WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |

Внебольничная пневмония в карелии: особенности этиопатогенеза и клинической картины

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

КАРАПЕТЯН

Татьяна Алексеевна

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
В КАРЕЛИИ: ОСОБЕННОСТИ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА И КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

специальность 14.00.43 – «пульмонология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург, 2008

Диссертация выполнена на кафедре семейной медицины (общей врачебной практики) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет» (ПетрГУ)

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Доршакова Наталья Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Трофимов Василий Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Собченко Светлана Александровна

доктор медицинских наук, доцент

Казанцев Виктор Александрович

Ведущая организация:

Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита диссертации состоится «___» _____________ 2008 г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.090.02 при НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова по адресу: 197089, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8

Автореферат разослан «____» ___________________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Александров А. Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Внебольничная пневмония (ВП) представляет серьезную медико-социальную проблему здравоохранения России, так как является распространенной патологией, поражающей различные возрастные группы населения, с сохраняющимся высоким уровнем заболеваемости, зачастую с осложненным и затяжным течением, обусловливающим значительную временную потерю трудоспособности и затраты на лечение, а также с достаточно высоким уровнем смертности, несмотря на очевидный прогресс в лечении заболевания (Чучалин А. Г., 2003; 2006). Сложившаяся ситуация актуальна и для Республики Карелия, где за последние 14 лет заболеваемость ВП возросла с 5 до 15 человек на 1000 взрослого населения в год, продолжительность лечения в стационаре увели-чилась с 14 до 20,4 койко/дня, число случаев временной нетрудоспособности в 2006 г. составило по 0,5 на 100 работающих, а средняя длительность одного случая – 22,5 суток, летальность увеличилась с 1 до 7,5 % и чаще стали встречаются деструктивные формы болезни.

Возбудителями ВП могут являться S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, грамотрицательная флора и хотя большинство случаев патологии обусловлено четырьмя первыми инфекционными агентами (Новиков Ю. К., 2006; Чучалин А. Г. и соавт., 2006), этиологический спектр зависит от возраста больного, сопутствующей патологии и тяжести болезни. На протяжении последних лет во всем мире наблюдается стремительный рост резистентности возбудителей пневмонии к антибактериальным препаратам (АБП) (Сидоренко С. В., 2002; Страчунский Л. С., 2002, 2007; Heilmann S. et al., 2003; Edelstein Р. Н., 2004). В России, по данным многоцентровых исследований ПеГАС, на долю штаммов S. pneumoniae, толерантных к пенициллину, приходится не более 10%; к эритромицину – порядка 8,2–6,6%, в тоже время высока резистентность к тетрациклинам (27,3–29,6%) и ко-тримоксазолу (31,7–40,7%), но показатели устойчивости сильно отличаются в различных регионах внутри страны.

Известно, что ряд микроэлементов (МЭ) жизненно необходим для человека, т.к. они являются кофакторами или простетическими группами ферментов, определяя скорость биохимических реакций, протекающих в организме (Ноздрюхина Л. Р., 1977; Смоляр В. И., 1989; Chen  J. R. et al., 2000). Отклонения в содержании МЭ, дисбаланс металлолигандного гомеостаза, вызванные пищевыми, экологическими, климатогеографическими факторами ухудшают состояние организма (Агаджанян Н. А., Скальный А. В., 2001; Ребров В. Г., 2003). Результаты немногочисленных исследований свидетельствуют о возможной роли нарушений микроэлементного статуса человека в патогенезе заболеваний органов дыхания (Зайко А. А., 2003; Крупина Т. В., 2003; Некрасов В. И., 2005). Без нормализации баланса МЭ лечебно-профилактичес-кие воздействия (курсы витаминов, лекарственных средств) либо недостаточны, либо вообще безуспешны, т. к. деформированный минеральный обмен изменяет фармакокинетический и фармакодинамический ответ на воздействие лекарственных препаратов (Кудрин А. В. и др., 2000; Кукес В. Г., Тутельян В. А., 2001; Скальный А. В., 2002, 2004; Коровина Н. А. и др., 2003; Bureau I. et al., 2002).

В развитии многих заболеваний, включая воспаление легких, важную роль играет окислительный стресс (Соодаева С. К., 2004, 2006; Mac Nee W., 2001; Kelly F. J., 2003). Основной причиной его развития является дисбаланс в системе «оксиданты – антиоксиданты», выражающийся в повышенном образовании метаболитов кислорода и ослаблении антиоксидантной защиты (АОЗ). Чрезмерное свободнорадикальное окисление (СРО) может потенцироваться суровыми климатическими условиями, недостаточным поступлением антиоксидантов и некоторых МЭ с пищей, курением и пр. Несмотря на убедительные данные об активном участии окислительного стресса в патогенезе ВП, исследований, посвященных изучению состояния системы перекисное окисление липидов (ПОЛ)–АОЗ у больных этой патологией в Карелии ранее не проводилось.



В патогенезе пневмонии принимают участие белки сыворотки крови, обусловливающие коллоидно-осмотический гомеостаз организма человека в целом. Общая концентрация осмотически-активных компонентов – одна из наиболее тщательно контролируемых физико-хими-ческих констант организма (Байкеев Р. Ф.  и др., 1990; Зефирова Т. П., 1991). Она определяет количество связанной сывороточными белками воды и, тем самым, активность воды в сыворотке (Kuntz I. D., 1971; Горюнов А. С., 2000). На разных этапах заболевания содержание сывороточных белков закономерно меняется, но если количественный и качественный аспекты данных изменений изучаются достаточно длительно, то связанные с этим механизмы, направленные на поддержание коллоидно-осмотического гомеостаза только начали исследоваться.

Фармакотерапия ВП в России представляет актуальную проблему, особенно в первичном звене здравоохранения (Синопальников А. И., 2002; Яковлев В. Н., 2002; Цой А. Н., 2003). Разработаны современные рекомендации по эмпирическому лечению этой патологии в амбулаторных условиях (Чучалин А. Г., 2000, 2006; Яковлев С. В. и др., 2003), однако в поликлинических лечебно-профилактических учреждениях выбор стартового АБП зачастую ошибочен, продолжают использоваться антибиотики (АБ), которые не относятся к числу официально рекомендованных (Козлов С. Н. и др., 2000; Верткин А. Л. и др., 2002; Рубаник Т. В., 2006). Ситуация усугубляется тем, что в амбулаторных условиях лекарство должно приобретаться больным на личные средства и низкий уровень жизни отдельных категорий населения оказывает влияние на выбор и потребление лекарственных средств в пользу более дешевых, но менее эффективных препаратов.

Различным аспектам ВП посвящено большое количество работ. Однако актуальность и обширность рассматриваемой проблемы, нерешенность многих теоретических и практических вопросов заставляет исследователей вновь и вновь обращаться к ней.

Цель исследования

Изучить особенности этиологии, элементов патогенеза, клинической картины и характера амбулаторной стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Карелии для оптимизации лечебной тактики ведения пациентов в условиях первичного звена здравоохранения.

Задачи исследования

Для достижения указанной цели исследование было направлено на решение следующих конкретных задач:

  1. Изучить особенности клинической картины и течения внебольничной пневмонии в Карелии.
  2. Исследовать структуру этиологии внебольничной пневмонии в Карелии и роль антибиотикорезистентных штаммов пневмококка в ее развитии.
  3. Проанализировать характер стартовой антибактериальной терапии, назначаемой пациентам с внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях с позиции ее соответствия национальным рекомендациям, стоимости и влияния на формирование антибиотикорезистентности.
  4. Выявить особенности взаимосвязей между массовыми концентрациями микроэлементов у больных внебольничной пневмонией жителей Карелии.
  5. Изучить состояние мембранозависимых процессов (перекисное окисление липидов и антиоксидантная обеспеченность организма) у больных внебольничной пневмонией жителей республики.
  6. Исследовать взаимосвязь между мембранозависимыми процессами (перекисное окисление липидов и антиоксидантная обеспеченность организма) и массовыми концентрациями микроэлементов у больных внебольничной пневмонией жителей Карелии.
  7. Оценить характер изменений коллоидно-осмотического равновесия сыворотки крови у больных внебольничной пневмонией на различных стадиях воспалительного процесса в легких.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены клинические особенности течения ВП в условиях Республики Карелия, исследована этиология заболевания и проанализирован спектр его основных возбудителей. Оценена резистентность пневмококка, как основного возбудителя внебольничной пневмонии в Карелии, к наиболее часто используемым для лечения АБП в динамике с 1999 по 2005 гг. у пациентов разных возрастных групп.

Впервые изучены и проанализированы стартовые режимы эмпирической антибактериальной терапии (АБТ), назначаемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Петрозаводска (в том числе – в динамике с 1999 по 2005 гг.) с позиции их соответствия существующим национальным рекомендациям, стоимости и влияния на формирование антибиотикорезистентности.

Впервые проведена научная оценка взаимосвязи массовых концентраций (МК) МЭ в крови у больных ВП жителей Карелии с применением корреляционного анализа, что позволило выявить синергичный и антагонистический характер взаимодействия между ними.

Впервые исследовано состояние мембранозависимых процессов (ПОЛ–АОЗ организма) у больных амбулаторным воспалением легких жителей республики с разным объемом поражения легочной ткани в сравнении со здоровыми донорами региона. С помощью корреляционного анализа показана взаимосвязь между уровнем конечного продукта ПОЛ – малонового диальдегида (МДА) и активностью важнейшего фермента АОЗ организма – супероксиддисмутазы (СОД), с одной стороны, и массовыми концентрациями МЭ в крови – с другой.





Впервые сформулированы предложения для диетической и медикаментозной коррекции выявленных нарушений элементного гомеостаза и антиоксидантной защиты организма.

Впервые оценен характер изменений коллоидно-осмотического равновесия сыворотки крови у больных ВП на различных стадиях воспалительного процесса в легких с помощью ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).

Практическая значимость работы

Выявлены факторы, способствующие высокой заболеваемости бронхолегочной патологией в Карелии: сочетание дискомфортных метеорологических и биогеохимических условий, антропогенного загрязнения атмосферы с негативными социальными характеристиками (несбалансированное питание населения), что обосновывает необходимость разработки комплекса профилактических мероприятий, направ-ленных на устранение данных негативных воздействий.

Показана необходимость непрерывного повышения уровня знаний врачей первичного звена здравоохранения (участковых терапевтов, врачей общей практики) по вопросам адекватной современной АБТ внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях для оптимизации стартовых режимов лечения патологии и уменьшения количества необоснованных назначений антимикробных препаратов.

Обоснована важность мониторирования антибиотикорезистентности пневмококка как основного возбудителя ВП на территории региона для анализа причин высокого уровня устойчивости микроорганизма к основным АБ, использующимся для лечения заболевания, и разработки эффективных мер по улучшению ситуации.

Показана необходимость противопневмококковой вакцинации лиц пожилого и старческого возраста в связи с высокой, нарастающей с возрастом частоты выделения устойчивых к АБП штаммов пневмококка при развитии ВП в регионе.

Обосновано использование упреждающей и текущей коррекции существующего у здоровых и сохраняющегося у больных амбулаторной пневмонией жителей Карелии дефицита магния. Продемонстрирована необходимость включения в лечебные мероприятия при внебольничной пневмонии диетической и медикаментозной коррекции сниженного по сравнению со здоровыми уровня марганца у лиц женского пола и марганца, цинка и железа – у лиц мужского пола.

Показана потребность в коррекции повышенного уровня перекисного окисления липидов и недостаточности антирадикальной защиты организма у здоровых и больных амбулаторной пневмонией жителей региона рациональной диетотерапией и антиоксидантами, включающими в свой состав для первых – дополнительно марганец, а для вторых – марганец и медь.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность МУЗ «Городская поликлиника №5», «Городская объединенная поликлиника № 3», «Больница скорой медицинской помощи» г. Петрозаводска. Материалы диссертации используются в учебном процессе для студентов и клинических ординаторов на кафедре семейной медицины (общей врачебной практики) медицинского факультета Петрозаводского государственного университета, а также при повышении квалификации врачей общей практики, пульмонологов и терапевтов Республики Карелия на факультете повышения квалификации медицинских работников Петрозаводского государственного университета. С использованием материалов диссертационного исследования при поддержке Федеральной программы «Культура России» (подпрограмма «Поддержка полиграфии и книгоиздания в России») издано учебное пособие «Библиотека врача общей практики. Часть I. Пульмонология» (Петрозаводск, 2004 г.), рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей, а также методические рекомендации «Специфическая профилактика пневмококковых инфекций» (Петрозаводск, 2008 г.), рекомендованные Министерством здравоохранения и социального развития Республики Карелия для пульмонологов, терапевтов и врачей общей практики. Разработан и внедрен курс дистанционного обучения «Пульмонология» для последипломного обучения пульмонологов, врачей общей практики и терапевтов Республики Карелия.

Апробация результатов исследования



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 7 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.