WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Совершенствование диагностического алгоритма при хронических вирусных гепатитах с применением малоинвазивной биоимпедансометрии

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ПЕРЕГОНЦЕВА Ольга Сергеевна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА

ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ

С ПРИМЕНЕНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНОЙ БИОИМПЕДАНСОМЕТРИИ

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.09 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор БОРСУКОВ Алексей Васильевич

доктор медицинских наук, профессор ХРАМЦОВ Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

Амосов Виктор Иванович – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой рентгенологии и радиационной медицины

Кузнецов Николай Ильич - доктор медицинских наук, профессор
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени М.И. Мечникова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации, профессор кафедры инфекционных болезней

Ведущая организация:

ФГБО ДПО «Институт повышения квалификации федерального медико-биологического агентства России»

Защита диссертации состоится 25 октября 2013 г. в 12-00 часов

на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 в ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова » МО РФ

Автореферат диссертации разослан « » _________ 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Язенок Аркадий Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

В последнее десятилетие сохраняющаяся высокая эпидемиологическая и социально-экономическая значимость вирусных гепатитов в Российской Федерации, определяющаяся ежегодной регистрацией высоких уровней впервые выявленных хронических форм заболевания вирусными гепатитами В и С, которые характеризуются возможным неблагоприятным исходом заболевания, включая развитие цирроза и (или) первичной гепатоцеллюлярной карциномы (Чуланов В.П., Комарова С.В. и соавт., 2012, Онищенко Г.Г., 2013). По данным ВОЗ 57% случаев цирроза печени и 78% случаев первичного рака печени обусловлены инфицированием вирусами гепатитов В или С. Трудности в распознавании ХГ В и С связаны с частым малосимптомным течением и наличием только морфологических изменений в ткани печени (Майер К.П., 2000; Лучшев В.И. с соавт., 2004, Ивашкин В.Т., Павлов Ч.С, 2012).

Важно отметить, что несмотря на то, что ГЦК наиболее часто встречается у пациентов с ЦП, в 30-50% случаев ГЦК, ассоциированная с вирусом гепатита В, развивается при отсутствии цирроза, а ХГС с различной степенью воспаления печеночной ткани и прогрессированием фиброза, как правило не всегда зависит от генотипа HCV и вирусной нагрузки (Ершова О.Н., Ивашкин В.Т.,2010, Bartosch B., 2009).

Комбинированное применение современных методов медицинской визуализации для диагностики патологических процессов в печени приобретает в последнее время все большее значение (Лемешко З.А., 2011, Камалов Ю.Р., 2009). Возможности лучевой диагностики в оценке диффузных заболеваний печени постоянно совершенствуются в связи с техническим переоснащением методов, внедрением комплексного подхода с учетом принципов доказательной медицины (Шифф.Ю.Р.,2011). Не смотря на многообразие современных методов инструментальной диагностики, интерпретация результатов лучевых исследований бывает затруднительна, в ряде случаев переоцениваются возможности методов медицинской визуализации в диагностике нарушений структуры и функции печени, имеются разногласия в алгоритме применения методов лучевой диагностики (Карпова Р.В.,2011, Хамитов Р.Ф.,2012,Пирогова И.Ю.,2011).

Степень разработанности темы. В последнее время отмечается повышенный интерес к неинвазивным методам диагностики стадий фиброза, сопровождающего развитие ХВГ В и С, что является очень важным диагностическим этапом, поскольку позволяет определять прогноз хронического заболевания печени и контролировать эффективность его лечения (Ивашкин В.Т., 2008, Goertz R.S., 2010, Ющук Н.Д., 2011, Морозов В.Г., 2011).

Процедура биопсии печени, являющаяся на современном этапе «золотым стандартом» диагностики фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С. В тоже время, она несет в себе определенный риск для здоровья пациентов, а современный уровень гистологической оценки образцов имеет ряд недостатков, снижающих ее диагностическую ценность (Шифф Ю.Р.,2011, Павлов Ч.С. и др., 2011). В последнее время в клиническую практику активно стали внедряться методы малоинвазивных технологий в диагностических и терапевтических целях (Долгушин Б.И., 2007, Могутов М.С., 2008, Борсуков А.В., 2011).

Одним из методов, позволяющих определить морфо-функциональное состояние ткани, является биоимпедансный анализ. Данный метод основан на измерении полного электрического сопротивления биологических тканей - импеданса (Белик Д.В., Белик К.Д., 2007, Степанова Ю.А., 2012, Панченков Д.Н. и соавт., 2012), который зависит от гистоархитектоники измеряемого биообъекта, интенсивности кровотока и биохимических реакций проходящих в ткани (Хачатрян А.П, 1992, Николаев Д.В., 2005). Расширение диагностического алгоритма путем дополнения его методом оценки электрической составляющей патологически измененных тканей печени позволит более критично отнестись к выбору лечебного подхода (Мартиросов Э.Г., 2006; Николаев Д.В., 2009; Троханова О.В., 2010; Heymsfield S.B., 2005).



Таким образом, решение задач по совершенствованию диагностического алгоритма и внедрение новых методов малоинвазивной диагностики фиброза и ИГА печени у больных хроническими гепатитами В и С относится к числу актуальных проблем современного российского и мирового здравоохранения.

Цель исследования.

Определить диагностическую и прогностическую ценность биоимпедансного анализа при пункции печени у больных с хроническими вирусными гепатитами В и С.

Задачи исследования.

1. Определить диагностическую значимость биоимпедансометрии печени у пациентов, страдающих хроническими вирусными гепатитами В и С.

2. Оценить возможность применения процедуры малоинвазивной биоимпедансной биопсии печени у всех пациентов с ХВГ.

3. Проанализировать взаимосвязь результатов биоимпедансного анализа с клиническими проявлениями и лабораторными показателями ХВГ

4. Разработать критерий оценки прогноза ХВГ В и С по данным биоимпедансометрии.

Научная новизна исследования

Впервые установлены средние и пограничные биоимпедансометрические характеристики паренхимы печени в зависимости от показателей неинвазивной и морфологической картины. Для оптимизации тактики ведения пациентов разработан усовершенствованный диагностический алгоритм, состоящий из динамических лабораторных исследований, ультразвукового исследования паренхимы печени в режиме серой шкалы, эластографии, пункционно - аспирационной биопсии и биоимпедансометрии. Впервые метод малоинвазивной биоимпедансометрии использован для определения изменений морфологического и функционального характера в паренхиме печени при хронических вирусных гепатитах В и С, патент №2482792 от 27.05.2013г. В ходе данного исследования впервые установлена и оценена зависимость коэффициента дисперсии импеданса паренхимы печени как предиктора естественного течения и прогноза развития цирроза печени при хронических вирусных гепатитах В и С.

Теоретическая и практическая значимость работы

Применение разработанных критериев биоимпедансной пункции печени при хронических вирусных гепатитах В и С и усовершенствование диагностического алгоритма позволяет улучшить качество диагностики и скорректировать тактику ведения пациентов.

Методика малоинвазивной мультичастотной биоимпедансной пункции печени согласно ультразвуковым, эластографическим и биоимпедансометрическим критериям может использоваться как альтернативный метод в диагностическом алгоритме в указанной группе пациентов. Методика малоинвазивной мультичастотной биоимпедансометрии согласно ультразвуковым, эластографическим, морфологическим и биоимпедансометрическим критериям может быть применена, как дополнительный и альтернативный метод в диагностическом алгоритме при ХВГ при невозможности проведения повторных ПАБ или в качестве метода динамической оценки течения заболевания. Биоимпедансометрические критерии ХВГ снижают количество неинформативных ПАБ, что улучшает качество жизни пациентов. Обоснован дифференцированный подход к биоимпедансометрическому исследованию печени для прогнозирования неблагоприятного течения хронических вирусных гепатитов В и С.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностическая методика мультичастотной биоимпедансометрии является высокоинформативной для диагностики и мониторирования естественного течения и развития фиброзных изменений ткани печени у больных хроническим вирусным гепатитами В и С.

2. Диагностический алгоритм больных хроническими вирусными гепатитами должен включать проведение ультразвукового исследования, эластографии, биопсию печени с биоимпедансометрией. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом В и С при наличии противопоказаний к биопсии возможна замена ее тонкоигольной биоимпедансной пункцией.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы апробированы и внедрены в практику гепатологического отделения и отделения диагностических и малоинвазивных технологий муниципального лечебно-профилактического учреждения «Клиническая больница №1» г. Смоленска, внедрены в образовательный процесс кафедр инструментальной диагностики и терапевтического профиля ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Степень достоверности апробация работы

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на Российской гастроэнтерологической неделе в 2012г., на ежегодном международном конгрессе «Гепатология сегодня-2012», на конференции молодых ученых СГМА 2012г., на научно-практической конференции «Василенковские чтения» в г. Москве в 2012г., на межобластной научно-практической конференции терапевтов, на национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2012», на научно-практической конференции с международным участием в г.Гродно 2012г., на 6 международном Невском Радиологическом форуме в 2013г, на областных научно-практических конференциях иммунологов, онкологов, педиатров 2012-2013гг.





Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 4 в ВАК-рецензируемых журналах, выпущено учебно-методическое пособие, одобренное центральным методическим советом СГМА (протокол заседания №10 от 21.12.2012.), получен патент №2482792 от 27.05.2013г., бюлютень №15.

Личный вклад диссертанта

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, осуществлено планирование исследования, составлена его программа.

Лично проведено комплексное ультразвуковое исследование в режимах серой шкалы, тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия и малоинвазивная биоимпедансометрия 121 пациенту. Анализ, интерпретация, изложение полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов к опубликованию выполнены автором лично.

Структура и обьем диссертации

Диссертация изложена на 138 стандартных страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 42 рисунками и документирована 37 таблицами. В список литературы, используемой для написания диссертации, включено 327 источников, из которых -204 отечественных и 123 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

В процессе выполнения данной научной работы за период 2010-12гг. на базе ПНИЛ « Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» Смоленской государственной медицинской академии обследован 121 пациент ( 1группа - 43 больных с ХГС, 2 группа – 31 с ХГВ и 3 группа- 47 пациентов с неизмененной паренхимой печени, в качестве контрольной группы). Дизайн работы включал комплексное исследование с применением неинвазивных и инвазивных инструментальных методов диагностики. У 94 пациентов после трепан-биопсии с биоимпедансометрией паренхимы печени под ультразвуковым контролем осуществлялась морфологическая верификация диагноза, токоигольная биопсия печени с малоинвазивной биоимпедансометрией под ультразвуковым контролем проводилась 27 пациентам. Динамическая малоинвазивная биоимпедансометрия проводилась 34 пациентам.

Работа по изучению мультичастотной биоимпедансометрии на макропрепаратах, а также вся клиническая часть исследования проведена в научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» Смоленской государственной медицинской академии и на базе инфекционного и хирургического отделений ОГБУЗ «Клиническая больница №1» в период с 2010 по 2012 год. Гистологическая часть блока патоморфологического исследования проводилась на базе Смоленского областного института патологии.

Критериями включения в основные группы служили: верифицированный диагноз хронического гепатита В или С в течение 6 и более месяцев; отсутствие ранее проведенного курса этиотропной терапии перед обследованием и позитивных результатов серологических исследований; возраст от 18 до 80 лет; информированное согласие на обследование.

Критериями отбора пациентов в контрольную группу являлись: наличие верифицированного диагноза заболевания; отсутствие признаков поражения печени по данным гематологических, биохимических исследований крови, а также маркеров вирусных гепатитов, ультрасонографического обследования брюшной полости; возраст от 18 до 80лет; информированное согласие на обследование, отсутствие клинико-лабораторных признаков острых и обострения хронических заболеваний на момент обследования; отсутствие анамнестических признаков других диффузных заболеваний печени; информированное согласие на обследование.

В диагностическом алгоритме ведения пациентов с хроническими вирусными гепатитами были использованы следующие методы исследования:

1. Сбор эпидемиологического анамнеза и лабораторные исследования печени. При опросе оценивался срок, пути возможного инфицирования, проведенное лечение. При пальпации определялись размеры печени, эластичность, консистенция, однородность, болезненность.

При лабораторном обследовании пациентов определялись основные параметры общего анализа крови и основные биохимические показатели ( уровень билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, железа), коагулограмма. В каждом случае определялись серологические маркеры вирусных гепатитов В и С с использованием ИФА, ПЦР диагностика. У больных с ХГС проводилось генотипирование ВГС.

2. Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «HITACHI-EUB-525» и «HITACHI PREIRUS», «SonoScape S-8», оснащенных линейными электронными высокочастотными датчиками 3,5- 6,0 МГц и функцией динамической фокусировки для определения качественных и количественных характеристик печени и портального кровотока. УЗ-диагностику заболеваний печени проводили с использованием В-режима, цветного доплеровского картирования, режима пульсового доплера и энергетического доплера.

3. Комплексная мультифокальная эластография печени проводилась на аппарате «ФиброСкан» (Echosens, Франция) с измерением эластичности ткани печени, охватом большего объема тканей органа у больных с ХВГ.

4.Малоинвазивная биоимпедансометрия под ультразвуковым контролем паренхимы печени с целью оценки их общего электрического сопротивления (МЭМ, г. Ярославль, Россия, имеющего необходимые разрешительные документы Минздрава).



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.