WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Закономерности становления и течения ремиссии при эпилепсии

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

РОГАЧЕВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТАНОВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ РЕМИССИИ

ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Специальности: 14.00.18 – «Психиатрия» (медицинские науки)

14.00.13 – «Нервные болезни» (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2006

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

Доктор биологических наук Т.С. Мельникова.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Войцех

Доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Незнамов

Доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Авакян

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научный центр психического здоровья» РАМН

Защита состоится « 28 » июня 2006 г. в ______ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «____ » _____________2006 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.044.01

кандидат медицинских наук Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Эпилепсия – одно из наиболее распространенных заболеваний ЦНС. По данным Международной лиги борьбы с эпилепсией (ILAE), около 2% населения планеты страдает эпилепсией. В России эта цифра достигает 2,5 млн. человек (В.И. Гузева, 2004). Согласно докладу ВОЗ (2001), важное значение при эпилепсии имеют вопросы инвалидности, которая занимает одно из первых мест среди болезней ЦНС. В европейском регионе, в котором насчитывается 4,5 млн. больных эпилепсией, ежегодная стоимость лечения одного пациента составляет 4000 € (данные Global campaign against epilepsy, 2002). Годичная «стоимость» эпилепсии для России по минимальным и заниженным стандартам составляет около 5 млрд. рублей, из которых около половины приходятся на непрямые расходы, такие как трудовая незанятость, потеря рабочего времени, связанные с болезнью и др. (М.В. Кузьминова, 2004).

Успехи в области фармакотерапии эпилепсии открыли новые возможности в лечении ранее труднокурабельных приступов, изменили парадигму эффективности терапевтического процесса, сместив цель терапии к достижению ремиссии. С другой стороны, в последние годы отмечен патоморфоз течения ряда болезней в сторону его сдвига «на ослабленный, облегченный амбулаторный уровень» (Г.Я. Авруцкий, 1976, 1981). Не явилась исключением и эпилепсия (А.И. Болдырев, 1985, 1997; М.Ш. Вольф, 1991; А. Максутова, В. Фрошер, 1998; Е. Leppik, 2001). Ремиссия выделилась в самостоятельную проблему эпилептологии, определив круг теоретических и практических вопросов, требующих своего решения. В литературе имеются сведения о типологии ремиссии эпилепсии, прогнозе ремиссии, причинах, способствующих её срыву (А.И. Фридлянский, 1976; А.И. Болдырев, 1985; В.А. Карлов, 2001, 2004; Н.Ю. Перунова, 2003; Л.Р. Зенков, 2001, 2003; Е.Д. Белоусова, А.Ю. Ермаков, 2004; П.Н. Власов, 2004; К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, и др., 2004; С.А. Громов, 2004; H. Todt, 1984; H. Vespignani, 1986; D. Janz, S. Waltz, 1994; P. Wolf, Y. Inoue, 2002; P. Kwan, 2003). Однако полученные данные и их интерпретации носят, как правило, констатирующий и противоречивый характер.

В настоящее время отсутствуют четкие представления в отношении квалификации ремиссии эпилепсии, её дефиниции. Не разработаны аспекты терапии и социальной реабилитации больных при достижении ремиссии припадков. Большинство эпилептологов подразумевает под ремиссией болезни период отсутствия припадков (Г.С. Бурд, 1995, П.А. Темин, М.Ю. Никонорова, 1997; Е.И. Гусев, Ю.Б. Белоусов и др. 2000; Л.Р. Зенков 2002; А.А. Баранов 2003; D.M. Freiman, Y.Q. Walsh 1983; E.H. Reynolds 1987; K. Siebelin 1989). Лишь немногие в понятие ремиссии включают не только динамику пароксизмальных расстройств, но и нормализацию психических девиаций, понимая под этим отсутствие прогрессирующих изменений личности и нарастания мнестико-интеллектуального дефекта (L. Oller-Daurella, 1975; С.А. Громов, 1995; А.И. Болдырев, 2000). На наш взгляд, эта точка зрения является наиболее оправданной, т.к. непароксизмальные психопатологические расстройства при эпилепсии подчас являются единственной причиной, приводящей к дезадаптации больного в семье, в быту, на производстве (Л.И. Круглова, 1968; А.И. Болдырев, 1981, 2003; W.A. Hausers, 1983; B.S. Meldrum, 1989; С.А. Громов, 1987,1991; M.R. Trimble, 2000).

Выделение идиопатических возраст-зависимых форм эпилепсии и первые шаги по изучению прогноза при них позволили Freiman D.M., Walsh Y.Q. (1983) предложить понятие курабельной эпилепсии. Однако длительное наблюдение за больными обнаружило, по данным Ambrosetto G. (1985), Loisea P. (1988), возможность рецидивов приступов спустя 3 – 10 лет с момента наступления ремиссии. Lerman P. (1992) рассматривает рецидив болезни во взрослом возрасте как возникновение эпилепсии de novo.



Противоречивы данные и в отношении возможности достижения ремиссии у больных с различными типами приступов. Так, Болдырев А.И. (1985) считает, что вторично-генерализованные припадки более благоприятны, чем первично-генерализованные, в то время как Карлов В.А. (1985) полагает, что генерализованные судорожные припадки имеют лучший прогноз. В связи с успехами, достигнутыми в лечении эпилепсии, все более актуальной становится разработка критериев и способов завершения противоэпилептической терапии, оценки качества жизни больных в ремиссии.

Важным для определения закономерностей становления и течения ремиссии является изучение характера биоэлектрической активности головного мозга у больных эпилепсией в период клинической ремиссии. В литературе, посвященной ЭЭГ исследованиям при эпилепсии, имеются лишь не- многочисленные сообщения, касающиеся этого вопроса (В.А. Михайлов, 1987; С.А. Громов, Ю.В. Попов, 1995; Л.Р. Зенков, 1996, 2002; K. Siebelin, 1998; D. Jans, 2002).

Если о дезорганизующей роли эпилептического очага в работе головного мозга хорошо известно (В.М. Угрюмов с соавт., 1976; Г.Н. Крыжановский, 1980; А.И. Чубинидзе, М.А. Чубинидзе, 1982; В.П. Берснев с соавт., 1993, 2004), то вопрос, какие психопатологические и электрофизиологические изменения происходят в сформировавшейся системе, когда действием противоэпилептических препаратов оказывается «заблокированным» эпилептический очаг, остается пока не изученным.

Цель исследования установление клинических и нейрофизиологических закономерностей формирования и течения ремиссии при эпилепсии для повышения её качества.

Задачи исследования:

  1. Выявить факторы, предопределяющие прогноз развития ремиссии эпилепсии и возможность рецидивов заболевания.
  2. Выявить особенности психопатологических расстройств у больных эпилепсией в период ремиссии припадков.
  3. Изучить особенности и степень выраженности когнитивных расстройств у больных в период ремиссии припадков в зависимости от формы эпилепсии, типа припадков, длительности заболевания, характера антиэпилептической терапии.
  4. Оценить динамику клинических и электроэнцефалографических показателей на разных этапах ремиссии эпилепсии и разработать способ диагностики качества ремиссии.
  5. Разработать критерии оценки состояния ремиссии.
  6. Оценить качество жизни и социальной адаптации больных на разных этапах течения эпилептического процесса.
  7. Разработать принципы и тактику лечения в период ремиссии и оценить их влияние на качество жизни и социальную адаптацию больных эпилепсией.

Научная новизна исследования. Впервые c позиций единой методологии проведено комплексное изучение ключевых аспектов ремиссии эпилепсии, включающее определение факторов её прогноза, структурно-динамический анализ клинико-нейрофизиологических нарушений, разработку терапии, установление условий, влияющих на качество жизни и социального функционирования. Установлен ряд клинических и нейрофизиологических закономерностей формирования и течения ремиссии эпилепсии, позволивших разработать способ диагностики качества ремиссии, типологию ремиссии эпилепсии и стратегию лечебно-профилактических мероприятий на различных этапах ремиссии. Среди аффективных расстройств при эпилепсии впервые выделены и описаны депрессивные расстройства, возникновение и динамика которых, а также регистрация на ЭЭГ фокальной эпилептиформной активности при отсутствии припадков позволяет считать их выражением собственно эпилептического процесса. Впервые ремиссия эпилепсии рассматривается как процесс, включающий механизмы адаптации, компенсации и восстановления, клинико-нейрофизиологические проявления которых отражают различные варианты изменения мозговой нейродинамики и могут носить не только положительный, но и отрицательный характер.

Практическая значимость работы. Полученные данные могут быть использованы в практической деятельности психиатров, неврологов, психологов, психотерапевтов при оказании помощи больным эпилепсией в период ремиссии, включая применение дифференцированных диагностических и терапевтических подходов, а также органами здравоохранения и социального обеспечения при решении вопроса о социально-трудовой адаптации и реабилитации, в том числе о профессиональном обучении, рациональном трудоустройстве и переквалификации больных эпилепсией.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Ремиссия эпилепсии – сложный и вариабельный процесс, включающий механизмы адаптации, восстановления и компенсации, клинико-параклинические проявления которых отражают различные варианты произошедших в ЦНС изменений, последние могут носить не только положительный, но и отрицательный характер.
  2. Прогноз ремиссии, особенности редукции пароксизмальных расстройств, динамика электроэнцефалографических и психопатологических нарушений, а также уровень устойчивости компенсаторно-восстановительных процессов в головном мозге, сопряжены с характером сформировавшейся эпилептической системы. Последняя является динамической организацией, которая, несмотря на длительное отсутствие припадков, продолжает определять нейродинамические и клинико-психопатологические особенности периода ремиссии.
  3. Оценка состояния ремиссии эпилепсии должна основываться на комплексном подходе, учитывающем не только отсутствие припадков, но и психическую, а также социальную составляющую болезни. Достижение ремиссии припадков не всегда означает ремиссию эпилепсии. Во время ремиссии наряду с клинико-психопатологической оценкой состояния необходимо учитывать фоновые электрофизиологические показатели и их изменения, возникающие под влиянием функциональных нагрузок, в том числе эмоционально-стрессовой и информационно-стрессовой, которые несут особо значимую информацию о качестве ремиссии.

Апробация работы. Основные материалы и положения диссертации обсуждены на: Российской конференции «Проблемы внебольничной психиатрии» (Москва,1997), Российской конференции «Современные методы диагностики и лечения эпилепсии» (Смоленск,1997), 3-ем Европейском конгрессе эпилептологов (Варшава, 1998), Российской конференции «Экзогенно-органические и соматогенные психические расстройства» (Москва, 1999), 13-ом съезде психиатров России (Москва, 2000), 4-ом съезде неврологов России (Казань, 2001), Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003), Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты» (Москва, 2004), 3-ем Российском конгрессе по патофизиологии с Международным участием (Москва, 2004), 8-ом Европейском конгрессе нейропсихофармакологов (Москва, 2005), 12-ом Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), 26-ом Международном конгрессе эпилептологов (Париж, 2005), 13-ом Международном конгрессе психиатров (Каир, 2005), 14-ом съезде психиатров России (Москва, 2005), Заседании Ученого Совета Московского НИИ психиатрии (февраль, 2006).





Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей Московской клинической психиатрической больницы №4 им. П.Б. Ганнушкина, ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», городской клинической больницы №40 Департамента здравоохранения г. Москвы, Липецкой областной психоневрологической больницы №1, городской поликлиники №202 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», на кафедре психиатрии с циклом клинической психофармакологии и психосоматики ФУВ РГМУ РОСЗДРАВА.

По материалам диссертации опубликованы 39 работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, семи глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего 406 источников, и приложения. Работа изложена на 319 страницах, иллюстрирована 23 рисунками и 70 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе Федерального Эпилептологического центра и отделения экзогенно-органических нарушений и эпилепсии Московского НИИ психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию было проведено обследование трех групп взрослых больных (всего 373 человека), у которых в соответствии с критериями МКБ-10, G-40 диагностировалась эпилепсия и 32 здоровых испытуемых. Критериями исключения из исследования являлись дети больные эпилепсией и пациенты с припадками не эпилептической природы.

Основную группу составили 150 больных эпилепсией обоего пола, у которых в течение длительного времени отсутствовали припадки: 67 (44,7%) мужчин и 83 (55,3%) женщины. Средний возраст обследуемых составлял 27,6 ± 3,1 лет. Средняя длительность заболевания к моменту достижения ремиссии составила 5,41±0,7 года. Длительность ремиссии варьировала от 0,5 до 10 и более лет и в среднем составляла 4,78 лет. 65 (43,7%) человек находились на этапе фармакотерапии, обеспечившей достижение ремиссии, 51 (34%) человек – на этапе снижения антиконвульсивной нагрузки и 34 (22,7%) - без антиконвульсантов (на стадии полной отмены противосудорожной терапии).

Для выявления предикторов становления ремиссии, оценки качества жизни и социальной адаптации больных, на разных этапах течения эпилептического процесса, были обследованы 150 пациентов (1-ая контрольная группа) с активно текущим эпилептическим процессом (безвыборочное исследование). Мужчин – 73 (48,7%); женщин – 77 (51,3%). Средний возраст – 30,1 ± 1,8 года. Средняя длительность заболевания к моменту исследования составляла 13,1± 3,4 лет.

Для изучения причин срыва ремиссии из 1398 больных, находившихся на стационарном лечении в клинике эпилепсии Московского НИИ психиатрии в 1999-2003гг., отобраны 73 пациента (2-ая контрольная группа), в анамнезе которых отмечалось наличие ремиссии припадков. Мужчин – 35 (47,9%); женщин – 38 (52,1%). Средний возраст составил 25,9±2,7 лет, средняя длительность ремиссии – 2,6±0,3 лет. У 9 (12,3%) больных отмечалось две ремиссии припадков разной продолжительности, у 64 (87,7%) пациентов за время болезни был один период ремиссии. Средняя длительность заболевания к моменту исследования составляла 10,3±2,8 лет.

Показатели когнитивных функций в период ремиссии припадков оценивались в сравнении с таковыми у 32 здоровых испытуемых, сопоставимых с основной группой по полу, возрасту, уровню полученного образования.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.