессе исследования.

Ультразвуковому сканированию подвергались:

  • перитонеальное пространство – для выявления свободного газа, ограниченных жидкостных скоплений, инфильтратов, свободной жидкости и местоположения дренажных конструкций;
  • желудок, двенадцатиперстная, тонкая и толстая кишка – для оценки моторно-эвакуаторных расстройств, состоятельности анастомозов;
  • печень, желчный пузырь, желчевыводящие протоки – для выявления диффузных и очаговых изменений, билиарной гипертензии, признаков воспалительного поражения;
  • поджелудочная железа – оценивали форму органа, размеры, контуры, эхоструктуру и эхогенность паренхимы и их равномерность на протяжении всех отделов, качество визуализации панкреатического протока и его диаметр, наличие или отсутствие очаговых изменений в поджелудочной железе, состояние сальниковой сумки;
  • селезенка – для выявления диффузных и очаговых изменений;
  • забрюшинное пространство (парапанкреатическая, параколическая и паранефральная клетчатки) – для выявления возможных ограниченных жидкостных скоплений, газа;
  • плевральные синусы – определяли наличие или отсутствие признаков свободной жидкости и ограниченных жидкостных скоплений;
  • область послеоперационного рубца – для выявления дефектов в тканях передней брюшной стенки, инфильтративных изменений и ограниченных жидкостных скоплений.

Осмотр перитонеального пространства начинали с отделов наиболее удаленных от основной зоны вмешательства, постепенно осматривая все отделы перитонеального пространства, приближались непосредственно к области оперативного вмешательства.



Дальнейшее исследование полых органов, печени, желчных путей, поджелудочной железы, селезенки, забрюшинного пространства и плевральных синусов осуществляли по стандартным известным методикам. Ультразвуковое исследование заканчивали осмотром передней брюшной стенки в зоне операционной раны с целью оценки раневого процесса.

Для выполнения чрескожных малоинвазивных вмешательств помимо общехирургического инструментария использовали иглы, пункционные устройства, проводники, бужи (дилататоры), различного рода дренирующие катетеры. В качестве пункционных инструментов использовали иглу Chiba 18-19 G, длиной до 15-20 см, устройства дренирования полостных образований В.Г.Ившина (УДПО-1 и УДПО-2) фирмы «МИТ». Использовали проводники диаметром 0,035 – 0,038 дюйма с прямыми и изогнутыми в виде буквы «J» кончиками фирмы «МИТ» и «СООК». Для расширения пункционного канала применяли комплекты бужей фирмы «МИТ». Для дренирования использовали катетеры типа «Pigtail» («свиной хвост») 10-12 Fr. Для осуществления крупнокалиберного дренирования использовали устройства замены катетеров и сменные катетеры В.Г.Ившина фирмы «МИТ», наборы дилататоров Амплатца с кожухами диаметрами от 14 до 34 Fr фирмы «COOK», а также троакары 10 мм для дренирования троакарным способом. В качестве дренажей крупного диаметра использовали силиконовые двухпросветные трубки с наружным диаметром 6,8,10,12 мм. Чрескожные малоинвазивные вмешательства под рентгентелевизионным контролем выполняли в условиях рентгеноперационной на рентгенхирургической установке «Philips BV Pulsera».

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием рекомендуемых статистических методик [Гланц С., 1998; Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 1998; Денисов И.Н., 2008]. Все полученные данные анализировали с помощью программ Microsoft «Excel», Statistica (версия 6.0) и компьютерной программы «Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине» [Бенсман В.М., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты ультразвуковых исследований у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода. Анализ результатов ультразвуковых исследований у 577 пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода (контрольной группы) позволил выявить особенности эхографической картины перитонеального пространства и полых органов в норме после абдоминальных вмешательств.

В 89,3% случаев (у 515 больных) при осмотре перитонеального пространства нами не отмечено наличия свободной жидкости и газа. В то же время в 62 наблюдениях (10,7%) было определено наличие свободной жидкости и (или) газа в брюшной полости. Так, свободная жидкость в виде анэхогенных линейных структур между париетальной и висцеральной листками брюшины в зоне оперативного вмешательства и ограниченная одной или двумя анатомическими областями, толщиной слоя не более 5 мм, однородной эхоструктуры визуализировалась у 27 больных (4,7%) до 3 суток.

У 18 больных (3,1%), перенесших обширные вмешательства, при которых выполнялась лимфодисекциия, в послеоперационном периоде мы в течение длительного времени (более 15 суток) наблюдали свободную жидкость в двух и более анатомических областях брюшной полости, с толщиной слоя более 5мм. В этих случаях наибольшее ее количество обнаруживали в малом тазу, в правой и левой подвздошных ямках.

При УЗИ перитонеального пространства у 17 больных (в 2,9% случаев) было отмечено наличие свободного газа в течение 4-5 суток, что было расценено нами как вариант нормы. Происхождение газа в брюшной полости объяснялось сообщением перитонеального пространства с окружающей средой посредством операционных доступов, дренажных систем, тампонов и созданием карбоксиперитонеума во время лапароскопических вмешательств. Спустя 5 суток мы наблюдали полное его исчезновение. У всех больных при исследовании лежа на спине, свободный газ определялся в верхнем этаже брюшной полости под передней брюшной стенкой в виде гиперэхогенной линейной структуры с акустической тенью и характерным эффектом реверберации – множественного отражения. В связи с тем, что позади газа возникающая реверберация приводит к рассеиванию эхосигнала, акустическая тень не имеет полной чистоты и визуализируется как «серая» тень [Громов А.И., Кубова С.Ю., 2007]. Чтобы отдифференцировать внутри- и внекишечный газ, использовали следующий прием: компрессию датчиком на переднюю брюшную стенку. При этом элементы передней брюшной стенки соприкасались с нижележащими анатомическими структурами брюшной полости, оттесняя свободный газ в другие ее отделы, что способствовало образованию акустического окна и визуализации нижележащих структур. Характерными дифференциальными признаками пневмоперитонеума являлось обнаружение свободного газа под передней брюшной стенкой на различных эхографических срезах (продольном, поперечном), отсутствие его перемещений, обусловленных перистальтикой кишки, локализация в верхнем и реже в среднем этаже брюшной полости в положении больного лежа на спине.





Визуализация в перитонеальном пространстве свободного газа спустя 5 суток после оперативного вмешательства являлась признаком развития осложнения - перфорации полого органа или несостоятельности анастомоза.

Эхографическая картина желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде была обусловлена особенностями, связанными с изменением топографо-анатомических взаимоотношений органов после оперативного вмешательства и моторно-эвакуаторными расстройствами.

В норме в просвете желудка визуализировалось небольшое количество жидкости неоднородной эхоструктуры. Увеличение количества жидкого содержимого в желудке в раннем послеоперационном периоде свидетельствовало о временном обратимом угнетении его моторики. Эхографическая картина послеоперационного гастростаза характеризовалась следующими ультразвуковыми признаками: изменением формы желудка; увеличением его размеров пропорционально степени выраженности моторно-эвакуаторных расстройств; неоднородный характер внутреннего содержимого и появление при осмотре в динамике более крупных структур повышенной эхогенности; отсутствие или редкие перистальтические волны стенки желудка; отсутствие изменений стенки желудка. Дуоденостаз – часто встречающийся вид функциональных двигательных нарушений в раннем послеоперационном периоде в сочетании с гастростазом характеризовался расширением просвета двенадцатиперстной кишки более 2 см в диаметре, замедлением эвакуации содержимого и его депонировании в ее просвете. При этом отсутствовали какие-либо изменения стенки кишки. Нарушение пассажа по желудку и (или) двенадцатиперстной кишке выявлено у 54 пациентов (9,3%).

Явления гастростаза отмечали в течение 24-48 часов после плановых оперативных вмешательств. У больных, оперированных в экстренном порядке по поводу острой хирургической патологии, вышеописанные эхографические признаки выявляли в сроки до 4 суток. Наиболее длительный гастростаз – до 2 недель - определяли после оперативных вмешательств на панкреатодуоденальной зоне (различные варианты резекций поджелудочной железы, резекция желудка, дуоденопластика и др.).

При динамическом исследовании тонкого и толстого кишечника в раннем послеоперационном периоде отмечали эхографическую картину временного обратимого угнетения моторики – послеоперационного пареза. Так, в течение первых 10-12 часов после планового оперативного вмешательства отмечали умеренное расширение просвета тонкой кишки, содержащей небольшое количество жидкого неоднородного содержимого и газа. При этом на доступных визуализации отделах тонкой кишки отсутствовали какие либо изменения ее стенки и перистальтика. У 138 больных (в 24% случаев) нами отмечено депонирование жидкого содержимого в просвете тонкой кишки в первые 2 суток после вмешательства. Толщина стенки тонкой и толстой кишки в норме, по нашим данным, составила 2-4 мм. Неосложненный послеоперационный парез купировался в тонкой кишке самостоятельно через 24 часа, в толстой кишке через 48-72 часа. У больных, оперированных в экстренном порядке, вышеописанные сдвиги отмечены также в сроки до 4 суток.

Ультразвуковое исследование области послеоперационного рубца выполнено 54 больным с целью изучения эхографических признаков неосложненного течения раневого процесса в передней брюшной стенке в раннем послеоперационном периоде. Местная реакция тканей передней брюшной стенки на операционную травму характеризовалась типичной эхографической картиной. Так, отмечалось снижение эхогенности в зоне линии швов во всех слоях передней брюшной стенки. Ширина гипоэхогенной зоны при поперечном сканировании области послеоперационного рубца составила, по нашим данным, не более 15 мм у 46 пациентов (85,2%). Отмечалась неоднородность эхоструктуры вышеуказанной гипоэхогенной зоны, неровность и нечеткость ее контуров. Указанные изменения визуализировались в сроки до 7суток. Подкожная эмфизема после лапароскопических вмешательств у 3 пациентов (5,6%) явилась объективной причиной, затрудняющей проведение эхографии органов брюшной полости в послеоперационном периоде. Дифференциальный признак газа данной локализации – это отсутствие каких-либо изменений в эхографической картине при полипозиционном сканировании и компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку.

Возможности ультразвукового метода в оценке неосложненного течения послеоперационного периода после оперативных вмешательств на печени и желчных путях изучены на основании анализа результатов динамического ультразвукового исследования, проведенного у 216 пациентов. В 173 (80,1%) случаях УЗИ было проведено больным после оперативных вмешательств на желчных путях, в 43 (19,9%) - после различных вмешательств на печени.

Паренхима печени в зонах резекции и ложа после удаления кисты была представлена инфильтративно-воспалительными изменениями. У всех 43 пациентов (100%) эхографическая картина данных изменений характеризовалась следующими признаками: повышение эхогенности паренхимы печени, неоднородность эхоструктуры, неровность и нечеткости контуров. Здесь же определялись множество гиперэхогенных структур различной формы с акустическими тенями и эффектами ревербераций от металлических скрепок и лигатур.



Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.