WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Диффузный токсический зоб: прогнозирование развития, течения и оптимизация лечения кардиальных осложнений

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ЯСТРЕБОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ, ТЕЧЕНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.02 – эндокринология

Автореферат диссертации на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Родионова Татьяна Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баранов Виталий Леонидович

доктор медицинских наук, профессор Красильникова Елена Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО ”Северо -Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова” Министерства здравоохранения и социального развития России.

Защита состоится " 14 " ноября 2011г. в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт –Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова»

Автореферат разослан "______" октября 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – заболевание, вызванное избыточной секрецией тиреоидных гормонов (ТГ) под влиянием тироидстимулирующих антител диффузно увеличенной щитовидной железы (Мельниченко Г.А., 2006; Дедов И.И., 2008). Как и при других заболеваниях щитовидной железы, в развитии ДТЗ принимает участие наследственная отягощенность, но, по данным литературы, некоторые инфекции, выраженный стресс и т.д. также могут инициировать развитие аутоиммунного процесса (Дедов И.И., 2006; Балаболкин М.И., 2007; Vernon D.J., 2005). Однако дифференцированная оценка влияния отягощенной наследственности, стрессогенной нагрузки на риск развития ДТЗ до настоящего времени не производилась.

Действие избытка ТГ при ДТЗ приводит к поражению практически всех органов и, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. В отечественной литературе долгое время, а в практической эндокринологии до настоящего времени кардиальные осложнения ДТЗ хорошо известны под названием тиреотоксическая миокардиодистрофия (Кандрор В.И., 1986; Балаболкин М.И., 1989, Левина Л.И., 1989). Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечении кардиальных осложнений ДТЗ, недостаточно ясными остаются некоторые принципиальные вопросы их патогенеза и лечения, что побуждает исследователей к поиску новых подходов для изучения и решения указанных проблем. Одним из перспективных в этом плане направлений может быть изучение ДТЗ и его кардиальных осложнений с позиций хрономедицины, основной задачей которой является применение хронобиологических данных для совершенствования профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний (Рапопорт С.И., 2000; Комаров Ф.И., 2006; Степанова С.И., 2007; Soria V., 2008). Однако биологические ритмы различных функциональных систем у больных ДТЗ с выраженными кардиальными проявлениями изучены недостаточно.

По данным литературы, большинство отрицательных эффектов тиреоидных гормонов у больных ДТЗ реализуется через вегетативную нервную систему (ВНС) (Балаболкин М.И., 1989; Chen D.Y., 2005). В частности, причины возникновения мерцательной аритмии некоторые авторы связывают со своеобразным «столкновением» усиленного влияния парасимпатического и симпатического отделов ВНС на сердце (Левина Л.И., 2005; Taghert P.H., 2009). Таким образом, при ДТЗ наблюдается дисфункция вегетативной регуляции, которая требует коррекции как медикаментозным, так и немедикаментозными методами. Одним из перспективных направлений в плане коррекции вегетативных нарушений у больных ДТЗ может быть использование биологической обратной связи (БОС-терапия) (Богданова Т.А., 2007; Джафарова О.А., 2008; Glonti S.Z., 2009). Вместе с тем значение БОС-терапии в комплексном лечении ДТЗ с выраженными кардиальными проявлениями изучено недостаточно и требует дальнейшего анализа.

У большинства пациентов с ДТЗ изменения со стороны сердечно-сосудистой системы обратимы на фоне тиреостатической терапии. В то же время у ряда больных даже при достижении эутиреоза могут сохраняться мерцательная аритмия, артериальная гипертензия, нарушения реполяризации желудочков и т.д., что требует дальнейшего анализа (Абрамова Н.А., 2005; Wittchen H.U., 2008).

В рамках данной проблемы значительный интерес представляет оксид азота. Оксид азота участвует в реализации многих важнейших физиологических функций, таких как вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, регуляция тонуса гладких мышц. Важно отметить, что уровень Т4 у больных диффузным токсическим зобом имеет обратную корреляцию с содержанием оксида азота, что может оказывать неблагоприятное влияние на результаты лечения тиреотоксической миокардиодистрофии (Фадеев В.В., 2004; Попкова Д.А., 2010; Tagami T., 2010).



Снижение податливости и увеличение жесткости артерий относят к независимым факторам риска развития различных сердечно-сосудистых заболеваний. Однако соотношение уровня оксида азота, жесткости артерий с результатами лечения кардиальных осложнений у больных ДТЗ до настоящего времени не анализировалось.

Перечисленные нерешенные проблемы в области прогнозирования развития и течения, совершенствования лечения кардиоваскулярных осложнений ДТЗ обуславливают актуальность и необходимость настоящего исследования.

Цель исследования

Прогнозирование развития, течения и оптимизация лечения кардиальных осложнений ДТЗ по результатам комплексной оценки уровня оксида азота, жесткости артерий, стрессогенной нагрузки и кардиореспираторных биоритмов.

Задачи

  1. Разработать метод количественной оценки тяжести кардиальных осложнений ДТЗ и изучить его возможности в оценке эффективности проводимой терапии на любом из этапов лечения.
  2. Проанализировать риск развития ДТЗ и тяжести его кардиальных осложнений с учетом наследственной отягощенности по аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы и выраженности стрессогенной нагрузки.
  3. На основании анализа взаимосвязей между кардиоваскулярными проявлениями ДТЗ, уровнем оксида азота, скоростью пробега пульсовой волны в ходе проводимой терапии разработать критерии прогнозирования ее конечных результатов.
  4. Проанализировать значимость биорегуляции в комплексном лечении ДТЗ с выраженными кардиальными проявлениями.
  5. Сопоставить степень нарушения биоритмов в кардиореспираторной сфере больных ДТЗ, выраженности стрессогенной нагрузки с риском рецидива заболевания и разработать систему прогнозирования их развития.

Научная новизна

Разработан количественный подход к оценке выраженности кардиальных осложнений у больных ДТЗ и результатов лечения на любом из этапов терапии.

Впервые осуществлен дифференцированный анализ значимости наследственной отягощенности и стрессогенной нагрузки в развитии ДТЗ и тяжести его кардиальных осложнений.

Показана эффективность биорегуляции в комплексном лечении ДТЗ с выраженными кардиальными проявлениями и разработана методика ее применения при данной патологии.

Впервые предложена система прогнозирования риска развития рецидива ДТЗ после проведенного лечения в течении ближайшего года и показана возможность использования оценки уровня оксида азота и скорости распространения пульсовой волны на ранних этапах лечения для прогнозирования его конечных результатов.

Научно-практическая значимость

Разработанные количественные критерии оценки тяжести кардиальных проявлений ДТЗ могут найти широкое применение для сравнительной оценки эффективности различных методов лечения на любом из этапов терапии в научных исследованиях.

Прогнозирование конечных результатов лечения ДТЗ и его кардиальных осложнений, базирующиеся на комплексной оценке уровня оксида азота, скорости пробега пульсовой волны, по разработанной методике позволит своевременно вносить изменения в тактику проводимой терапии.

Установлено, что включение биорегуляции в комплексное лечение ДТЗ приводит к более быстрому свертыванию клинической симптоматики и повышению конечных хороших результатов лечения на 18,6%, что позволяет рекомендовать данный метод для лечения ДТЗ.

Комплексная оценка кардиореспираторных биоритмов, уровня стрессогенной нагрузки по разработанной методике позволяет оценивать риск развития рецидивов ДТЗ у конкретного больного в течение ближайших 12 месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту

Количественный подход к оценке выраженности кардиальных проявлений ДТЗ позволяет на ранних этапах лечения оценивать эффективность проводимой терапии, сравнивать результаты при различной тяжести состояния пациентов.

Наследственная отягощенность в сочетании с высоким уровнем стрессогенной нагрузки является фактором риска развития ДТЗ в более раннем возрасте и его течения с выраженными кардиальными проявлениями.

Изменение уровня оксида азота и жесткости артерий у больных ДТЗ на фоне тиреостатической терапии наблюдается значительно раньше, чем динамика в клинической картине заболевания, в связи с чем указанные показатели могут быть использованы для прогнозирования результатов лечения.

Включение биорегуляции в комплексное лечение ДТЗ приводит к более быстрому свертыванию клинической симптоматики и повышению конечных хороших результатов лечения на 18,6%.

Высокий уровень стрессогенной нагрузки, неполное восстановление циркадных биоритмов в кардиреспираторной сфере после проведенного лечения у больных ДТЗ указывают на высокий риск развития рецидива заболевания в течение ближайших 12 месяцев.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования используются в работе эндокринологических отделений областной клинической больницы, 9 городской больницы, ММУ 10 городской больницы, терапевтических отделений 1 городской больницы, МСЧ САЗ г. Саратова; используются в лекционных курсах для студентов 4 курса лечебного факультета, 5 курса педиатрического факультета.

Апробация диссертации

Результаты работы представлены и обсуждены на 72-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодые ученые – здравоохранению» (Саратов, 2010), заседаниях Саратовской общественной региональной организации «Ассоциация эндокринологов» (Саратов 2009, 2010), на заседании кафедры эндокринологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России (апрель, 2011).





Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками. Библиография содержит 202 источника (92 отечественных и 110 зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленных задач обследовано 86 больных ДТЗ с выраженными кардиоваскулярными проявлениями, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении 9 городской больницы г. Саратова. Отбор пациентов для исследования проводился методом случайной выборки, отвечающей требованиям репрезентативности по отношению к изучаемой совокупности.

Группу сравнения составили 20 практически здоровые женщины в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 28,9±7,4, что сопоставимо со средним возрастом исследуемой группы). В группе контроля отмечалось наличие хронических заболеваний (хронический гастродуоденит, хронический бронхит). Однако на момент исследования эти заболевания были в состоянии ремиссии.

Критерии включения: возраст женщин от 20 до 40 лет; впервые выявленный не леченный ДТЗ с кардиальными проявлениями; согласие пациента участвовать в исследовании, подтвержденное подписью в информированном согласии.

Критерии исключения: рецидив ДТЗ; другие эндокринные заболевания; наличие любой из форм ишемической болезни сердца (анамнестически, по данным физикального обследования, ЭКГ), нарушения мозгового кровообращения, атеросклеротическое поражение периферических артерий; недостаточность кровообращения выше 2 ф.к.л. по NYHA; пороки сердца; заболевания печени и почек с нарушением их функций; онкологические заболевания; ревматические заболевания; курение; беременность; алкоголизм; наркомания.

Дизайн выполнения исследования включает несколько этапов.

На первом этапе проводилось поперечное исследование, включающее определение наличия и выраженности кардиальных осложнений ДТЗ, наследственной отягощенности по АЗЩЖ, выраженности стрессогенной нагрузки у 86 больных ДТЗ.

В ходе выполнения второго этапа работы проводилось продольное проспективное активное исследование, направленное на анализ соотношений между конечными результатами лечения ДТЗ, уровнем оксида азота, жесткости артерий перед началом терапии.

Третий этап включал продольное ретроспективное исследование типа case-control studies и был направлен на анализ причин развития рецидива заболевания у больных ДТЗ.

Клинический диагноз устанавливался на основании анамнеза, характерных для ДТЗ симптомов, данных физикального исследования и был подтвержден с помощью методов инструментальной и лабораторной диагностики: исследования тиреоидного статуса (уровня fТ3, fТ4, ТТГ методом иммуноферментного анализа (ИФА)), ультразвукового исследования щитовидной железы, пункционной биопсии щитовидной железы у ряда больных.

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы включала: ЭКГ с нагрузкой (для подтверждения обменного характера изменений, выявляемых на ЭКГ); пробу с обзиданом (также проводилась в качестве дифференциального диагноза между тиреотоксической миокардиодистрофией и ишемической болезнью сердца); ритмограмму (при выявлении нарушения ритма); эхокардиографию на аппарате «Aloka-4000».

Уровни fТ3, fТ4, ТТГ определялись методом иммуноферментного анализа с использованием наборов “Амкор Био”, Санкт – Петербург, на анализаторе “ Stat Fax 2200” USA.

Количественное определение оксида азота в моче производилось спектрофотометрическим методом, основанным на изменении интенсивности окраски азотистого соединения, образующегося при реакции нитратов с альфа-нафтиламином и сульфаминовой кислотой (реактив Грисса), в Институте физиологии и биохимии растений и микроорганизмов АНРФ.

В ходе хронобиологических исследований оценивалась циркадная организация индекса Кердо: ВИ = (1-Д/Р) х 100, где Д – величина диастолического давления; Р – частота сердечных сокращений в 1 мин; коэффициента Хильдебранта: Q=P/Д, где Р – число сердечных сокращений, Д – число дыханий в минуту.

Сеансы биорегуляции, оценка состояния вегетативной нервной системы проводились с помощью реабилитационного психофизиологического комплекса «РЕАКОР» производства НПКФ «Медиком МТД» г. Таганрог (сертификат на допуск к применению РФ RU.С.39000А №16371. В качестве управляемой функции для БОС-терапии был выбран коэффициент Хильдебранта. Количество сеансов варьировало от 5 до 10.

Для оценки вегетативной реактивности использовали давление на рефлексогенные зоны: глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера), синокардиальный (Чермана, Геринга), солярный (Тома-Ру). Вегетативное обеспечение деятельности изучали в ходе выполнения ортоклиностатической пробы.

Определение стрессоустойчивости и социальной адаптации определялось по методике Холмса и Раге (1976).

Личностная и реактивная тревожность определялись методом самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (1987).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.