WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |

Клиническое обоснование выбора метода хирургического лечения мочекаменной болезни

-- [ Страница 4 ] --

Примечания: статистическая достоверность следующая:

* по сравнению с 1 вариантом лечения p < 0,005;

** р < 0,001 по сравнению с 1 вариантом лечения;

*** Ряд показателей в III и IV группах существенно не отличались,

что позволило отдельно их не рассматривать.

Длительность послеоперационного периода после малоинвазивных вмешательств достоверно короче, чем после открытых. Выполнение эндоскопических операций по времени приближается к традиционным, но их выгодно отличает отсутствие кровопотери, благоприятное течение послеоперационного периода и минимальные сроки реабилитации. К тому же практически отсутствует необходимость в повторных вмешательствах. Как при эндоскопических операциях, так и при ДУВЛ кровопотеря оценивается как нулевая.

Отмечены достоверные различия по продолжительности проведения наркоза и операции при удалении камня из открытого и мини-доступа. Продолжительность открытых операций составляла 54,8 ± 2,6  мин, а при мини-доступе – 38,9 ± 1,9 мин. Интраоперационных геморрагических осложнений не было. В то же время интраоперационная кровопотеря при выполнении открытой уретеролитотомии составила 143,2 ± 14,4 мл, а при РПС вмешательстве – 42,1 ± 6,3 мл. После открытых вмешательств тяжесть послеоперационного периода и боли обусловлены обширностью травмы мышц, поэтому постельный режим и период реабилитации более длительны, чем после операций из мини-доступа. После минилюмботомии быстрее разрешался парез кишечника, на вторые сутки больные начинали ходить.

Продолжительность дренирования забрюшинного пространства при открытых операциях составила 7,7 ± 0,6 дня, а при минилюмботомии – 6,2 ± 0,34. Дренирование полостной системы почки применяется также после комбинированных эндоскопических вмешательств у больных с осложненными камнями мочеточников.

Послеоперационные осложнения при открытых операциях развились у 8 (19,5%) пациентов, из которых переход хронического пиелонефрита из фазы латентного в фазу активного воспаления наблюдался у 3 (7,8%) больных, нагноение послеоперационной раны возникало у 5 (12,2%).

При выполнении РПСвмешательств осложнения наблюдались в 4 (6,6%) случаях. Обострение хронического пиелонефрита у 1 (1,6%), а выделение мочи по забрюшинному дренажу на протяжении двух суток – у 2 (3,3%) пациентов. Во всех случаях возникла необходимость в установке стента, причем эти осложнения наблюдались у пациентов, которым по разным причинам интраоперационно стент не устанавливался. И только у 1 пациента было отмечено нагноение послеоперационной раны.

Конверсия при РПС уретеролитотомии была произведена у 3 больных в связи с тем, что из-за инфильтрации стенки мочеточника предварительно не удалось определить локализацию конкремента. Дренирование почек стентом проведено у 5 (8,2%) больных, оперированных методом безгазовой РПС и у 13 (31,2%), оперированных открытым способом. Катетеризация мочеточников в течение 2–3 суток проводилась также у 60 (24,3%) больных после малоинвазивных вмешательств и эндоскопических операций.

При выполнении КУЛТ интраоперационное осложнение в виде перфорации стенки мочеточника наблюдалось лишь в 1 (0,98%) случае – был установлен внутренний стент и проведен курс консервативного лечения. Обострение хронического пиелонефрита наблюдалось у 3 (2,9%) больных, оно было купировано консервативными мероприятиями. В одном случае произведена перкутанная нефростомия.

Диагностика и лечение камней почек

Общеизвестно, что при подозрении на нефролитиаз необходим детальный анализ анамнеза. Из инструментальных методов исследования показано УЗИ почек с допплерографией, при обнаружении камня почки, нарушающего уродинамику – МСКТ с денситометрией. При рецидивных камнях, выраженных изменениях коркового слоя и полостной системы почки обязательны экскреторная урография или динамическая сцинтиграфия, которые позволяют получить информацию о функциональной способности как пораженной, так и контралатеральной почки. Результаты этих исследований дают возможность провести предварительную лучевую навигацию и выбрать оптимальный метод удаления конкремента из почки.

При поступлении в стационар УЗИ почек выполнено 273 (94,5%) больным с конкрементами почек. Диагностированное расширение ЧЛС, с учетом анамнеза и клинической картины заболевания, позволяет заподозрить острую обструкцию ПУС камнем и требует проведения дополнительных исследований. Расширение ЧЛС вследствие обструкции ПУС конкрементом обнаружено у 111 (41,6%) больных. В результате УЗ-скрининга диагноз «камень почки» выставлен в 194 (78,9%) случаях.

По результатам УЗИ почек разрабатывали индивидуальный план обследования. Так, УЗ-картина крупного камня, обтурирующего ПУС внепочечной лоханки, при отсутствии УЗ-признаков изменения коркового слоя являлась показанием для назначения обзорной урографии. Экскреторная урография даёт возможность получить четкое изображение анатомического строения верхних мочевых путей. В остром периоде МКБ, при почечной колике этот метод в большинстве случаев не информативен, поскольку на стороне поражения можно обнаружить лишь «немую» почку.

Рутинными рентгенологическими методами (обзорной и экскреторной урографией) локализация и размеры камня были определены у 203 (76,0%) больных. При множественных, рентгеннегативных камнях внутрипочечной лоханки после УЗИ почек, вместо экскреторной урографии использовали МСКТ с 3-D визуализацией и компьютерной денситометрией.

У 27 (22,5%) больных плотность камня была равна 500 ед. HU, у 65 (54,2%) колебалась от 501 до 1000 ед. HU, а у 28 (23,3 %) превышала 1000 ед. HU, что исключало возможность ДЛТ, и являлось основанием для выбора одного из малоинвазивных методов оперативного лечения (рис. 1).

 Распределение пациентов в зависимости от плотности камней почек (n-0

Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от плотности

камней почек (n = 120)

Картина гидронефроза второй, третьей степени на фоне облитерации ПУС, у 41 (15,4%) больного послужила поводом для назначения динамической сцинтиграфии почек. Результаты радиоизотопных исследований представлены в таблице 6.

Таблица 6

Функциональное состояние почек до оперативного лечения

Дефицит секреции Методы оперативного лечения
I II III IV V
0 - 20% 4 (8,3%) 4 (9,8%) 8 (7,1%) 3 (8,6%) 5 (16,7%)
21 - 40% 2 (4,2,%) 1 (2,4%) 3 (10,0%)
41 - 70% 7 (14,6%) 4 (13,3%)
Всего 13 (27,1%) 5 (12,2%) 8 (7,1%) 3 (8,6%) 12 (40,0%)


При локализации конкремента в ПУС у 11 (26,8%) пациентов определен дефицит секреции от 41 до 70%. В этих случаях предпочиталось проведение открытых или комбинированных малоинвазивных вмешательств.

При аномалиях верхних мочевых путей и вторичных камнях почки вследствие обструкции ПУС, проводились ангиографические исследования. Они позволяли выбрать зону вмешательства для перкутанного удаления камней и определить возможность эндоскопического рассечения стриктуры ПУС.

Современные методы лечения мочекаменной болезни, такие как ДУВЛ, операции из мини-доступа, перкутанная и трансуретральная рентгенэндоскопическая хирургия и их сочетание это арсенал урологов, обеспечивающий избавление больных от камней любой локализации и размеров.

Открытая пиелолитотомия, пиелонефролитотомия или изолированная нефролитотомия (I вариант), выполнены у 48 больных (18,0%), пиелолитотомия из мини-доступа (II вариант) – у 41 (15,4%), чрескожная нефролитотрипсия (III вариант) – у 113 (42,3%), дистанционная ударно-волновая литотрипсия (IV вариант) – у 35 (13,1%), комбинированные малоинвазивные вмешательства (V вариант) – у 30 (12,3%).

ДУВЛ, в виде монотерапии, использовался при камнях почки небольшой плотности и величиной до 2,0 см. В среднем выполнялось 2 сеанса литотрипсии. При этом один сеанс литотрипсии потребовался у 19 (54,2%), два - у 8 (22,9%), три – у 1 (2,9%) пациента. Отхождение конкрементов в первые трое суток наблюдалось у 24 больных (68,6%). Разрушить конкремент в почке при ДУВЛ не удалось только у 2 больных. Им была произведена открытая пиелолитотомия.

Перкутанные оперативные вмешательства в настоящее время применяются при наличии противопоказаний к ДЛТ, а также при крупных и множественных камнях внутрипочечной лоханки на фоне нарушения уродинамики верхних мочевых путей, двустороннем нефролитиазе, удалении конкрементов из неоднократно оперированной почки.

При чрескожной пункционной нефролитолапаксии (ЧПНЛ) крайне важно уменьшить кратность пункций до минимума, иглу следует проводить через форникс, а затем через шейку чашечки. Это позволяет значительно снизить интраоперационную кровоточивость, что улучшает визуализацию оперативного вмешательства. Технические сложности при пункции возникли в 27 (23,7%) случаях. Их причиной обычно бывает избыточный вес пациентов, отсутствие расширения чашечек, особое строение лоханки, при котором деление на чашечки происходит вне паренхимы почки. В этих случаях приходится пунктировать на «камень». Бужирование до Amplaz-трубки (32 Ch) при крупных камнях почки удается также не всегда.

Если отсутствовала уверенность в том, что гибкий конец «рабочей» проводниковой струны находится вне полостной системы почки, то бужирование завершали проведением тубуса нефроскопа (24 Ch). Затем осуществлялся визуальный контроль. При этом в 13 (11,5%) случаях конец нефроскопа располагался в области синуса, но вне полостной системы почки.





Визуальное обнаружение «страховой» струны позволило у 7 (6,2%) больных определить истинный пункционный канал. Тугое заполнение лоханки метиленовой синью способствовало обнаружению места первоначальной пункции у 6 (5,3%) больных. Последующее бужирование и проведение нефроскопа в полостную систему под визуальным контролем позволило избежать осложнений на этом этапе. Затем проводниковые струны через ПУС надежно устанавливались в мочеточник. Лишь после этого, если требовался рабочий канал большего диаметра, проводилось бужирование до Amplaz–трубки.

Значительное кровотечение во время бужирования наблюдалось у 6 (5,3%) больных. Тампонирование пункционного канала трубчатым дренажом, соответствующим размеру бужа, позволило у 4 (3,5%) больных остановить кровотечение.

После проведения гемостатической терапии, вторым этапом камни почек у этих больных все же были извлечены. В двух других случаях мы были вынуждены перейти на открытую операцию в объеме пиелолитотомии, с ушиванием пункционного канала и нефростомией. Нефростомический дренаж в этих случаях устанавливали через другой нефротомический канал.

Клинический опыт показал, что для послеоперационного чрескожного удаления камней наиболее целесообразно создавать прямой нефростомический канал, идущий через среднюю чашечку почки. Выбор места определяется локализацией конкремента и скелетотопией почки. При нормальном (или низком) по отношению к ребрам расположению почки и локализации конкремента в лоханке, лоханочно-мочеточниковом сегменте или мочеточнике, пункционный доступ осуществлялся через среднюю чашечку. Камень лоханки можно извлечь и через нижнюю чашечку.

Проведение нефроскопа через верхнюю чашечку позволяет более надежно производить рассечение ПУС после удаления вторичных камней почек. Доступ к изолированному камню чашечки осуществлялся целенаправленной пункцией. Необходимым условием для эндоренального вмешательства является прямой канал прокладываемого хода, обеспечивающий последующую дилатацию и введение ригидных инструментов в собирательную систему почки. При этом удается извлекать камни, располагающиеся в расширенных чашечках по ходу канала.

В условиях склерозированного паранефрия (рецидивный нефролитиаз) использовалсяся набор металлических телескопических бужей и нефротомический нож. Если по плану вмешательства удаление конкремента не было предусмотрено, то после расширения канала устанавливался нефростомический дренаж, калибр которого должен был соответствовать калибру последнего использованного бужа. Этим достигалась тампонада созданного канала, гемостаз и стабилизация тракта. Для большей надежности доступа в полость почки по просвету нефростомы устанавливался дренаж типа «Pig tail».

Весьма важным и дискутабельным остается вопрос о лечебной тактике при «бессимптомных» чашечных конкрементах, особенно с учетом возможности их дистанционного разрушения. Ряд авторов считает необязательным активное удаление таких камней, рассчитывая на вероятность самостоятельного отхождения конкрементов размером до 1 см в диаметре.

Динамическое наблюдение за больными с чашечными конкрементами в сроки от 6 мес. до 5 лет показало, что в большинстве случаев «бесим­птомные» конкременты рано, или поздно проявляют себя всем симптомо­комплексом в случае их миграции по мочеточнику, или при увеличении размеров, усугубляя анатомо-функциональные нарушения в почке.

Учитывая разницу между клинической картиной и объемом проводимого лечения при локализации камня в чашечке и обратимость процессов в паренхиме почки после ДЛТ, целесообразно расширить показания к санации почек с использованием рассматриваемого метода в «холодный период». Пассивное ожидание отхождения конкремента опаснее, чем естественный пассаж его фрагментов после литотрипсии.

Если конкремент чашечки имеет высокую плотность и его наличие связано с нарушением уродинамики из чашечки, то показана перкутанная нефролитоэкстракция.

Был проведен анализ результатов 113 перкутанных операций по поводу МКБ. В 76 (67,3%) случаях удалены одиночные камни, в 25 (22,1%) – множественные. Выполнено 12 (10,6%) подобных операций при коралловидном нефролитиазе (К-1, К-2, К-3). У 32 (28,3%) больных удалены резидуальные камни.

Эндопиелоуретеротомия суженного ПУС во время перкутанной операции сочеталась с нефролитолапаксией у 12 (10,6%) больных. При одномоментной нефролитотрипсии и литоэкстракции полностью санирован от камней 81 (71,7%) больной, а в результате повторных операций – 13 пациентов (11,5%).

У 84 больных (74,3%), когда размеры конкремента не превышали 1,0–1,2 см, камни удалялись целиком, у 24 (21,2%) больных (при конкрементах большего размера и коралловидном нефролитиазе) после предварительной механической, электрокинетической или лазерной литотрипсии. С помощью Ho-YAG-лазера было выполнено 16 (14,2%) перкутанных нефроли­толапаксий, с помощью электрокинетической литотрипсии – 12 (10,6%).

Отмечены следующие интраоперационные осложнения: потеря пункционного канала – 1 случай, перфорация лоханки – 2, надрыв ЛМС – 3, кровотечение – 6, потребовавшее в 2 наблюдениях открытой операции.

Оценка эффективности проведенного лечения позволяет считать перкутанную нефролитотомию с литоэкстракцией методом выбора для самостоятельного лечения плотных, крупных, множественных, а в ряде случаев и коралловидных камней внутрипочечной лоханки.

Клинические наблюдения последних лет подтвердили обоснованность и целесообразность открытых хирургических операций через мини-доступ при реальной раневой апертуре 4-5 см.



Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 7 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.