WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

Применение трехмерной ультразвуковой визуализации в выявлении причин билиарной обструкции.

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи







РЯЗАНЦЕВ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ





ПРИМЕНЕНИЕ ТРЕХМЕРНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ВЫЯВЛЕНИИ ПРИЧИН БИЛИАРНОЙ ОБСТРУКЦИИ.

14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук








Москва-2011

Диссертация выполнена на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава», Москва.

Научный консультант: д. м. н., профессор Митьков В. В.

Официальные оппоненты:

д. м. н., профессор Габуния Р. И.

д. м. н., профессор Пыков М.И.

д. м. н., профессор Трофимова Е.Ю.

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Защита состоится « 17 » марта 2011 г. в 10.00 на заседании Диссертационного совета Д 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования по адресу:

125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан «____» ______________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Низовцова Л. А.

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

В связи с внедрением в практику здравоохранения принципов доказательной медицины дооперационная диагностика причины билиарной обструкции является основой для оценки прогноза течения заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы и определения тактики лечения (Иванов В.А. и др., 2004; Courtney M. et al., 2001). Чрезвычайно важным является выявление причины холестаза с использованием диагностического алгоритма лучевых методов исследования (Ратников В.А. и др., 2002; Saint S., 1997; Lankisch P. et al., 1999).

Ультразвуковые методы диагностики в настоящее время являются наиболее доступными, чувствительными, относительно дешевыми методами исследования и имеют несомненный приоритет в проведении первичной диагностики при подозрении на заболевания органов гепатопанкреатобилиарной системы, вызывающих билиарную обструкцию (Митьков В.В. и др., 2003; Ishida H. et al., 1998).

В настоящее время очевидны затруднения при экспертном распознавании изображений, связанных с двумерным представлением исследуемых объектов и обусловленных традиционными способами представления диагностической информации (Кунцевич Г.И., 1999; Nelson T.R. et al., 2001; Odsdttir M. et al., 2005). Появление аппаратов с трехмерным изображением стало новым этапом развития эхографии (Бурков С.Г., 2001; Лемешко З.А., 2003; Behnam H., 2007).

Целью трехмерного сканирования является улучшение восприятия изображения и понимания ультразвуковой топографической анатомии (Гажонова В.Е. и др., 2005; Kim A.Y.et al., 2002; Sanches J.M. et al., 2002).

Многоплоскостная реконструкция ультразвукового изображения предоставляет возможность визуализировать участки изображения в проекциях, на разнообразных срезах, что практически невыполнимо при проведении традиционной двухмерной томографии (Бурков С.Г., 2001; Riccabona M. et al., 1995; Rohling R.N. et al., 1998); позволяет интерактивно манипулировать данными по объему, воссоздавая истинную анатомию органов в прямой проекции (Sakas G. et al., 1995; Xu H. et al., 2000). А если внутри зоны интереса имеются очаговые образования, то возможно, вычленяя участки паренхимы на необходимую глубину, визуализировать только данные образования (Hnerbein M. et al., 2000; Behnam H. et al., 2007). Поверхностная реконструкция ультразвукового изображения точно воспроизводит детали особенностей поверхности выбранных объектов (Зубарев А.В. и др., 2008.; Hamilton S.R. et al., 2000).

Но до сих пор уточняется прогностическая значимость применения нового метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в практической диагностике (Митина Л.А., 2005; Macchi V. et al., 2003; Wood J. et al., 2004). По мнению многих авторов, трехмерный ультразвук превосходит рутинное ультразвуковое исследование в определении анатомического хода сосудов печени и желчевыводящих протоков (Wagner S. et al., 1994; Li X.Y. et al., 2003), особенно на фоне их дилатации (Lee H.J. et al., 2002).

Достоверность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении и дифференциации заболеваний желчевыводящих путей достаточно высокая, но эхографические признаки, используемые для проведения квалифицированной дифференциальной диагностики, еще далеки от совершенства (Кондратова Г.М. и др., 2007; Lee H.J. et al., 2002; Fenster A. et al., 2003).



Появилась необходимость в регламентации методик получения, обработки и интерпретации трехмерных эхограмм (Kim I.S. et al., 2003). Решение проблемы дифференциальной диагностики поражений желчевыводящих протоков с применением трехмерной визуализации представляется весьма перспективным направлением, позволяющим оптимизировать лечебно-диагностический процесс, уменьшить количество малоэффективных исследований, уменьшить применение дорогостоящих, ионизирующих и инвазивных методов в алгоритме обследования этой категории больных (Митьков В.В. и др., 2007).

Недостаточное количество фундаментальных исследований, посвященных изучению патогенетических и морфофункциональных изменений в органах гепатопанкреатобилиарной системы у больных с билиарной обструкцией, противоречивость имеющихся данных делают настоящую проблему весьма актуальной, а работу, выполненную в этом направлении своевременной.

Цель исследования.

На основании клинических, эпидемиологических, биохимических, лучевых, морфологических методов исследования определить значение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в выявлении уровня и причины билиарной обструкции.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать технологию визуализации органов гепатопанкреатобилиарной системы при применении метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения.

2. Разработать семиотику получения объемной эхографической картины для диагностики заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы, приводящих к билиарной обструкции.

3. Оценить информативность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в раннем выявлении заболеваний, приводящих к билиарной обструкции, в сопоставлении с применением рутинных лучевых методов диагностики.

4. Определить информативность метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения пациентов со злокачественными новообразованиями органов гепатопанкреатобилиарной системы в выявлении местной опухолевой инвазии окружающих органов, тканей, желчевыводящих протоков и магистральных сосудов.

5. Определить рациональный комплекс диагностических мероприятий и разработать алгоритм обследования пациентов с клиническими проявлениями билиарной обструкции.

6. Определить возможности применения метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в изучении состояния органов гепатопанкреатобилиарной системы после перенесенных оперативных вмешательств.

Научная новизна работы.

1. Разработаны и описаны возможности метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы, приводящих к билиарной обструкции.

2. Разработаны и систематизированы критерии применения метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения для выявления нозологической причины билиарной обструкции. Обоснованы показания и противопоказания, принципы подготовки пациентов и техника исследования, изучены методические неудачи и пути их профилактики.

3. Проведена комплексная оценка диагностических возможностей метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в определении местной инвазии и отдаленного метастазирования злокачественных новообразований, вызывающих билиарную обструкцию.

4. Разработан новый алгоритм диагностической и лечебной тактики, позволяющий в кратчайшие сроки установить причину билиарной обструкции и повысить эффективность лечебно-диагностического процесса.

5. В работе заложены основы нового направления в выборе оптимальных методов диагностики хирургических заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной системы. Полученные факты углубляют имеющиеся данные о возможностях ультразвуковой диагностики при заболеваниях органов этой системы, а также неудачах, сложностях и технических ограничениях при их применении

Практическая значимость.

  1. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения повышает информативность ультразвуковой диагностики в выявлении прямых признаков причины билиарной обструкции до 98,2%-99,1%. Показаниями к выполнению этого метода диагностики служат клинические и лабораторные признаки стеноза, окклюзии или выявление другими методами обследования участков неравномерного расширения желчевыводящей системы или главного панкреатического протока.
  2. Предложенный рациональный алгоритм применения лучевых методов диагностики позволят повысить выявление наиболее частых причин билиарной обструкции:

- при стенозе большого дуоденального сосочка (БДС) – УЗИ – 3D УЗИ – эндо-УЗИ – МРХГ – ЭРХПГ с ПСТ/оперативное лечение;

- при холедохолитиазе – УЗИ – 3D УЗИ – эндо-УЗИ – МРХГ – ЭРХПГ с ПСТ/оперативное лечение;

- при псевдотуморозном панкреатите – УЗИ – 3D УЗИ – ОМ (СА19-9; СА15-3; СА125; РЭА, АФП) – эндо-УЗИ – МСКТ – пункционная биопсия – оперативное лечение / наблюдение;

- при холангиокарциноме – УЗИ – 3D УЗИ – ОМ (СА19-9; СА125; РЭА, АФП) – МСКТ – ЭРХПГ/ЧЧХГ с биопсией – оперативное лечение;





- при опухолях большого дуоденального сосочка (БДС) – УЗИ – 3D УЗИ – ФЭГДС с биопсией – эндо-УЗИ – ОМ (СА19-9; СА125; РЭА, АФП) – МСКТ – ЭРХПГ с биопсией – оперативное лечение;

- при опухолях головки поджелудочной железы – УЗИ – 3D УЗИ – ОМ (СА19-9; СА15-3; СА125; РЭА, АФП) – МСКТ (по показаниям МРТ, ПЭТ) – ЭРХПГ или ЧЧХГ с дренированием желчевыводящих протоков – оперативное лечение.

3. Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения снижает частоту проведения дополнительных дорогостоящих (мультиспиральная компьютерная томография - МСКТ; магнитно-резонансная томография - МРТ) и инвазивных (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - ЭРХПГ; чрескожная чреспеченочная холангиография - ЧЧХГ; пункционная биопсия) методов обследования пациентов.

4. Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения сокращает продолжительность периода обследования пациентов с билиарной обструкцией и уменьшает койко-день в предоперационном периоде.

5. Применение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения улучшает выявление рецидивов заболеваний у пациентов после перенесенных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной системы. Рецидив рака поджелудочной железы и/или рака переампулярной зоны в течение 2-х лет после радикальных операций выявлен у 27,8% пациентов. Рецидив холедохолитиаза в течение 2-х лет после операций на желчевыводящих протоках и желчном пузыре выявлен у 7,5% пациентов.

Реализация результатов исследования.

Результаты проведенных исследований внедрены в практическую работу отделений ультразвуковой диагностики и хирургических отделений НУЗ ЦКБ № 1,2 и 6 ОАО «РЖД», Центральной поликлиники ОАО «РЖД», Городской поликлиники №56 ЦАО г. Москвы и кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО «Росздрава». Теоретические положения и практические рекомендации диссертации включены в сертификационные тесты в учебном процессе слушателей и ординаторов циклов усовершенствования врачей на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО «Росздрава». Материалы диссертации рекомендуются для широкого внедрения в хирургические, гастроэнтерологические и инфекционные отделения стационаров.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на заседаниях: научно-практической конференции «Допплеровские чтения. Современные достижения допплеровских технологий в медицине» (Москва, 7 декабря 2005 г.); 5-ом Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 18-21 сентября 2007 г.); Московском городском обществе врачей ультразвуковой диагностики (Москва, 22 ноября 2007 г.); 2-ой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (Москва, 20-21 декабря 2007 г.); 12-ой научно-практической конференции «Редкие наблюдения и ошибки ультразвуковой диагностики» (Москва, 28 мая 2008 г.); 14-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 6-8 октября 2008 г.); 14-ой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 16-18 марта 2009 г.); 16-ой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 11-13 октября 2010 г.); 2-ом Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Ярославль, 13-15 октября 2010 г.).

Диссертационная работа апробирована на кафедре ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО РМАПО «Росздрава» (Москва, 27 апреля 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 15 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, общей характеристики пациентов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения и практических рекомендаций, выводов, списка литературы из 271 источника (104 отечественных и 167 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 232 рисунками и 52 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет получить оптимальное представление о топографическом взаимоотношении органов гепатопанкреатобилиарной системы и визуализировать магистральные отделы билиарного тракта, а также главного панкреатического протока, вне зависимости от причины и места расположения обструкции желчевыводящих протоков.
  2. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения повышает информативность ультразвуковой диагностики в выявлении прямых ультразвуковых признаков причины билиарной обструкции.
  3. Внедрение метода трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в алгоритм выявления причины билиарной обструкции оптимизирует и сокращает процесс обследования пациентов за счет более рационального использования дорогостоящих и инвазивных методов диагностики.
  4. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет объективно оценить результаты проводимых лечебно-диагностических манипуляций.
  5. Метод трехмерной реконструкции ультразвукового изображения позволяет обеспечить наблюдение за пациентами после перенесенных оперативных вмешательств на органах гепатопанкреатобилиарной системы и за пациентами групп риска по развитию заболеваний, приводящих к билиарной обструкции.

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на базе отделения ультразвуковой диагностики, хирургического и гастроэнтерологического отделений НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» (директор – Пфаф В.Ф.).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.