WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

Клиническое обоснование выбора метода хирургического лечения мочекаменной болезни

-- [ Страница 3 ] --

Жалобы на боли (чаще острого, реже ноющего характера) на стороне обструкции во время госпитализации отмечали 217 (75,4%) больных, а 34 (11,8%) пациента не акцентировали свое внимание на этом симптоме. Они были направлены на стационарное лечение после плановых УЗИ почек, где впервые и выявляли признаки обструкции мочеточника.

Выраженность воспалительного процесса оценивалась по степени лейкоцитоза, повышению СОЭ и лейкоцитурии. Лейкоцитоз выше 8,0x109 был выявлен у 36 (12,5%) больных при среднем значении 8,3±1,8, повышенная СОЭ отмечена у 123 (42,7%) – среднее значение 20,2±3,0.

Результаты УЗИ почек показывали, что косвенные признаки нарушения уродинамики, в частности, расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), обнаружены только в 60,4% случаев. До операции размеры чашечек составляли в первом варианте 1,5±1,0 см, в остальных – 1,3±0,7 см. При локализации конкремента в пиелоуретеральном сегменте (ПУС), верхней трети и в интрамуральном отделах мочеточника УЗИ позволяет определять и размеры камня.

Методом цветной ультразвуковой допплерографии проводилось изучение перистальтики мочеточника при его обструкции. У большинства больных наблюдались редкие сокращения, при этом струя выброса на стороне обструкции была слабой или же отсутствовала совсем. Из этого следует, что важно оценивать не только размеры полостной системы, но и результаты допплерографии. Размеры лоханки на 7 сутки после открытых операций сокращались с 3,3±0,3 см до 2,9±0,3 см, а после малоинвазивных сокращение было более выраженным (с 2,8±0,4 до 1,5±0,7 см) при р  0,001. Снижение уровня хирургической агрессии способствовало более раннему восстановлению уродинамики, в результате чего размеры дилатированной ЧЛС сокращались в более короткие сроки.

Следующим шагом диагностики являлось применение рутинных рентгенологических методов (обзорная и экскреторная урография). С их помощью удавалось определять локализацию и размеры камня лишь у 72,9% больных. Отсроченные снимки у 23% больных с рентгенонегативными камнями позволяли выявить лишь уровень обструкции. В этих случаях дополнительно использовали МСКТ с 3-D визуализацией и денситометрией.

Этот современный метод диагностики был применен и при выявлении множественных, особенно рентгенонегативных, камней. Плотность камней в единицах по шкале Хаусфилда (HU) колебалась от 237 до 1290 ед. HU (647,9 ± 63,4).

Использование дополняющих друг друга методов лучевой диагностики (ультразвукового, рентгенологического и МСКТ) позволило снизить как количество диагностических ошибок, так и удельный вес рентгенологического исследования.

Следует отметить, что определение размеров и локализации конкрементов мочевой системы недостаточно для выбора оптимального метода оперативного лечения. Так у 31 (25,0%) больного плотность камня составляла 866,4 ± 109,2 ед. HU, что предопределяло безуспешность проведения дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Отмечено, что длительное стояние конкремента приводит к изменениям воспалительного характера стенки мочеточника на месте их соприкосновения.

Установлено, что ДУВЛ показана при плотности камней не выше 456±42,7 ед. HU, отсутствии признаков калькулезного пиелонефрита и свободной проходимости мочеточника ниже локализации конкремента. Если ДУВЛ не эффективна, следует рассматривать вариант контактной уретеролитотрипсии (КУЛТ), антеградной уретероскопии и литоэкстракции.

Длительное стояние камня мочеточника, рецидивный уретеролитиаз, а также конкремент единственной функционирующей почки, как правило, являлись поводом для использования динамической сцинтиграфии почек. Дефицит секреции от 41% до 70%, обусловленный обструкцией мочеточника конкрементом, служил основанием для применения традиционных методов лечения. При показателях ниже 40%, как правило, применялись малоинвазивные методики в виде монотерапии.

Следовательно, размеры, локализация и плотность конкрементов, изменения стенки мочеточника на месте соприкосновения с камнем являются основными параметрами при выборе метода удаления камней мочеточника.

Открытая уретеролитотомия (I вариант) была выполнена у 41 больного (14,2%), открытая РПС уретеролитотомия (II вариант) – у 61 пациента (21,2%), уретероскопия контактная литотрипсия или литоэкстракция (III вариант) – у 102 (35,4%) больных, метод ДУВЛ (IV вариант) использовался в 59 (20,5%) случаях, комбинированные малоинвазивные вмешательства (V вариант) – в 25 (8,7%).

Важно отметить, что оперативные вмешательства производились преимущественно на фоне выраженных нарушений уродинамики, при наличии противопоказаний к ДУВЛ. Как правило, в зависимости от локализации конкремента определяли способ оперативного пособия, что и иллюстрирует таблица 4.

Таблица 4

Оперативное лечение уролитиаза

в зависимости от локализации конкремента

Вид лечебного пособия Локализация конкремента
верхняя треть мочеточника средняя треть мочеточника нижняя треть мочеточника
I (n=41) 19 (46,3%) 8 (19,5%) 14(34,5%)
II (n=61) 35 (57,4%) 20 (32,8%) 6 (9,8%)
III (n=102) 5 (4,9%) 16 (15,7%) 81 (79,4%)
IV (n=59) 35 (59,3%) 10 (17,0%) 14 (23,7%)
V (n=25) 3 (12%) 3 (12%) 19 (76,0%)
Всего 288 97(33,7%) 57 (19,8%) 134 (46,5%)


У всех больных до и после оперативного вмешательства оценивались активность пиелонефрита, состояние уродинамики верхних мочевых путей, суммарная функция почек и функциональное состояние пораженной почки.

Так, камни нижней трети мочеточника в большинстве случаев удалялись эндоскопически. В средней и верхней трети мочеточника при длительном стоянии, высокой плотности и крупных размерах камни удалялись из мини-доступа с последующим внутренним дренированием.

Неосложненные конкременты при этих локализациях по возможности перемещались в лоханку. Если это удавалось сделать, то конкремент удалялся одномоментно перкутанным доступом. При невозможности ретроградной миграции конкремента производили уретеролитотомию из мини-доступа. Рецидивные камни после открытых операций в верхней трети мочеточника, как правило, удаляли путем проведения антеградной уретероскопии, контактной литотрипсии, литоэкстракции.

В последнее время некоторые отечественные авторы (Трапезникова М.Ф. и соавт., 2008; Яшин Е.А. и соавт., 2008) наиболее эффективным вариантом лечения камней, осложненных калькулезным пиелонефритом, считают комбинацию малоинвазивных способов, например, перкутанную нефростомию с последующим проведением ДУВЛ или уретеролитотомии из мини-доступа, или КУЛТ. Мы согласны с тем, что в комбинации эти методики удачно дополняют друг друга.

Эндоскопический метод может быть использован при наличии неосложненных плотных и крупных камней нижней и верхней трети мочеточника. Когда же высока вероятность интраоперационных осложнений, эндоскопическую операцию необходимо завершать путем перехода на уретеролитотомию из мини-доступа, а если имеются соответствующие показания, то и с внутренним дренированием мочеточника.

Уретеролитотомия из мини-доступа, как метод лечения первой линии, показана при длительном стоянии плотного и крупного камня, сопровождающимся периуретеритом и выраженной дилатацией полостной системы почки. Если удаляется камень верхней трети, то необходимо оценивать состояние коркового слоя почки. В этих случаях обязательным является внутреннее дренирование полостной системы мочеточниковым стентом.

Камни мочеточников, осложненные острым калькулезным пиелонефритом, требуют стентирования мочеточника. В случаях невозможности проведения мочеточникового стента полостная система дренируется с помощью перкутанной нефростомии. Затем вторым этапом чресфистульно камни верхней трети мочеточника удаляются антеградно, а камни средней трети – через мини-доступ.

Комбинированные малоинвазивные методики применяются при осложненных камнях мочеточника. Первый этап операции направлен на устранение осложнения, второй – на ликвидацию обструкции мочеточника.

В случаях деструктивных форм пиелонефрита, на фоне обструкции мочеточника конкрементом, проводится открытая операция в объеме ревизии почки, дренирования полостной системы нефростомическим дренажем, декапсуляции почки с иссечением гнойников, по возможности уретеролитотомией, дренированием забрюшинного пространства. Если конкремент располагается в нижней трети, то после заживления люмботомной раны, нормализации общего состояния и клинических анализов крови, вторым этапом выполняется КУЛТ. Во всех случаях после восстановления проходимости и перистальтики мочеточника нефростомический дренаж удаляется. Непосредственная эффективность лечения при такой тактике составила 94,5%.

Традиционная уретеролитотомия показана при деструктивных формах калькулезного пиелонефрита, и если отсутствует техническая возможность для удаления камня из мини-доступа.

При терминальной стадии гидронефроза, тотальном гнойном поражении почки операция завершается нефрэктомией с интубацией культи мочеточника трубчатым дренажем, если камень остается в дистальном отделе мочеточника.

Было проведено сравнение непосредственных результатов лечения, длительности вмешательства и наркоза, кровопотери, выраженности болевого синдрома, частоты интра- и послеоперационных осложнений. Сопоставлены сроки дренирования раны и заживления мочевых свищей, длительность пребывания в стационаре. Отдаленные результаты лечения оценены по клиническим показателям, количеству рецидивов и поздних послеоперационных осложнений, что и отражено в таблице 5.

Таблица 5

Результаты лечения камней мочеточников

Показатель Вид лечебного пособия
I (n=41) II n=(61) III (n=102) V (n=25)
IV (n=59)
Ближайшие результаты лечения
Длит. манипуляции (мин.) 54,8 ± 2,6 38,9±1,9** 40,4 ± 3,1*** 55,6 ± 4,4
Длит. наркоза (мин.) 65,6 ± 4,4 52,8±2,8* 54,8 ± 2,8*** 63,8 ± 2,2
Кровопотеря (миллилитры) 143,2±14,4 42,1±6,3** 0 49,7±9,8**
Длит. постельного режима 2,8 ± 1,3 1 сутки 0 1 сутки
Сроки дренирования раны (полостной системы почки) 7,7 ± 0,6 6,2 ± 0,34 (3,8 ± 0,3)*** 5,2 ± 0,3
Осложнения раннего п/о периода 8 (19,5%) 4 (6,6%) 3 (2,9%) 2 (8%)
7 (11,9%)
Послеоперационный койко-день 14,5 ± 5,7 7,6 ± 3,4** 9,4 ± 1,6** 11,4 ± 1,7
11,8 ± 0,6*
Отдалённые результаты лечения
Период реабилитации (дни) 14 ± 3,7 7 ± 2,1** 8,2 ± 3,8*** 12,9 ± 2,3
Повт. вмешат. за 1-й год 2 (4,9%) 1 (1,6%) 3*** 0
Рецидивы 1 (2,4%) 1 (1,6%) 2*** 0
Осложнения 1 (2,4%) 0 0 0






Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.