WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

Исследование клинических проявлений, особенностей терапии и прогноза у больных пневмонией с хроническим вирусным гепатитом в

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Великая Ольга Викторовна

ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ, ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕРАПИИ И ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЕЙ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В

14.00.43 – пульмонология

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Воронеж 2008 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный консультант: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Провоторов Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович

доктор медицинских наук

Прибылов Сергей Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «___»___________ 2008 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «_____»_______________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.В. Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Пневмония (П) - одна из актуальных проблем современной медицины во всём мире из-за высокого уровня заболеваемости и смертности населения. Внебольничная пневмония занимает 4-ое место в структуре причин смертности развитых стран и первое место среди причин летальности от инфекционных болезней (А.Г. Чучалин 2001, 2003; T. Franguet, 2004). Своевременно не диагностированная пневмония приводит к медленному разрешению воспалительного процесса и росту осложнений. У каждого 3-4-го из десяти больных пневмонией заболевание медленно разрешается, приобретает затяжное течение (В.П. Сильвестров, 1986).

Пневмонии являются одной из причин летального исхода больных с хронической патологией печени (А.О. Буеверов, 1998). В общем ряду причин смертности хронические вирусные гепатиты занимают 9-е место, следуя непосредственно за хроническими заболеваниями лёгких (Г.Г. Онищенко, 2001). Серологические маркеры перенесенной HBV-инфекции имеют около 30% населения земного шара и 350 млн людей являются хроническими носителями вируса гепатита В. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется примерно 50 млн. заболевших гепатитом В (Н.М. Беляева, 2002). В Российской Федерации насчитывается более 5 млн. носителей вируса гепатита В. Ежегодно увеличивается число больных хроническими вирусными гепатитами в России (В.Т. Ивашкин, 2004). Для эффективной терапии пневмоний у больных с хроническим вирусным гепатитом В (ХВГВ) необходимо знать особенности эндогенной интоксикации и защитных механизмов респираторного тракта.

Основное место в лечении П отводится рациональной антибиотикотерапии. В настоящее время отмечается рост антибиотикорезистентности возбудителей пневмонии. Частота антибиотикорезистентности среди возбудителей внебольничной пневмонии составляет 5-30% (В.Б. Белобородов, 2000; Л.И. Дворецкий, В.А. Данилина, 2004; KM Empey et al., 2002). Одним из путей преодоления резистентности является увеличение дозы антибактериального препарата, но при этом возможны токсические и побочные реакции (Л.С. Страчунский, С.Н.Козлов, 2002; Ю.Б. Белоусов, С.М. Шатунов, 2004). Особенно это актуально у пациентов с хроническим гепатитом, так как большинство лекарственных препаратов метаболизируется и выводится через печень. Направленный транспорт антибиотиков может помочь решить эту проблему (Д.А. Швецов, 1996; Г.М. Протопопова и соавт., 1998). При этом оценки эффективности данного метода у больных медленно разрешающейся пневмонией на фоне ХВГВ не проводилось.

Многие клиницисты отмечают, что не только возбудитель повинен в развитии воспаления лёгких (Н.А. Дидковский, Л.И. Дворецкий, 1990; В.П. Сильвестров, 2000). Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах лёгких может быть снижение эффективных защитных механизмов макроорганизма. Очевидно, что в данном случае сохраняется актуальность патогенетической терапии. Длительное время в лечении пневмонии применяются различные иммуностимулирующие средства, в их числе и липополисахариды микробного происхождения. Имеются данные о клинической эффективности применения рузама в лечении больных бронхиальной астмой, поллинозами, аллергическим ринитом, конъюнктивитом (Н.А. Колганова, 2001, В.Л. Ковалёва и соавт., 2002, Г.А. Казакова и соавт., 2003). Однако, о применении рузама в лечении затяжных пневмоний на фоне ХВГВ не известно и требует дальнейшего изучения. В настоящее время одним из перспективных методов лечения массивной пневмонии у взрослых и детей стала сурфактант-терапия (Ю.Л. Шевченко и соавт., 1999; О.А. Розенберг и соавт., 2002). Этот способ лечения П является актуальным и для медленно разрешающегося течения заболевания на фоне ХВГВ. Таким образом, исследование проявлений эндогенной интоксикации и состояния защитных механизмов респираторного тракта (протеиназно-ингибиторной системы и сурфактантной системы) у больных пневмониями с хроническим вирусным гепатитом В, разработка методов раннего прогнозирования затяжного течения пневмонии и эффективных способов консервативной терапии, является чрезвычайно актуальной проблемой современной пульмонологии.



Цель работы – исследование клинических проявлений пневмонии у больных с хроническим вирусным гепатитом В и особенностей их лечения путём использования в комплексной терапии препарата сурфактанта, низкоиммуногенной вакцины рузама, экстракорпоральной модификации эритроцитов антибактериальными препаратами и их комбинаций.

Задачи исследования:

  1. Изучить клинику внебольничной пневмонии у больных с хроническим вирусным гепатитом В латентного течения (носителей вируса гепатита В).
  2. Изучить клинику внебольничной пневмонии у больных с хроническим вирусным гепатитом В в фазе интеграции различной степени активности.
  3. Оценить влияние отдельных патогенетических механизмов лёгочного воспаления (эндогенная интоксикация, дисбаланс протеиназно-ингибиторной системы, дисбаланс сурфактантной системы) на модификацию течения внебольничной пневмонии, коморбидной патологии хроническому вирусному гепатиту В.
  4. Провести сравнительный анализ состояния защитных механизмов респираторного тракта (протеиназно-ингиторной и сурфактантной систем) у больных пневмонией с хроническим вирусным гепатитом В и носителей вируса гепатита В.
  5. Исследовать изменения клинических проявлений, показателей иммунитета, эндогенной интоксикации, микроциркуляции, фосфолипидного и протеиназно-ингибиторного потенциала бронхиального смыва в результате лечения больных затяжной пневмонией с хроническим гепатитом В с применением метода модификации эритроцитов антибиотиками.
  6. Изучить клинические проявления, показатели иммунитета, эндогенной интоксикации, микроциркуляции, фосфолипидного и протеиназно-ингибиторного потенциала бронхиального смыва при лечении больных затяжной пневмонией с сопутствующим хроническим гепатитом В с применением иммуномодулятора рузама.
  7. Исследовать клинические проявления, показатели иммунитета, эндогенной интоксикации, микроциркуляции, фосфолипидного и протеиназно-ингибиторного потенциала бронхиального смыва при лечении больных затяжной пневмонией с сопутствующим хроническим гепатитом В с применением «Сурфактанта – BL» в обычных дозах.
  8. Исследовать клинические проявления, показатели иммунитета, эндогенной интоксикации, микроциркуляции, фосфолипидного и протеиназно-ингибиторного потенциала бронхиального смыва при лечении больных затяжной пневмонией с сопутствующим хроническим гепатитом В с применением препарата сурфактанта в малых дозах.
  9. Сравнить изменения клинических проявлений, показателей иммунитета, эндогенной интоксикации, микроциркуляции, фосфолипидного и протеиназно-ингибиторного потенциала бронхиального смыва в результате лечения больных затяжной пневмонией с хроническим гепатитом В, получивших разновариантную комплексную терапию.
  10. С помощью математической обработки результатов лабораторного обследования пациентов с пневмонией, протекающей на фоне хронического вирусного гепатита В, выделить подгруппы пациентов с медленным разрешением воспалительного процесса.

Научная новизна:

- обобщены закономерности клинических, патогенетических и лабораторных проявлений пневмонии у пациентов с хроническими вирусными гепатитами В;

- разработан прогностический критерий медленного разрешения пневмонии у больных с хроническим вирусным гепатитом В;

- исследована клиническая эффективность применения препарата сурфактанта в комплексном лечении больных затяжной пневмонией на фоне хронического вирусного гепатита В;

- изучена клиническая эффективность применения рузама в комплексной терапии пациентов с затяжной пневмонией, протекающей на фоне хронического гепатита В;

- исследована клиническая эффективность экстракорпоральной модификации эритроцитов антибактериальными препаратами у больных затяжной пневмонией на фоне хронического вирусного гепатита В;

- решён вопрос об оптимизации медицинского обеспечения больных внебольничной пневмонией, протекающей на фоне хронического вирусного гепатита В, в условиях пульмонологического отделения многопрофильного стационара скорой помощи.

Практическая значимость.

Доказано наличие дисбаланса протеиназно-ингибиторной системы, сурфактантной системы бронхиального смыва у больных затяжной пневмонией, протекающей на фоне хронического вирусного гепатита В, которые не устраняются после проведения традиционного лечения, что может явиться основой для развития хронического воспалительного процесса в респираторном тракте.

Показано повышение клинической эффективности лечения больных пневмонией, медленно разрешающейся на фоне хронического вирусного гепатита В, путём дополнительного назначения рузама за счёт уменьшения иммунологических расстройств.

Показано повышение клинической эффективности лечения больных затяжной пневмонией на фоне хронического вирусного гепатита В, путём использования экстракорпоральной модификации эритроцитов антибактериальными препаратами за счёт уменьшения эндогенной интоксикации.





Доказана клиническая эффективность применения препарата сурфактанта в комплесном лечении пациентов с пневмонией медленного разрешения на фоне хронического вирусного гепатита В. В данном случае достигается наибольшая коррекция дисбаланса протеиназно-ингибиторной, сурфактантной систем бронхиального смыва. При использовании схемы лечения препаратом сурфактанта, предложенной нами, отсутствует бронхоспастические осложнения.

Разработан показатель, прогнозирующий медленное разрешение воспалительного процесса у больных пневмонией, протекающей на фоне хронического вирусного гепатита В.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельной МУЗ ГО г. Воронеж ГК БСМП №1, в учебный процесс кафедры факультетской терапии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Достоверность полученных результатов определялась наличием групп сравнений, репрезентативностью количества больных в группах, стандартизованностью лечения, использованием стандартных методов исследования лабораторного и клинического статусов, способов математической обработки данных обследований.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Пневмонии, протекающие на фоне хронического вирусного гепатита В, имеют особенности клинического течения. Внебольничная пневмония у больных с латентным течением ХВГВ характеризуется острым тяжёлым течением. Пневмония у пациентов с ХВГВ в фазе интеграции имеет медленно разрешающееся течение.
  2. Недостаточность защитных механизмов респираторного тракта при пневмонии на фоне ХВГВ зависит от фазы и степени активности гепатита.
  3. Способ прогнозирования медленного разрешения пневмонии при хроническом вирусном гепатите В.
  4. Способ лечения больных затяжной пневмонией на фоне ХВГВ с применением препарата сурфактанта.
  5. Способ лечения больных медленно разрешающейся пневмонией на фоне ХВГВ с применением рузама.
  6. Высокая клиническая эффективность комбинации фармакологической модификации эритроцитов с препаратом сурфактанта и рузамом в лечении затяжной пневмонии у больных с хроническим вирусным гепатитом В.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XV Воронежской областной конференции терапевтов (Воронеж, 1995), на 8 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1998), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Терапия-2000» (Воронеж, 2000), на 10 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы культуры здоровья» (Воронеж, 2002), на 12 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2002), на 13 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), на 14 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и 3-ем Конгрессе IUATLD Европейского региона (Москва, 2004), на 15 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2005), на XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 работ, из них 9 – в журналах, рекомендованных ВАК, 1 – монография, получено 4 патента на изобретения.

Объём и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 9 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 251 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами и 38 рисунками. Список литературы содержит 528 источников, из них 233 источника отечественных и 295 зарубежных авторов.

С О Д Е Р Ж А Н И Е Р А Б О Т Ы

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование соответствовало дизайну открытого, сравнительного, рандомизированного наблюдения. Все пациенты оформили информированное согласие о проведении клинического исследования.

Исследование состояло из двух периодов: отбора и лечения. Период отбора продолжался 14-15 дней. На первом этапе исследования пациентам с пневмонией, поступавшим в стационар, исследовали кровь на наличие HBsAg, определяли АСАТ, АЛАТ, билирубин и собирали анамнез. Под наблюдением находились 465 больных пневмонией. Диагноз пневмонии у всех пациентов был подтверждён клинико-рентгенологическими данными.

С учётом отсутствия в анамнезе вирусного гепатита В, наличия нормальных значений АЛАТ, АСАТ, билирубина, а также (-) отрицательных результатов на НBsAg, была сформирована группа сравнения больных пневмонией (n = 110).

При выявлении в анамнезе вирусного гепатита В, повышенных значений трансаминаз и (+) положительных результатов на наличие HBsAg, больным пневмонией проводилось исследование на другие серологические маркеры вируса гепатита В: ДНК вируса гепатита В, ДНК- полимеразу, HBeAg, анти-HBcor Ig M, анти-HBcor Ig G, анти- НВе. Вирусологическая диагностика проводилась методом иммуноферментного анализадиагностики второго поколения с применением тест-систем НПО «Диагностические системы» и ПЦР-диагностики.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.