WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

Ультразвуковая диагностика и малоинвазивные методы лечения осложнений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости

-- [ Страница 5 ] --

Таблица 4

Распределение больных с послеоперационными внутрибрюшными

ограниченными эксудативно-инфильтративными осложнениями

в зависимости от локализации процесса

Локализация процесса Группы больных
I II
поддиафрагмальная 5 (5,3%) 22 (14,0%)
подпеченочная 44 (46,8%) 52 (33,1%)
сальниковая сумка 5 (5,3%) 11 (7,0%)
межкишечная 8 (8,5%) 19 (12,1%)
забрюшинная 3 (3,2%) 8 (5,1%)
подвздошные ямки и боковые фланки 20 (21,3%) 21 (13,4%)
малый таз 4 (4,25%) 6 (3,8%)
печень 1 (1,1%) 8 (5,1%)
множественная 4 (4,25%) 10 (6,4%)
Всего 94 (100%) 157 (100%)

Подавляющее большинство ограниченных процессов экссудативного и инфильтративного характера были внеорганной локализации. И только у 9 больных (3,6%) из двух групп ограниченные жидкостные скопления были внутриорганной локализации (печень).

Абсцессы диагностированы у 132 больных. У 19 пациентов (14,4%) полость абсцесса была представлена несколькими камерами. Размеры абсцессов колебались в широких пределах – от 0,8 до 23 см.

Тактика чрескожного малоинвазивного лечения абсцессов в зависимости от его размеров у пациентов II группы была следующей:

- при малых абсцессах размерами до 20 мм в диаметре выполняли пункцию и санацию гнойной полости;

- при средних абсцессах размерами 20-60 мм в диаметре и неэффективности пункционного лечения после двукратно выполненных лечебных пункций абсцесса (до 20 мм в диаметре) выполняли дренирование одним дренажным катетером (10-12 Fr);

- при больших абсцессах размерами до 60-100 мм в диаметре проводили дренирование минимум двумя дренажными катетерами, причем количество устанавливаемых катетеров (10-12Fr) зависело от формы абсцесса и его расположения;

- при гигантских абсцессах размерами более 100 мм в диаметре и получении густого гнойного содержимого с секвестрами осуществляли одномоментное или этапное крупнокалиберное дренирование с использованием двухпросветных дренажей (18,24,30,34 Fr).

Послеоперационное ведение пациентов с абсцессами брюшной полости заключалось в ежедневной санации гнойной полости 3-4 кратным фракционным промыванием через дренажи физиологическим раствором до «чистых» промывных вод. Кратность санации могла быть увеличена в период активного выделения по дренажам гнойного экссудата. Первый ультразвуковой контроль осуществляли через сутки после вмешательства. Оценивали размеры гнойной полости, расположение дренажей, адекватность дренирования, проверяли работу дренажей. В дальнейшем ультразвуковое исследование проводили каждые 3 суток, при отрицательной динамике – УЗИ выполняли в экстренном порядке. Кроме данных УЗИ, анализировали динамику изменения клинических и лабораторных показателей. Раз в неделю выполняли фистулографию, по данным которой оценивали динамику уменьшения гнойной полости, расположение дренажей, отсутствие недренируемых карманов и связи с полыми органами. Структура выполненных чрескожных малоинвазивных вмешательств у пациентов с послеоперационными абсцессами приведена в таблице 5.

Сравнение структуры применяемых методик чрескожных малоинвазивных вмешательств у больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости в исследуемых группах позволило выявить в целом достоверное (p0,05) увеличение числа дренирующих вмешательств с 56,3% (22 больных) у пациентов I группы до 79,6% (74 больных) во II группе. Увеличение количества чрескожных дренирующих вмешательств во II группе явилось результатом индивидуального подхода в выборе доступа к патологическому очагу на основании анализа эхографической картины, определения безопасной траектории пункции (не обязательно прямолинейной) и использования технических приемов, позволяющих осуществить безопасное достижение зоны интереса.

Таблица 5

Основные виды чрескожных малоинвазивных вмешательств, выполненных больным с послеоперационными абсцессами брюшной полости

Виды чрескожных малоинвазивных вмешательств I группа II группа
Лечебно-диагностические пункции (однократные) 14 (36%) 15 (16,1%)
Лечебно-диагностические пункции (многократные) 3 (7,7%) 4 (4,3%)
Лечебно-диагностическая пункция + дренирование 1 (2,5%) 7 (7,5%)
Дренирование одним дренажем малого калибра (10-12 Fr) 12 (30,8%) 33 (35,5%)
Дренирование двумя и более дренажами малого калибра (10-12 Fr) 9 (23%) 29 (31,2%)
Крупнокалиберное дренирование (18,24,30,34 Fr) - 5 (5,4%)
ВСЕГО 39 (100%) 93 (100%)


Примечание: жирной линией выделены дренирующие вмешательства у пациентов II группы.

У больных с биломами II группы тактика чрескожного малоинвазивного лечения и ведения была следующей:

- биломы до 30 мм в диаметре – выполнялась пункция и аспирация содержимого;

- биломы 30-100 мм в диаметре и при неэффективности пункционного лечения после однократно выполненной лечебной пункции биломы (до 30 мм в диаметре) – выполнялось дренирование одним дренажным катетером (10-12 Fr);

- биломы более 100 мм в диаметре, сложной формы с формированием затеков в несколько областей перитонеального пространства – дренирование двумя и более дренажными катетерами (10-12Fr), при необходимости отдельно каждой из областей.

Выполняя наружное дренирование биломы, шли на формирование наружного желчного свища, что способствовало закрытию полости биломы и создании оптимальных условий для ее заживления. Основной задачей чрескожного вмешательства у пациентов с биломами являлось выявление связи с желчными протоками и достижение наиболее близкого расположения дренажного катетера к источнику желчеистечения и дренирование всех желчных затеков в перитонеальном пространстве. Коррекцию дренажа выполняли под рентгентелевизионным контролем после предварительно выполненной чресдренажной фистулографии. Большое количество отделяемой по дренажу желчи после чрес-кожного наружного дренирования биломы свидетельствовало о наличии желчной гипертензии и требовало дополнительной эндоскопической декомпрессии. При отсутствии препятствий желчеоттоку в кишку количество отделяемой желчи по дренажному катетеру в течение первых двух суток было незначительным. Дренирование дренажами крупного калибра не выполняли. У 19 больных с послеоперационными биломами было выполнено 21 чрескожное малоинвазивное вмешательство.

Серомы (12 пациентов) лечили пункционно (7 больных), лишь у 2 больных выполнены дренирующие вмешательства. Дренажи устанавливали при больших размерах сером (более 100 мм) и удаляли после прекращения отделяемого. У 3 пациентов размеры ограниченных скоплений серозного экссудата не превышали 30 мм, им проводилось динамическое наблюдение – эхографический контроль 1 раз в неделю.

У 51 пациента с послеоперационными гематомами брюшной полости тактика определялась эхографической картиной (размерами, объемом жидкой части) и клиническими проявлениями (отсутствие либо наличие признаков инфицирования гематомы). С диагностической целью чрескожные вмешательства выполняли для подтверждения геморрагического характера жидкостного скопления, наличия признаков его инфицирования. Лечебный аспект заключался в эвакуации жидкой части гематомы и достигался пункциями или установкой дренажей. В зависимости от результатов ультразвукового исследования придерживались следующей тактики у пациентов II группы:

- гематомы с объемом жидкого компонента до 15 мм толщиной - динамическое наблюдение (ультразвуковой контроль 1 раз в течение 3 суток);

- гематомы с размерами жидкого компонента до 30 мм толщиной – пункция, санация и динамическое наблюдение (ультразвуковое исследование мониторинг 1 раз в течение 3 суток);

- гематомы с размерами жидкого компонента более 30 мм толщиной – дренирование и динамическое наблюдение (ультразвуковое исследование 1 раз в течение 3 суток).

У 25 больных с послеоперационными гематомами тактика была консервативной (ультразвуковой контроль в динамике), 26 больным выполнены чрескожные вмешательства (таблица 6).

При сравнении структуры выполненных чрескожных вмешательств у больных с послеоперационными гематомами в исследуемых группах отмечается достоверная (p0,001) тенденция перехода от выжидательной консервативной тактики в I группе (19% пункционно-дренажных вмешательств) к активной инвазивной диагностике и санации жидкого компонента послеоперационных гематом брюшной полости во II группе (84%).

При выявлении воспалительного инфильтрата брюшной полости проводили консервативную антибактериальную терапию, ультразвуковое исследование 1 раз в 2 суток и лабораторный контроль. При отрицательной динамике УЗИ выполняли ежедневно. При подозрении на абсцедирование инфильтрата (визуализация анэхогенных зон в инфильтрате) проводили инвазивную диагностику – диагностическую пункцию под УЗ-контролем. Дальнейшая тактика определялась в зависимости от характера экссудата, который в обязательном порядке отправляли на бактериологическое исследование. При выполнении пункции требовались определенные усилия, связанные с прохождением плотных тканей инфильтрата. Из 34 пациентов с диагностированными при УЗИ воспалительными инфильтратами у 5 выполнены диагностические пункции (у 3 - однократно, еще у 2 диагностическая пункция выполнялась неоднократно). Гнойный характер содержимого получен во время пункции у 2 пациентов. Во всех остальных случаях содержимое не получено, была продолжена консервативная терапия. При абсцедировании инфильтрата тактика была аналогична таковой при абсцессах

Таблица 6

Основные виды чрескожных малоинвазивных вмешательств, выполненные больным с послеоперационными гематомами брюшной полости

Виды чрескожных малоинвазивных вмешательств I группа II группа
Консервативная тактика (ультразвуковой мониторинг) 21 4
Лечебно-диагностические пункции (однократные) 3 9
Лечебно-диагностические пункции (многократные) - 3
Лечебно-диагностическая пункция + дренирование 1 1
Дренирование одним дренажем малого калибра (10-12 Fr) 1 4
Дренирование двумя и более дренажами малого (10-12 Fr)/ крупного (32 Fr) калибра - 2/2
ВСЕГО 26 25




Примечание: жирной линией выделены выполненные малоинвазивные вмешательства у пациентов II группы.

Сравнение результатов лечения пациентов с ограниченными жидкостными скоплениями и инфильтратами брюшной полости обеих групп (таблица 7)

Таблица 7

Основные показатели лечения больных с послеоперационными ограниченными жидкостными скоплениями и инфильтратами брюшной полости

Показатели I группа (n=94) II группа (n=157)
Осложнения чрескожных вмешательств 11(11,7%) 5(3,2%)*
Сроки санации ограниченных жидкостных скоплений брюшной полости (сутки) 21,0±3,6 14,2±2,1**
Количество выполненных релапаротомий 16 (17,0%) 4 (2,5%)**
Летальность 12 (12,8%) 6 (3,8%)*


Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.