WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Умеренные когнитивные нарушения у больных с сосудистым поражением головного мозга

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Михайлова Наталья Александровна

УМЕРЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.11 – нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Камчатнов Павел Рудольфович

Официальные оппоненты:

доктор медицинский наук, профессор Румянцева Софья Алексеевна

доктор медицинский наук, профессор Савин Алексей Алексеевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «20» декабря 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «17» ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

На сегодняшний день деменция является одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем, что связано с тяжелой инвалидизацией, выраженным снижением качества жизни самих пациентов и ухаживающих за ними родственников. Распространенность деменций достаточно высока: среди лиц в возрасте до 60 лет она составляет 1%, в возрасте 80-89 лет – 20%, а в возрасте старше 90 лет – около 50% [Comijs H.et al., 2004]. Исключительное распространение имеет сосудистая деменция, являющаяся одной из наиболее частых форм когнитивного снижения в западных странах и, вероятно, самой частой в России [Ikeda K., 2001; Яхно Н.Н., 2007]. В ряде случаев наблюдается сочетание нейродегенеративного и сосудистого механизмов развития когнитивных нарушений [Comijs H. et al., 2004].

В целом, факторы риска развития сосудистой деменции сходны с таковыми для других заболеваний сердечно-сосудистой системы [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003]. Существующая в большинстве развитых стран тенденция к постарению населения, нарастание частоты сердечно-сосудистых заболеваний не только в пожилом возрасте, но и среди лиц среднего и молодого возраста, обуславливают широкое распространение сосудистой деменции в популяции [Peterson R. et al., 2005].

Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом поражении головного мозга варьирует от минимальной дисфункции до стадии собственно деменции. Когнитивные нарушения сосудистого генеза, не достигающие степени деменции - так называе­мые сосудистые умеренные когнитивные нарушения (УКН), в последнее время привлекают все большее внимание [Яхно Н.Н., 2006, Geroldi С. et al., 2003]. Это обусловлено тем, что возможности терапии больных с тяжелой деменций ограничены и не всегда достигают ожидаемого эффекта [Cummings J., 1993]. В связи с этим перспективным является выявление пациентов с наиболее ранними формами когнитивного снижения и раннее начало лечения, обеспечивающее его достаточно высокую эффективность и позволяющее поддерживать работоспособности и качества жизни на протяжении длительного периода времени [Peterson R. et al., 2005].

Основным направлением диагностики УКН является применение методов нейропсихологического тестирования. Вместе с тем, актуальным является выявление маркеров заболевания, в частности, нейровизуализационных, ассоциированных с риском прогрессирования УКН и развитием деменции. Учитывая существование различных клинических вариантов УКН, большой интерес представляет изучение взаимосвязи особенностей ведущего синдрома когнитивного снижения и характера нейровизуализационной картины.

Серьезную проблему представляет собой выбор терапевтической тактики у больных с УКН сосудистого генеза. Учитывая роль факторов сердечно-сосудистого риска в развитии УКН, необходимо их возможно полное устранение или ограничение вредоносных эффектов, поддержание достаточного уровня умственных и физических нагрузок. Также представляет интерес изучение эффективности применения лекарственных средств, обладающих нейропротективными свойствами, обеспечивающих сохранность когнитивных функций, замедляющих прогрессирование заболевания.

Цель исследования: Изучение клинических и нейровизуализационных проявлений умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза и разработка методов их терапии.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности клинической картины умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза в зависимости от характера ведущего клинического синдрома.
  2. Оценить влияние возраста, уровня артериального давления, выраженности атеросклероза, гипергликемии на состояние когнитивных функций у этих больных и характер клинических проявлений заболевания.
  3. Изучить нейровизуализационные характеристики вещества головного мозга у данного контингента больных по результатам полуколичественной оценки МРТ и оценить связь выявленных изменений с нарушением когнитивных функций у больных с сосудистым поражением головного мозга.
  4. Изучить связь когнитивных нарушений у больных с сосудистым поражением головного мозга и уровнем гопантеновой кислоты и ее метаболитов в сыворотке крови.
  5. Уточнить показания для применения пантогама с целью коррекции умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза в зависимости от характера клинического синдрома.

Научная новизна



В результате проведенного комплексного клинико-неврологического и нейровизуализационного обследования больных с умеренными когнитивными нарушениями сосудистого генеза установлена клиническая гетерогенность синдрома. Выявлено, что развитие преимущественно нейродинамических когнитивных нарушений ассоциировано с наличием артериальной гипертензии, ее большей длительностью и высоким уровнем систолического и среднего артериального давления, а также сахарным диабетом 2 типа. Указанные нарушения характеризуются распространенным лейкоареозом и расширением периваскулярных пространств. Установлено, что у пациентов с преимущественно корковым типом когнитивных нарушений чаще наблюдаются эпизоды перенесенной острой церебральной ишемии, стенозирующее поражение магистральных артерий головы, выявляемые при МРТ очаги перенесенной острой церебральной ишемии.

Выявлено, что для больных с умеренными когнитивными нарушениями характерно наличие обратной зависимости между зрительно-пространственными функциями, зрительной памятью и способностью к обобщению и выраженностью внутренней атрофии мозгового вещества, при этом нарушения памяти и внимания оказались в большей степени связаны с расширением периваскулярных пространств и наличием очаговых поражений белого вещества.

Установлено, что применение препарата пантогам на протяжении 2 мес. по 250 мг 3 раза в сутки в условиях комплексной терапии сопровождалось достоверным улучшением концентрации внимания, краткосрочной и отсроченной памяти, способности к обобщению. Впервые продемонстрировано, что положительный эффект применения пантогама связан с концентрацией гопантеновой кислоты в крови.

Практическая значимость

Разработан и предложен для практического применения комплекс оценки клинических и нейропсихологических показателей для выявления умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза. Установленные нейровизуализационные характеристики изменений вещества головного мозга, типичные для умеренных когнитивных нарушений, могут быть использованы в клинической практике для объективизации имеющихся нарушений. Продемонстрирована целесообразность применения пантогама в комплексной терапии больных с умеренными когнитивными нарушениями.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Клиническая картина хронических нарушений мозгового кровообращения характеризуется наличием жалоб на снижение памяти, рассеянность, трудности подбора слов при беседе, утомляемость, головокружение, а также рассеянной очаговой неврологической симптоматикой в виде рефлексов орального автоматизма и вестибулярно-атактических расстройств. Применение комплекса методов нейропсихологического тестирования позволяет выявить преимущественно корковые и подкорковые варианты когнитивного дефицита.
  2. Когнитивные нарушения у пациентов с сосудистым поражением головного мозга затрагивают различные сферы и включают в себя ослабление внимания, снижение темпа психической и речевой активности, нарушение зрительно-пространственных функций и памяти. Характер основного патологического процесса в значительной степени определяет особенности когнитивного дефицита.
  3. Характер и выраженность умеренных когнитивных нарушений сосудистого генеза в значительной степени соответствуют особенностям результатов нейровизуализационного обследования, в частности, степени расширения периваскулярных пространств, внутренней атрофии мозга, выраженности лейкоареоза.
  4. Применение пантогама оказывает положительный эффект у больных с умеренными когнитивными нарушениями, причем, клиническая эффективность препарата в значительной степени определяется характером когнитивного дефицита, наибольший эффект показан для подкорковых когнитивных функций: скорость когнитивных процессов, способность к концентрации внимания, устойчивость произвольного внимания.
  5. На фоне лечение препаратом гопантеновой кислоты отмечается достоверное увеличение темпа умственной деятельности, повышение способности к концентрации внимания и улучшение слуховой памяти.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику неврологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова, Городской клинической больницы №12 г. Москвы.

Апробация работы состоялась 22.06.10 г. на заседании кафедры неврологии и нейрохирургии с курсом ФУВ лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ из них 1 - в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки.





Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (42 отечественных и 182 зарубежных источников). Работа содержит 36 таблиц, 1 рисунок.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач было обследовано 116 пациентов с верифицированным диагнозом дисциркуляторная энцефалопатия 1-11 стадии с умеренными когнитивными нарушениями в возрасте от 45 до 65 лет (средний возраст 59,6±7,2 лет), среди них 21 (18%) мужчин, 95 женщин (82%) (основная группа). Все больные проходили лечение и в последующем наблюдались на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ (заведующий кафедрой академик РАМН, профессор, д.м.н. Е.И. Гусев). Контрольную группу составили 34 пациента с заболеваниями периферической нервной системы без признаков когнитивного снижения. Группы сопоставимы между собой по гендерному и возрастному составу.

Методы исследования

Всем больным было проведено комплексное клинико-неврологическое, нейропсихологическое, лабораторное и инструментальное обследование, включавшее заполнение структурированной формализованной истории болезни с указанием жалоб, анамнестических сведений, исследование неврологического статуса; нейропсихологическое тестирование; биохимический анализ крови, определение концентрации в крови гомопантеновой кислоты в подгруппе пациентов, принимающих пантогам, и магнитно-резонансная томография головного мозга.

Нейропсихологическое исследование включало тестирование с использованием Краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС, MMSE) [Folstein M. et al., 1975], батареи лобной дисфункции [Dubois B. al., 2000], теста рисования часов [Lezak M. et al., 2004], теста заучивания 10 слов, оценки зрительной памяти [Кроткова О.А. и соавт., 1986] и пробы Шульте [Рубинштейн С.Я., 1999]. Перед проведением нейропсихологического обследования всем пациентам проводилось психометрическое тестирование для выявления и оценки выраженности депрессивных нарушений по шкале депрессии Бека [Beck A. et al., 1961] и определения уровня ситуационной (реактивной) тревожности (тест Спилбергера-Ханина, 1976) [Белова А.Н. и соавт., 2002]. Оценка качества жизни проводилась с использованием короткой версии опросника SF-36 [Ware J. et al., 1994].

МРТ головного мозга проводилось на томографе Philips Achiva с напряженностью поля в 1,5 Тл. Оценка результатов МРТ включала выявление очаговых и диффузных изменений интенсивности сигнала от головного мозга, и оценка внутренней атрофии [Яхно Н.Н. и соавт, 1990, Liu C.K. et al, 1992, MacLullich A. et al. 2004, Kretschmann HJ. et al. 2004]. Полуколичественная оценка выявленных изменений проводилась с помощью ряда методик по бальной системе. Так же поводилось измерение величины желудочковой системы путем определения индекса передних рогов, индекса боковых желудочков и индекса площади боковых желудочков.

Ультразвуковое исследование магистральных артерий головы проводилось на УЗ-томографе SA-8800 Digital/Gaia.

Биохимический анализ крови включал определение концентрации общего белка, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, калия, натрия, билирубина, АСТ, АЛТ, показателей липидного обмена (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП) проводился на биохимическом анализаторе «Hitachi» («Boehringer Mannheim», Германия) энзиматическим методом по стандартным методикам с использование реагентов производителя. Определение концентрации гопантеновой кислоты проводили методом жидкостной хроматографии с масс-спектрометрическим детектированием (исследование проводилось на кафедре аналитической химии МГУ им. М.В. Ломоносова).

Материал обработан статистически с использованием программы SSPS 13.0. Описательная статистика при нормальном распределении признака (в соответствии с результатами теста Колмогорова-Смирнова) была представлена в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD). Описательная статистика качественных признаков была представлена также в виде абсолютных и относительных частот (процентов). Для сравнения двух независимых групп по одному признаку применялись U-критерий Уитни-Манна, критерий 2, точный критерий Фишера (в случаях малых выборок). Для сравнения двух зависимых групп по одному признаку использовались критерий Вилкоксона и МакНемара (при наличии дихотомических переменных). Сравнение трех независимых групп по одному признаку проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа вариаций по Краскелу-Уоллису. Статистически значимыми различия считались при р<0,05. Для выявления взаимосвязи двух признаков применялся непараметрический корреляционный анализ по Спирмену. Для исключения искажающих переменных проводился расчет частной корреляции.

Результаты собственных наблюдений

При изучении анамнестических данных было установлено, средняя длительность жалоб на снижение памяти, работоспособности в основной группе составляла 3,2+2,5 года. Одним из основных факторов риска сосудистого поражения головного мозга была артериальная гипертензия (АГ), имевшаяся у 103 больных (88,8%) основной группы.

На основании жалоб, данных анамнеза и результатов клинико-инструментального обследования у 66 больных (56,8%) основной группы была диагностирована ИБС, при этом 11 пациентов (9,5%) перенесли инфаркт миокарда. В группе контроля ИБС имелась у 10 пациентов (29,4%), инфаркт миокарда ранее перенес 1 пациент, отличия между группами достоверны (p<0,05).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.