WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Комбинированное применение эст и атипичных антипсихотиков дибензодиазепинового ряда при терапевтически резистентной шизофрении

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ОЛЕНЕВА Екатерина Валериевна

КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭСТ И АТИПИЧНЫХ АНТИПСИХОТИКОВ ДИБЕНЗОДИАЗЕПИНОВОГО РЯДА

ПРИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИ РЕЗИСТЕНТНОЙ ШИЗОФРЕНИИ

14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в отделе терапии психических заболеваний Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мосолов Сергей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Войцех Владимир Федорович

доктор медицинских наук Колюцкая Елена Владимировна

Ведущая организация: Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита состоится «__» ________________ 2010г. в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г.Москва, ул.Потешная, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава».

Автореферат разослан «___» _________________ 2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук Т.В.Довженко


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Актуальность данного исследования, в первую очередь, определяется неисчерпаемостью проблемы преодоления терапевтической резистентности, в частности, при шизофрении. Несмотря на изменение границ самого понятия терапевтической резистентности, появление новых антипсихотических препаратов, разработку специальных методик, призванных воздействовать на резистентность, количество больных, не реагирующих на медикаментозное лечение, остается постоянным (Мосолов С.Н., 2002; Kane J., 1988; Conley R., 1997).

Современные алгоритмы фармакотерапии резистентных психозов, разрабатываемые на основании систематизированных анализов контролируемых исследований и консенсусных решений, предлагают две терапевтические стратегии.

В первую очередь, это лечение антипсихотиками с ожидаемым воздействием на резистентность. Другой стратегией является усиление эффекта антипсихотической терапии (использование комбинаций нейролептиков, назначение высоких дозировок, метод «зигзага» и т.д.), либо применение так называемой «аугментации» или «наслаивания» (комбинирование нейролептиков с препаратами других групп).

Еще одним терапевтическим направлением при резистентной шизофрении является применение нелекарственных методов, имеющих особые традиции в отечественной психиатрии.

Нелекарственные методы включают «шоковые методы» и специальные методики, способные изменять реактивность организма и усиливать терапевтический ответ (гемосорбция, плазмаферез).

Так называемые "шоковые методы" (инсулинокоматозная и электросудорожная терапия) имеют более давнюю историю применения при резистентной шизофрении. Изначально, теоретическим обоснованием применения ЭСТ при шизофрении была известная концепция об антагонистическом влиянии эпилептических припадков на психотическую симптоматику и в целом на прогредиентность течения шизофрении. Однако, оказалось, что эффективность ЭСТ как монотерапии при резистентной шизофрении невысока - эффект достигался у 5-10% резистентных больных (Morrison D., 1996). В настоящее время ЭСТ не рассматривается как метод, применяемый при лечении резистентной шизофрении. В качестве отдельных показаний к применению ЭСТ при шизофрении являются тяжелая депрессия и кататоническая симптоматика.

"Золотым стандартом" противорезистентного антипсихотика является клозапин. По данным разных авторов, клозапин эффективен примерно у трети резистентных больных шизофренией (Kane J. et al., 1988; Breier A., 1993; Marder S., Schooler N. et al. 1995; Conley R., 1998).

Однако очевидны определенные ограничения применения клозапина в высоких дозах и длительными курсами, в первую очередь из-за риска возникновения агранулоцитоза и гранулоцитопении, метаболических нарушений, а также появления спонтанной судорожной активности и изменений на ЭКГ.

Сходство химической структуры, а также близкий спектр нейрохимической активности клозапина и оланзапина позволяют предположить их сходные терапевтические возможности в качестве антипсихотиков с противорезистентной активностью. К настоящему времени противорезистентная активность оланзапина, применяемого в виде монотерапии, показана во многих исследованиях (Мосолов С.Н., Наливкина Е.А, 2002; Зеленина Е.А., 2002; Chouinard G. et al., 1993; Smith R. et al., 1996; Breier A., 1999; Volavka J. et al., 2004, и др.).

С начала 90-х годов в литературе наблюдается определенный интерес к комбинированной терапии нейролептиками и ЭСТ, в частности комбинированного применения ЭСТ и клозапина (Fink M., 1990; Meltzer H.Y., 1990). Предполагается, что при их комбинировании происходит взаимное потенцирование терапевтического эффекта, о чем косвенно свидетельствуют некоторые общие механизмы действия, выявляемые в нейрофизиологических исследованиях (Fink M., 2000). Близкий спектр нейрохимической активности клозапина и оланзапина гипотетически предполагает их сходные терапевтические возможности в качестве антипсихотиков с противорезистентной активностью, причем применение оланзапина представляется предпочтительным в плане безопасности проводимой терапии. Анализ литературы показывает, что данные специальных исследований по применению терапии клозапин-ЭСТ достаточно противоречивы, в имеющихся публикациях описывается применение данной методики на крайне малых группах больных, а также отдельные клинические наблюдения (Benatov R. et al., 1996; Lurie S., 1996; Petrides G., Sharif Z., 1998; Сhanpattana W. et al., 1999; James D., Gray N., 1999; Chanpattana W., 2000; Mendelowitz A., 2000; Kupchik M. et al., 2000). Исследований, посвященных комбинированному применению ЭСТ и оланзапина, не проводилось.



Цель и задачи исследования

Целью исследования являлась оценка клинической эффективности и переносимости комбинированной терапии оланзапином и ЭСТ и клозапином и ЭСТ при резистентной шизофрении.

В задачи исследования входило:

1. Отработка методики комбинированной терапии оланзапин-ЭСТ и клозапин-ЭСТ у больных шизофренией, резистентных к психофармакотерапии.

2. Сравнительная оценка эффективности и анализ безопасности комбинированной оланзапин-ЭСТ и клозапин-ЭСТ терапии у больных резистентной шизофренией.

3. Разработка дифференцированных показаний к применению комбинированной оланзапин-ЭСТ и клозапин-ЭСТ терапии при резистентной шизофрении.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка эффективности комбинированной терапии клозапин-ЭСТ и оланзапин-ЭСТ у тяжелого контингента резистентных к терапии больных шизофренией на основании клинико-психопатологических закономерностей его биологического воздействия. Отработана и успешно применена на практике методика использования комбинированной терапии клозапин-ЭСТ и оланзапин-ЭСТ в преодолении терапевтической резистентности больных шизофренией. Установлено, что совместное применение атипичных антипсихотиков (клозапина и оланзапина) и ЭСТ способствует более быстрому достижению более выраженного эффекта в случаях терапевтически резистентной шизофрении. В ходе проведенного исследования были определены показания к присоединению ЭСТ к терапии атипичным антипсихотиком, а также предикторы эффективности комбинированной терапии. Было выявлено, что присоединение ЭСТ к терапии клозапином и оланзапином способствует редукции негативной и кататонической симптоматики, а также эффективно воздействует на расстройства аффективного круга. На основе кластерного анализа симптомов PANSS была создана оригинальная трехфакторная модель симптоматики резистентной шизофрении.

Практическая значимость

Практическая значимость определяется терапевтической направленностью работы и задействованностью в исследовании специфического контингента больных шизофренией – в том числе с ранним началом, страдающих различными формами ядерной шизофрении, с тяжелым течением и крайней малокурабельностью. Был разработан способ терапевтического воздействия, повышающего эффективность лечения больных шизофренией, приводящего к преодолению терапевтической резистентности и увеличению чувствительности к психофармакотерапии. Проведенное исследование позволило разработать систему дифференцированного применения комбинированной терапии клозапин-ЭСТ и оланзапин-ЭСТ в зависимости от преобладающего в клинической картине заболевания синдрома. Результаты исследования могут быть использованы в качестве практических рекомендаций по применению комбинированной терапии клозапин-ЭСТ и оланзапин-ЭСТ в психиатрической практике.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практическую деятельность Федерального государственного учреждения «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Психиатрической клинической больницы №4 им.П.Б.Ганнушкина г.Москвы.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании Проблемной комиссии «Терапия психических заболеваний» ФГУ «МНИИП Росздрава», протокол от 16 июня 2009г. Материалы диссертации доложены на 9 конференциях. По материалам диссертации опубликовано 15 работ, получено 2 патентных свидетельства.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов. Работа содержит 21 таблицу, 16 рисунков, иллюстрирована 4 клиническими наблюдениями. Библиографический список представлен 183 источниками, из которых 115 на иностранных языках.

Положения, выносимые на защиту

  1. Применение комбинированной терапии клозапин-ЭСТ и оланзапин-ЭСТ способствует достижению более выраженного эффекта в более короткие сроки по сравнению с монотерапией антипсихотиками, при этом присоединение к терапии атипичными антипсихотиками ЭСТ не отражается на безопасности лечения.
  2. Отработана методика комбинированной терапии оланзапин-ЭСТ и клозапин-ЭСТ у больных шизофренией, резистентных к психофармакотерапии с учетом преобладающего в клинической картине синдрома. Целесообразно проведение минимально необходимого количества сеансов (4-12) через достаточные промежутки времени, 2 раза в неделю.
  3. Применение комбинированной терапии клозапин - ЭСТ и оланзапин-ЭСТ приводит к углублению антинегативного действия антипсихотиков.
  4. Применение комбинированной терапии клозапин-ЭСТ и оланзапин-ЭСТ при различных синдромах в рамках терапевтически резистентной шизофрении имеет свои клинико-динамические закономерности, что позволяет сформулировать рекомендации по дифференцированному применению указанных методик на практике. Использование комбинированной терапии оправдано в случаях преобладания кататонической и дефицитарной симптоматики, а также депрессии в клинической картине заболевания. Степень воздействия на симптоматику продуктивного или негативного спектра зависит от продолжительности курса комбинированной терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ





В соответствии с основной целью, в исследование включались больные шизофренией, резистентные к адекватной антипсихотической фармакотерапии, находившиеся на лечении в отделениях психиатрической больницы № 4, а также отделении интенсивной терапии МНИИП Росздрава.

Критериями включения в исследование являлись:

  1. Диагноз шизофрении по МКБ 10.
  2. Резистентность к проводимой ранее нейролептической терапии, под которой подразумевалось отсутствие терапевтического ответа на последовательно проводившееся лечение двумя антипсихотиками различных химических классов. При этом суточные дозы препаратов должны были быть не ниже 700 мг/сут аминазинового эквивалента, а продолжительность курса терапии составлять не менее 6 недель каждым препаратом.
  3. Суммарная выраженность симптоматики на момент включения - не менее 60 баллов по шкале PANNS.
  4. Оценка по шкале Глобального Клинического впечатления (CGI) - не менее 4 баллов.
  5. Отсутствие противопоказаний к ЭСТ и лечению клозапином.

После проведения скрининга и получения информированного согласия пациенты рандомизированно распределялись в 4 терапевтические группы: монотерапии оланзапином или клозапином и комбинированной клозапином с ЭСТ и оланзапином с ЭСТ. Распределение пациентов проводилось по методу простой рандомизации с использованием таблицы случайных чисел. Исследование являлось сравнительным, открытым, по дизайну параллельных групп. В течение первых 7 дней производилась замена ранее проводившегося лечения на исследуемый препарат. В случаях, если перед включением проводилась терапия дюрантными нейролептиками, препараты назначались не ранее 30 дней после последней инъекции. Продолжительность периода активной терапии составила 10 недель. Оланзапин и клозапин назначались в адекватных терапевтических дозах с учетом индивидуальной переносимости: оланзапин - в диапазоне 10-20 мг, клозапин - 200-900 мг в сутки. Суточные дозы исследуемых препаратов в группах комбинированной терапии во время всего курса оставались неизменными. В группах комбинированной терапии пациентам проводился курс из 8-18 сеансов ЭСТ с билатеральным наложением электродов (2 сеанса в неделю). Процедуры ЭСТ проводились на аппарате ЭЛИКОН-01 под общей анестезией. В качестве анестетика использовался деприван (пропофол) в дозах от 100 до 140 мг, при этом доза депривана рассчитывалась индивидуально анестезиологом. С целью осуществления контроля судорожной активности после введения в наркоз на плечо больного накладывалась манжета и внутривенно в контралатеральную конечность вводился миорелаксант. В качестве миорелаксанта использовался листенон (хлорид сукаметона), в стандартной дозировке 100 мг. После наступления миорелаксации дыхание пациента осуществлялось при помощи аппарата ИВЛ. Во время всей процедуры осуществлялся мониторинг артериального давления, пульса и уровня сатурации.

Оценка выраженности симптоматики производилась на скрининге, в конце 1-й, 2-й, 4-й, 6-й,8-й и 10-й недели терапии по шкалам PANSS, CGI и MOSES (Monitoring Of Side Effects Scale, Kalachnik J.E. 1988). Основным критерием эффективности являлась редукция симптоматики по шкале PANSS более 20% от исходного уровня.

Всего в исследование были включены 92 больных шизофренией. В большинстве случаев пациенты выбывали из исследования из-за развития побочных эффектов антипсихотиков в первые дни приема терапии. Если длительность приема терапии на момент исключения была меньше 1-й недели, данные по этим пациентам не включались в анализ исследования (таким образом выбыли 12 больных). Показатели состояния больных, выбывших из исследования на более поздних этапах, обрабатывались методом LOCF (перенос последнего наблюдения). В окончательный анализ настоящего исследования вошли данные по 80 больным, из них 21 пациент входил в группу клозапина, 21 пациент - в группу оланзапина, 19 пациентов - в группу клозапин + ЭСТ, 19 - в группу оланзапин + ЭСТ.

Диагноз шизофрении был выставлен в соответствии с критериями МКБ-10, подавляющее большинство пациентов (67) страдали параноидной шизофренией (F 20.0), у 7 больных был выставлен диагноз простой формы (F 20.6), у 2 - гебефренной (F 20.1), у 2 -кататонической (F 20.2), и у 2 - недифференцированной (F 20.3).

Средний возраст составил 32,2±11,6 лет. По полу пациенты распределились следующим образом: 44 мужчин и 36 женщин. Длительность заболевания варьировалась от 3 до 20 лет (в среднем - 10,5±4,85 лет). Как правило, заболевание имело непрерывное течение (49 случаев), в 15 случаях наблюдалось эпизодическое течение с развитием дефекта, в 16 - эпизодическое со стабильным дефектом (по МКБ-10). В зависимости от длительности заболевания, все больные получали ранее нейролептическую терапию той или иной продолжительности, 73 пациента (91,25%) лечились классическими нейролептиками, 30 больных (37,5%) ранее получали атипичные нейролептики, у 43 пациентов (54%) лечение проводилось дюрантными формами традиционных нейролептиков.

В целом группы были сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам.



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.