WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

Клиническое обоснование выбора метода хирургического лечения мочекаменной болезни

-- [ Страница 5 ] --

Наличие одиночного крупного, с высокой плотностью камня, расположенного во внепочечной лоханке, – идеальное условие для пиелолитотомии из мини-доступа. Такая операция была выполнена у 16 (39,0%) больных. Следует отметить, что с малым объемом раневой полости связаны технические сложности при наложении нефростомического дренажа. Нами этот вид дренирования полостной системы почки использован лишь в 3 (7,3%) случаях у больных с коралловидным уролитиазом. Проводник для трубки в каждом конкретном случае моделировали интраоперационно, а в качестве нефростомы использовали дренажи «Pig tail».

У 15 (24,6 %) больных диагностированы вторичные камни почек на фоне гидронефроза I-II стадии. После удаления камня из лоханки этим больным произведена пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Хайнс-Андерсену. При ангиографии в 6 (9,8 %) случаях выявлен добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки. В 5-ти случаях наложен антевазальный уретеропиелоанастомоз, в одном проведена пластика лоханочно-мочеточникового сегмента по Фолею. Дренирование полостной системы осуществляли стентированием мочеточника, без нефростомии. Осложнений не было.

Следующая группа больных, которым, по нашему мнению, показана пиелолитотомия из мини-доступа – это вмешательства на аномалийных почках, особенно при поясничной дистопии и подковообразной почке, если невозможно рассечение паренхиматозного перешейка. Всего выполнено 8 (13,1%) операций.

Малоинвазивная открытая ретроперитонеоскопическая (РПС) пиелолитотомия при нефролитиазе имеет следующие ограничения: ожирение 3-й степени, внутрипочечная лоханка с тяжелой степенью педункулита, ограничение возможности ревизии полостной системы при множественных камнях почек. В этих случаях увеличивается вероятность интраоперационных осложнений, что требует расширения операционного доступа.

Открытая хирургия МКБ наиболее оправдана в сложных клинических ситуациях, когда, помимо удаления камня, необходимо осуществить реконструктивные вмешательства.

Предложенный нами метод комбинированной малоинвазивной нефролитотомии позволяет лечить больных с клинически сложными вариантами нефролитиаза (крупные, плотные, множественные, рецидивные, рентгеннегативные, коралловидные камни, а также больных с аномалийной и единственно функционирующей почкой). Достоинством метода является минимизация оперативного доступа при сохранении адекватного объема вмешательства.

По поводу таких сложных клинических форм МКБ были оперированы 35 пациентов.

Нами проведено сравнение полученных результатов хирургического лечения камней почек по следующим параметрам:

– продолжительности оперативного вмешательства и наркоза;

– величине кровопотери;

– выраженности болевого синдрома;

– частоте интра- и послеоперационных осложнений.

У всех больных до и после вмешательства оценивалась активность пиелонефрита, состояние уродинамики верхних мочевых путей, суммарная функция почек и функциональное состояние пораженной почки. Сопоставлены сроки дренирования раны и заживления мочевых свищей, а также длительность пребывания пациентов в стационаре (табл. 7).

Анализ результатов показывает, что послеоперационный период после малоинвазивных операций протекает легче, чем после традиционных вмешательств. Больные не требуют назначения наркотических анальгетиков и встают уже на следующий день после операции.

При открытых вмешательствах эти достоинства нивелируются болями в области раны, затруднениями при дыхании, вздутием живота и другими, характерными для послеоперационного периода, проявлениями.

Таблица 7

Результаты лечения камней почек

Показатель Вид лечебного пособия
I (n=41) II (n=48) III (n=113) V (n=30)
IV (n=35)
Ближайшие результаты лечения
Длительность мани­пуляции (минуты) 56,1 ± 3,4 43,5 ± 3,1 38,7 ± 1,8** /*** 52,3 ± 3,3
Длительность наркоза (минуты) 61,7 ± 3,1 52,5 ± 3,9* 44,1 ± 2,2** /*** 68,6 ± 1,8
Кровопотеря (миллилитры) 211,1±17,5 42,1 ± 6,3* 150,8±37,6 189,1±33,4
-
Длительность постель- ного режима 2,8 ± 1,3 1 сутки - 1 сутки
Сроки дренирования раны (полостной системы для III и IV методов) 6,5 ± 0,4 5,2 ± 0,3* 6,1 ± 0,7 4,4 ± 0,3**
3,2 ± 0,3**
Осложнения раннего п/о периода 10 (24,4%) 3 (6,3%) 21 (18,5%) 1
3(8,6%)
Послеоперационный койко-день 19,0 ± 1,0 10,1±0,4** 9,4 ± 1,6** 13,9 ± 1,2*
10,6 ± 0,6**
Отдалённые результаты лечения
Период реабилитации (дни) 12,0 ± 0,6 8,4 ± 0,51* 7,9 ± 0,4** /***
Повт. вмешательства за 1-й год 1 (1,6%) 0
Рецидивы 9 (22,0%) 3 (6,3%) 5 (4,4%)*** 3 (10,0%)


Примечания: статистическая достоверность следующая:

* по сравнению с 1 вариантом лечения p < 0,005;

** р < 0,001 по сравнению с 1 вариантом лечения;

*** Ряд показателей в III и IV группах существенно не отличались,

что позволило отдельно их не рассматривать.

Продолжительность эндоскопических вмешательств по поводу камней почек колебалась от 25 до 65 минут и в среднем была равна 38,7±1,8 минутам. Для выполнения открытых пиелолитотомий потребовалось 56,1±3,4 минут. Объем кровопотери после перкутанных вмешательств составил 150,8±37,6 мл, в то время как открытые операции сопровождались значительно большим объемом кровопотери (211,1±17,5мл).

Большинство больных, у которых были обнаружены камни значительных размеров (от 1,7±0,3 см до 2,5±0,7 см) со сложной стереометрической структурой подвергались открытой пиелолитотомии, пиелонефролитотомии РПС – пиелолитотомии и комбинированной нефролитотомии. Рентген-эндоскопическим методом удалялись конкременты меньших размеров (1,1±0,3 мм р 0,005).

Характер вмешательства зависит от строения почечной лоханки. С учетом этих особенностей пиелолитотомия была выполнена у 23 (56,1%) больных, а пиелонефролитотомия и изолированная нефролитотомия – у 18 (43,9%). Пиелонефролитотомию производили при камнях, стереометрическое строение которых соответствовало КЗ–К4. Удалить такие камни, не прибегая к дополнительным нефротомическим разрезам, не представлялось возможным. Нефролитотомия выполнялась при коралловидных камнях внутрипочечной лоханки.

Интраоперационные кровотечения возникли у 3 (7,3%) больных. Суммарный объем кровопотери был в пределах 500-800 мл, что не позволило одномоментно осуществить дополнительную нефротомию и привело к оставлению резидуальных фрагментов, так как дальнейший поиск и полное удаление фрагментов конкремента могло привести к усилению кровотечения и даже к нефрэктомии. У 10 (24,4%) больных причиной оставления резидуальных камней была невозможность их удаления из-за особенностей строения чашечно-лоханочной системы.

В послеоперационном периоде кровотечение имело место у 2 (4,9%) больных, оно было купировано консервативными мероприятиями.

Особую опасность после открытых оперативных вмешательств представляет острый пиелонефрит, который развивается в результате нарушения пассажа мочи, что наблюдалось у 4 (9,8,%) больных. Возникновение его было обусловлено неадекватным функционированием нефростомического дренажа либо преждевременным его удалением.

В результате исследования предложенного нами алгоритма при отсутствии послеоперационных осложнений время, затраченное на лечение, сократилось почти на 7 дней (19,6 койко–дней против 26,0).





При статистически недостоверной разнице в продолжительности между открытой операцией и вариантом комбинированной нефролитотомии, последнюю выгодно отличает более короткий срок госпитального периода. Госпитальный период после эндоскопических операций составил 9,4 ± 1,6 койко-дней, после ДУВЛ 10,6 ± 0,6 койко-дней, после люмбоскопических операций 11,1 ± 0,4 суток, после комбинированных 13,9 ± 1,2 койко-дня, а после открытых вмешательств он оказался почти вдвое большим  19,0 ± 1,0 койко-дней.

Анализ отдаленных результатов операций показал, что наибольшее количество рецидивов камней почки зарегистрировано после открытых оперативных вмешательств.

Таким образом, у больных после малоинвазивных вмешательств как в виде монотерапии, так и при комбинации методов госпитальный период сопоставим и достоверно более низкий, чем после открытых вмешательств, что обусловлено меньшим количеством осложнений и более гладким течением послеоперационного периода. При этом послеоперационный период ДУВЛ протекает все же тяжелее, чем после перкутанных вмешательств. Это обусловлено отхождением фрагментов камня после литотрипсии, что неизбежно сопровождается почечными коликами.

Следовательно, необходимость оптимизации оперативного лечения сложных случаев мочекаменной болезни очевидна. Именно малоинвазивные технологии наиболее полно соответствуют этому положению.

Алгоритм хирургического лечения камней почек

ДУВЛ показана в случае, когда конкременты имеют размеры до 2,0 см, без сопутствующего нарушения уродинамики верхних мочевых путей и в отсутствии активной фазы пиелонефрита.

Перкутанная одноэтапная нефроскопия, литоэкстракция, литолапаксия показаны при наличии плотных, крупных камней (в превали­рующем большинстве случаев) внутрипочечной лоханки, нарушающих уродинамику верхних мочевых путей вне обострения калькулезного пиелонефрита. Если ситуация осложняется калькулезным пиелонефритом, то следует проводить двухэтапное удаление камня. В случае отсутствия технических возможностей для завершения перкутанной операции показан переход на безгазовую РПС нефролитотомию или пиелолитотомию.

Безгазовая РПС пиелолитотомия показана:

– при одиночных крупных, высокой плотности камнях, расположенных во внепочечной лоханке;

– при вторичных камнях на фоне обструкции ПУС и наличии гидронефротической трансформации, когда необходима пластика ПУС;

– при аномалийных почках, а особенно при поясничной дистопии и подковообразной почке.

При отсутствии положительного результата от операции из мини-доступа в виде монотерапии необходимо использовать дополнительные возможности комбинированной малоинвазивной нефролитотомии.

Комбинированная малоинвазивная нефролитотомия в свою очередь показана:

– при крупных более (1,5-2,0 см ) и плотных (1000 ед. HU и более) камнях, внутрипочечном расположении лоханки и лоханочно-мочеточникового сегмента;

– предполагаемой безуспешности контактной литотрипсии в связи с высоким риском интраоперационного осложнения, например, в случае наличия единственной функционирующей почки;

– нефролитиазе на фоне ожирения 2-3 степени, вторичном, рецидивном нефролитиазе и коралловидном нефролитиазе при двустороннем поражении или единственной почке;

– нефролитиазе аномалийных почек.

Лечение калькулезного острого гнойного пиелонефрита

Мы согласны с утверждением, что открытые оперативные вмешательства необходимо применять только при запланированной нефрэктомии и калькулезных гнойно-деструктивных формах пиелонефрита, так как в послеоперационном периоде существует высокий риск возникновения тяжелых осложнений (нагноение послеоперационной раны встречается до 26,6%, а обострение хронического пиелонефрита до 18,8%).

Наше внимание привлекла сорбционная терапия, способная предотвращать поступление в кровь имеющихся в гное микроорганизмов, и продуцируемых ими эндо- и экзотоксинов.

С этой целью мы разработали способ послеоперационного трансмембранного раневого диализа при КОГП, позволяющий оптимизировать течение раневого процесса, обеспечивающий заживление операционной раны по типу первичного натяжения; снижающий уровень общей интоксикации. Все это способствовало более быстрому восстановлению диуретической функции пораженной почки.

Только сопоставление клинической картины с результатами объективного исследования позволяет диагностировать гнойные формы калькулезного острого пиелонефрита.

На обзорной урограмме при КОГП чаще всего отмечалась нечеткость контуров m. psoas major, в 24 (52,9%) случаях наблюдалось увеличение или деформация контуров воспаленной почки и определялись тени конкрементов.

На экскреторных урограммах, как правило, удавалось обнаружить причину нарушения функции почек (проецирование тени конкремента на область чашечно-лоханочной системы или мочеточника). У 19 (37,3%) больных конкременты не были выявлены в течение часа, что в свою очередь, потребовало у 6 (11,8%) пациентов проведения в экстренном порядке катетеризации мочеточника для уточнения уровня обтурации.

В 19 (34,3%) случаях наблюдалось снижение экскурсионной подвижности почки, которое отмечали в основном при позднем поступлении (6-7 и более суток от начала заболевания) больных в стационаре.

УЗИ почек существенно дополняет рентгеноурологическое исследование: в 43 (84,3%) случаях выявлена картина острого пиелонефрита, из них в 39 (76,5%) удалось диагностировать гнойную деструкцию почки и определить локализацию конкремента в мочеточнике.

МСКТ проводилась как для уточнения размеров и локализации конкремента, так и для определения выраженности деструктивных процессов в паренхиме почки у 11 (15,7%) больных.



Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.