WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

Хирургия опухолей основания задней черепной ямки

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ГУЛЯЕВ

ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

Хирургия опухолей основания

задней черепной ямки

14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

  1. Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова»

Научный консультант: доктор медицинских наук

Яковенко Игорь Васильевич

доктор медицинских наук, профессор
Щербук Юрий Александрович
доктор медицинских наук, профессор
Усанов Евгений Иванович
доктор медицинских наук, профессор
Черекаев Василий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Ведущая организация: Российская медицинская академия последипломного

образования

Защита диссертации состоится «___» ________2011г. в ___час на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ«Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» (191014, г. Санкт-Петербург, Маяковского, д.12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан «___»___________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.А.Давыдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургия основания черепа в настоящее время – одна из самых активно развивающихся отраслей медицины. Несмотря на то, что анатомические исследования и теоретические предпосылки к обширным резекциям костей основания черепа относятся к началу прошлого века, только с развитием современных средств нейровизуализации, новейших схем анестезиологического обеспечения, использование пластических технологий и микрохирургической техники позволяют в настоящее время проводить удаление обширнейших краниобазальных опухолей. (Созон-Ярошевич А.Ю., 1954; Олюшин В.Е., 1977; Габибов Г.А., 1991; Черекаев В.А., 1997; Добровольский Г.Ф., 1998; Григорян Ю.А., 1998; Тиглиев Г.С., 1998; Коновалов А.Н., 1998; Кушель Ю.В., 1999; Белов А.И., 2001; Сидоркин Д. В., 2009; House W., 1961; Derome P., 1972; Jackson I.T., 1986; Al-Mefty O., 1990; Donald P.J., 1998; Sekhar L.N., 1995; Witiak D.G., 2002). Скат и экстрадуральные области каменистоклиновидного и затылочнокаменистого синхондрозов, являются наиболее труднодостижимыми зонами черепа. Они находятся практически на одинаковом расстоянии от наружной поверхности черепа со всех сторон. Доступ к ним, с любой стороны, требует прохождения через прилежащие мягкие ткани основания черепа и шеи (Чернов М.Ф., 1994; Мухамеджанов Д.Ж., 1999; Кушель Ю.В., 1999; Delgado T.E., 1981; Sekhar L. N., Jannetta P. J., 1990; Kawase T., 1994; DeMonte F., 2001; Van Havenbergh T., 2003; Shen T., 2004).

В целом, при довольно разнородной группе опухолей данной локализации, традиционная лучевая и химиотерапия приносят обнадеживающие результаты лишь в наблюдениях с лимфоэпителиальными новообразованиями (Kumari T.P., 2005). Показатели выживаемости после радикальных операций достигают 40 – 50%. А при использовании лучевой терапии, как самостоятельного метода, только в 20-30%. В связи с этим основным методом лечения таких опухолей является комбинированный, с проведением радикальной операции (Ketchman A.S., 1963; Spertzler R.F., 1993; Kollert M., 2004). Новообразования, поражающие основание черепа и распространяющиеся на несколько анатомических областей, можно условно разделить на две основные группы: в первую могут быть включены опухоли, удаляемые поэтапным фрагментированием (менингиомы, невриномы, параганглиомы), во вторую – злокачественные опухоли, требующие подходов классической онкологии, когда опухоль удаляется единым блоком с прилежащими нормальными тканями. Максимально полное удаление таких новообразований является залогом длительного периода ремиссии. Однако большинство опухолей к моменту установления диагноза достигают больших и гигантских размеров, обусловливая развитие грубого неврологического дефицита (снижение или утрата зрения, нарушение глотания) за счет прорастания черепных нервов на их протяжении в костях основания черепа. В таких условиях адекватное хирургическое вмешательство с максимальной циторедукцией возможно осуществить только из расширенных и рациональных оперативных доступов с использованием междисциплинарных подходов (Решетов И.В., 2001; Черекаев В.А., 1997; Shah J.P., 1997.)

Злокачественные опухоли основания черепа составляют небольшой (менее 1% всех злокачественных новообразований), но все же значимый процент всех интракраниальных опухолей. Общее число таких больных имеет неуклонную тенденцию к росту. Это обусловлено в первую очередь общим повышением доли злокачественных новообразований ввиду увеличения продолжительности жизни в популяциях развитых стран. Общеизвестно, что с возрастом увеличивается количество соматических мутаций, обусловливающих проградиентное нарастание количества онкогенных иммунотолерантных клеток. Так по данным Е.Г. Матякина, В.С. Алферова (2004) за последние 15 лет заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани возросла на 15-17%. Около 90% больных - это люди работоспособного возраста (30-60 лет) и, несмотря на так называемую «визуальную» локализацию данных новообразований, 60-70% больных поступают на лечение с местно-распространенными опухолевыми процессами III-IV стадии (стадии III – IYВ по шкале AJCC). Несомненно, что когорту больных с рассматриваемой патологией дополняют также пациенты с рецидивами и продолженным ростом первично доброкачественных или злокачественных медленно растущих опухолей, изначально локализовавшихся в смежных с основанием черепа областях. Однако в силу биологической агрессии, неопластического потенциала и опухолевого патоморфоза, распространившихся на несколько регионов, вторично поражая основание черепа и приобретающих злокачественный характер роста (Al-Mefty O., 2002).



Опухолевое поражение нескольких анатомических регионов, грубое вовлечение в неопластический процесс черепно-мозговых нервов и магистральных сосудов, интракраниальное распространение новообразования с компрессией ткани головного мозга затрудняют выполнение радикального хирургического вмешательства с удалением пораженных тканей в едином блоке (Witiak D.G., Pensak M.L., 2002). Такие хирургические вмешательства не только могут обусловливать выраженный неврологический дефицит, но и ведут к образованию обширных краниофациальных дефектов, часто не совместимых с жизнью. В связи с этим частота послеоперационных осложнений составляет от 18 до 63%, а послеоперационная летальность — 0-4,7%. (Тиглиев Г. С., 1997; Чиссов В. И., 2002; Мудунов А.М., 2004; Таняшин С.В., 2006; Bohrer P.S., 1995; Cantu G., 1999).

При удовлетворительном течении ближайшего послеоперационного периода такие больные нуждаются в дальнейшем лечении, направленном с одной стороны на продление ремиссии заболевания и с другой — на улучшение уровня социальной реадаптации, включающей, в том числе и коррекцию косметических дефектов (Белов А.И., 1995; Решетов И.В., 1997; Blevins N.H., 2004).

Качество жизни в настоящее время становится самостоятельным критерием оценки эффективности лечения, дополняющим результаты клинических и экономические данных (Guyatt G., Feeny D., 1991), однако исследования данного показателя на основе современных шкал еще крайне редко встречаются в литературе. Отсутствует их системный анализ.

Принципы лечения опухолей основания черепа вообще и опухолей основания задней черепной ямки, в частности, основаны на исследованиях 3 класса, поскольку, по понятным причинам, весьма проблематично представить проспективные рандоминизированные исследования редкой хирургической патологии. В таких условиях любой статистический анализ не будет достаточно корректным, и тактика лечения таких пациентов будет основана на экспертных оценках. Нельзя не отметить, что расположение новообразований на «границе интересов» различных хирургических специальностей требует развития совместных исследований в этой области.

Таким образом, неудовлетворительные результаты лечения больных с опухолями основания задней черепной ямки, обусловленные значительной послеоперационной летальностью, низкой степенью радикальности и высоким уровнем инвалидизации диктуют необходимость дальнейшего изучения проблемы, направленного на улучшение результатов лечения. Все вышеизложенное определяет актуальность настоящей темы исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с опухолями основания задней черепной ямки путем оптимизации тактики и техники хирургических вмешательств.

Задачи исследования

  1. Определить основные задачи хирургического пособия у больных с данными опухолями.
  2. Создать алгоритм выбора оптимального хирургического доступа к опухолям основания задней черепной ямки.
  3. Разработать способы радикального лечения распространенных опухолей пирамиды височной кости.
  4. Обосновать и внедрить в клиническую практику адекватные методы пластического закрытия дефектов основания черепа и челюстно-лицевой области.
  5. Оптимизировать методики интраоперационного электрофизиологического мониторинга функции черепных нервов в ходе операций по поводу опухолей основания задней черепной ямки.
  6. На основе анализа результатов хирургического лечения выявить основные симптомокомплексы, обусловливающие снижение качества жизни больных после операций по поводу опухолей основания задней черепной ямки.
  7. Разработать методы профилактики и устранения причин снижения качества жизни в послеоперационном периоде у больных опухолями основания задней черепной ямки.
  8. Определить причины неблагоприятных послеоперационных исходов.
  9. Сформулировать противопоказания к проведению радикальных операций в области основания задней черепной ямки.

Научная новизна

  1. Определены особенности клинического течения базальных субтенториальных опухолей и основные симптомокомплексы, обусловливающие социальную дезадаптацию пациентов.
  2. Впервые предложена дифференцированная тактика хирургического лечения больных базальными субтенториальными опухолями.
  3. Впервые предложен и апробирован в клинике оригинальный транспирамидный доступ, позволяющий снизить риск повреждения лицевого нерва и слухового анализатора.
  4. Впервые описана авторская технология блок-резекции пирамиды височной кости с пластикой дефекта основания черепа торако-дорзальным лоскутом.
  5. Впервые предложен и внедрен в клиническую практику оригинальный способ интраоперационной идентификации лицевого нерва, способствующий улучшению результатов хирургического лечения базальных субтенториальных менингиом.
  6. Разработан и апробирован авторский способ пластического закрытия дефектов основания черепа путем формирования забрального галеально-надкостничного лоскута.





Практическая значимость

В результате проведенного исследования были разработаны и внедрены в практику:

- алгоритм выбора хирургического доступа к опухолям основания задней черепной ямки

- принципы определения показаний и противопоказаний к различным методикам хирургического лечения,

- детально разработана и изложена тактика и техника хирургических вмешательств на основании задней черепной ямки,

- выявлены основные симптомокомплексы, вызывающие социальную дезадаптацию больных в послеоперационном периоде и ухудшающие ближайшие и отдаленные результаты лечения,

- внедрены в практику дифференцированные методики хирургического закрытия дефектов основания черепа, изъянов челюстно-лицевой области и коррекции парезов лицевой мускулатуры.

Все перечисленное в совокупности позволило осуществить решение крупной научной проблемы, которой является хирургическое лечение опухолей основания задней черепной ямки.

Положения, выносимые на защиту

Дифференцированная тактика хирургического лечения опухолей основания задней черепной ямки строится на анализе: 1. распространения патологического процесса в пределах основания задней черепной ямки, 2. характере неопластического процесса и, в первую очередь, его биологического поведения, и 3. предоперационного состояния пациента.

Радикальность удаления опухолей данной группы больных обусловлена вовлечением в неопластический процесс магистральных сосудов основания черепа на фоне агрессивного биологического поведения опухоли.

Применение междисциплинарного подхода в хирургии опухолей центрального основания задней черепной ямки и распространенных опухолей пирамиды височной кости позволяет повысить радикальность удаления опухолей, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Личный вклад автора

Основные положения диссертационной работы разработаны на основе анализа лечения 170 больных с опухолями основания задней черепной ямки, из которых 74 больных (43,5%) были оперированы автором, а 28 (22%) операций выполнены при его непосредственном участии. Весь представленный материал получен, обобщен и анализирован диссертантом. Основные положения диссертации опубликованы в 69 печатных работах, в том числе 15 журналах (12 - в журналах рекомендованных перечнем ВАК), 2 главы в монографии «Внутричерепные менингиомы».

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в практику работы РНХИ им. проф. А.Л.Поленова, а так же практическую деятельность нейрохирургических отделений многопрофильных стационаров Санкт-Петербурга (больницы №,16), Клинической больницы ЦМСЧ №122, отделений нейрохирургии Саратовского НИИТО, Республиканских больниц г. Петрозаводска и г. Чебоксары, нейрохирургического отделения Краевой больницы г. Ставрополя.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены и обсуждались на III, IV, V съездах нейрохирургов России (Санкт-Петербург 2002, Москва 2006, Уфа 2009), на 3 съезде нейрохирургов Украины (2003), научно-практических конференция нейрохирургов и неврологов (Хабаровск 2004, Калининград 2005, Кострома 2007, Саранск 2008, Саратов 2008, 2009), на Поленовских чтениях (Санкт –Петербург 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010) на конференции «Хирургическое лечение опухолей головы и шеи» (Анапа 2006, Сочи 2009), Международном конгрессе по онкологии (Краснодар 2008), на IX европейском симпозиуме по микрохирургии (Турку 2008), На I и II Японско-российских нейрохирургических симпозиумах (Санкт–Петербург 2009, Йокогама 2010), на II Российско-французском нейрохирургическом симпозиуме (Санкт-Петербург 2010), на заседаниях Санкт-Петербургских обществ нейрохирургов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов и анестезиологов-реаниматологов (2002-2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста. Состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Текст иллюстрирован 35 таблицами и 90 рисунками. Список литературы содержит 127 отечественных и 402 зарубежных источника.

Материалы и методы исследования



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.