WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Применение малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем с целью оптимизации алгоритма диагностики и лечения больных с доброкачественными узловыми образованиями щитовидной железы

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

КОСОВА

Анастасия Александровна

ПРИМЕНЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ С ЦЕЛЬЮ ОПТИМИЗАЦИИ АЛГОРИТМА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫМИ УЗЛОВЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор БОРСУКОВ Алексей Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор АМОСОВ Виктор Иванович

доктор медицинских наук профессор СЕМЕНОВ Игорь Иванович

Ведущее учреждение:

ФПК ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И. Мечникова»

Защита состоится «23» сентября 2011 г. в _______ часов

на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (194044, г. Санкт-Петербург, ул. академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат диссертации разослан «_____» ____________ 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ГОЛОВКО Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Доброкачественные очаговые образования щитовидной железы являются одной из наиболее распространенных эндокринных патологий (Трошина Е.А., 2010; Musholt T.J. et al., 2011). По данным Всемирной Организации Здравоохранения у 13% человечества имеются те или иные йоддефицитные заболевания, из них на долю узлового зоба приходится 4–16%, а по данным аутопсий это значение превышает 50–80% (Дедов И.И., 2007; De Martino et al., 2008).

В структуре узлового зоба на коллоидный пролиферирующий зоб приходится 60–90%, на аденомы 5–25%, на злокачественные опухоли 1–39%. В диагностический алгоритм пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы входит ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной биопсией (Gupta M., 2010; Paschke R., 2010). Тем не менее, ультразвуковой и цитологической диагностики бывает недостаточно, поскольку не выявлено четкой закономерности ни в скоростных параметрах, ни в индексах кровотока, позволяющих с большой точностью судить о характере узлового образования (Котляров П.М., 2009). По мнению Зубова А.Д. и соавт. (2010) достоверность данных ультразвуковой диагностики носит субъективно-зависимый характер с уровнем ошибки диагностики злокачественных образований до 57,8%. На долю нерепрезентативных результатов приходится 20–24% цитологических заключений, подозрительные результаты составляют в среднем около 10%. Ошибки при цитологическом исследовании наблюдаются в 10–60% случаев (Зубарев А.Р., 2010; Мартиросян И.Т., 2006; Федотов Ю.Н., 2009).

В последнее время в клиническую практику стали активно внедряться методы малоинвазивных технологий в диагностических и терапевтических целях (Александров Ю.К., 2005; Барсуков А.Н., 2008; Долгушин Б.И., 2007; Могутов М.С., 2008). Отличительной чертой биоимпедансометрии является принципиально новая плоскость с позиции оценивания характера патологического процесса. Расширение диагностического алгоритма, путем дополнения его методом оценки электрической составляющей патологически измененных тканей щитовидной железы, позволит более критично отнестись к выбору лечебного подхода (Мартиросов Э.Г., 2006; Николаев Д.В., 2009; Троханова О.В., 2007; Heymsfield S.B., 2005).

Узловые образования щитовидной железы на сегодняшний день не имеют достаточно четкой преемственности в вопросах не только диагностики, но и лечения (Сенча А.Н., 2010; Фадеев В.В., 2010; Pitman M.B., 2008). По-прежнему ведутся дискуссии о целесообразности, сроках и характере проведения агрессивного хирургического лечения, а также о возможностях и необходимости консервативного лечения. В последнее время все больший интерес приобретают методы малоинвазивного прицельного разрушения патологических образований, которые проводятся под ультразвуковым контролем, что обуславливает их популярность среди врачей и пациентов (Слепцов И. В., 2009; Papini E., 2008; Sung J.Y., 2008).

Метод малоинвазивного электрохимического лизиса является одним из альтернативных способов девитализации патологических тканей (Борсуков А.В., 2008; Матвеев Л.Н., 2005; Щаева С.Н., 2007). Ранее данный способ не применялся для лечения узловых образований щитовидной железы.

Определение возможности метода малоинвазивной биоимпедансометрии в диагностике узловых образований щитовидной железы, правильного позиционирования его в общем алгоритме ведения пациентов с узловой патологией щитовидной железы, изучение эффективности малоинвазивного электрохимического лизиса в лечении пациентов с узловым зобом, делает данную проблему актуальной и представляет научно-практический интерес, требующий дальнейшего ее изучения и решения.



Цель исследования.

Оптимизация алгоритма диагностики и лечения больных с узловыми доброкачественными образованиями щитовидной железы с использованием диагностических вмешательств.

Задачи исследования

1. Оценить прогностические ультразвуковые, допплеровские и биоимпедансометрические характеристики очаговых поражений щитовидной железы.

2. Выявить корреляцию цитологических изменений ткани щитовидной железы при узловом пролиферирующем коллоидном зобе с изменениями биоимпеданса, выявленных при пункционно-аспирационной биопсии.

3. Оценить эффективность малоинвазивного электрохимического лизиса узлового пролиферирующего коллоидного зоба.

4. Усовершенствовать диагностический алгоритм применения малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем.

Научная новизна исследования

Впервые установлены средние и пограничные биоимпедансометрические характеристики узловых образований щитовидной железы в зависимости от цитологической и ультразвуковой картины. Впервые разработан усовершенствованный диагностический и лечебный алгоритм, состоящий из четырех информационных блоков: ультразвуковое исследование щитовидной железы в режиме серой шкалы, допплеровское исследование (с изучением сосудов ткани щитовидной железы и узла), пункционная аспирационная биопсия и биоимпедансометрия для оптимизации тактики ведения пациентов.

Впервые метод биоимпедансометрии использован для определения изменений морфологического и функционального характера в очаговых доброкачественных образованиях щитовидной железы.

В ходе данного исследования впервые установлено, что под влиянием электрохимического лизиса на очаговые доброкачественные образования щитовидной железы в ней происходят процессы деструкции с выявлением закономерности степени деструкции от силы тока и времени воздействия. А также оценена зависимость ответа узлового образования щитовидной железы от её гистологической структуры и размеров, определена сила тока и время воздействия, приводящие к тотальному некрозу в патологическом очаге.

Практическая значимость работы

Применение разработанных критериев биоимпедансометрии очаговых доброкачественных образований щитовидной железы и усовершенствования диагностического алгоритма позволяет улучшить качество диагностики и скорректировать тактику ведения пациентов.

Методика малоинвазивного электрохимического лизиса согласно ультразвуковым и допплерометрическим критериям может использоваться, как альтернативный метод в лечебном алгоритме в указанной группе пациентов.

Биоимпедансометрические критерии узловых образований щитовидной железы снижают количество нерациональных операций на щитовидной железе, что сохраняет качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексный диагностический алгоритм обследования пациентов с узловым зобом, включающий ультразвуковое исследование с обязательным D-режимом, пункционно-аспирационную биопсию и биоимпедансометрию, позволяет дифференцированно подходить к очаговым образованиям щитовидной железы доброкачественной природы.

2. Для повышения диагностической эффективности пункционно-аспирационной биопсии целесообразно использовать методику малоинвазивной биоимпедансометрии.

Реализация результатов работы

Результаты работы апробированы и внедрены в практику хирургического отделения и отделения диагностических и малоинвазивных технологий муниципального лечебно-профилактического учреждения «Клиническая больница №1» г. Смоленска, внедрены в образовательный процесс кафедр ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

Апробация результатов исследования

Основные положения работы и ее результаты доложены и обсуждены на 38-й и 39-й конференциях молодых ученых СГМА (Смоленск, 2010 – 2011), на научно-практической конференции «Новые технологии в ультразвуковой диагностике» (Брянск, 2010), дискуссии в рамках круглого стола по теме: «Формирование медико-технического задания для модернизации аппарата и инструментов для ЭХЛ на базе совместного предприятия ООО «ФРЭНСИС медикал» (Москва, 2011).

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ (статей – 6, тезисов – 7, в центральной печати – 9, в местной печати – 5), (из них 2 статьи в журналах, включенных в число изданий, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований), разработаны и утверждены ЦМС СГМА для пост-дипломного образования 2 учебно-методические рекомендации (протокол №3 от 23.12.09, протокол №8 от 27.05.10).

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, осуществлено планирование исследования, составлена его программа.

Лично проведено комплексное ультразвуковое исследование в режимах серой шкалы, цветового допплеровского и энергетического картирования, тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия и малоинвазивная биоимпедансометрия 80 па-циентам. Анализ, интерпретация, изложение полученных результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов к опубликованию выполнены автором лично.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.





Работа проиллюстрирована 45 рисунками и документирована 16 таблицами. Библиографический указатель содержит 198 источника литературы (106 работ отечественных и 92 работы зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

В данную научную работу включено 122 пациента: 80 пациентам проведено комплексное обследование щитовидной железы, при этом у 30 пациентов проводилась биоимпедансометрия неизмененной ткани щитовидной железы, 19 пациентам выполнена малоинвазивная электрохимическая деструкция узловых образований щитовидной железы. Послеоперационная экспериментальная часть проводилась у 42 пациентов. Работа по изучению действия электрохимического лизиса на макропрепаратах, а также вся клиническая часть исследования проведена в научно-исследовательской лаборатории «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии» Смоленской государственной медицинской академии. Клиническая часть работы проводилась на базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска в период 2007-2010 года. Цитологическая и гистологическая часть блока патоморфологического исследования проводилась на базе смоленского института патологии, электронно-микроскопическая оценка проводилось на базе отдела патологической анатомии Российского онкологического научного Центра им. Н.М. Блохина.

В диагностическом алгоритме ведения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы были использованы следующие методы исследования:

1. Физикальное исследование щитовидной железы. При осмотре оценивалась область шеи со всех сторон в проекции щитовидной железы. Обращалось внимание на деформацию передней поверхности шеи, наличие асимметрии. При пальпации определялось расположение щитовидной железы, ее размеры, эластичность, консистенция, однородность, наличие очаговых образований, смещаемость, болезненность.

2. Лабораторные исследования. Проводилась оценка гормонального фона с определением ТТГ, св. Т4, АтТПО, Ат ТГ.

3. Комплексное ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «HITACHI-EUB-525», «SonoScape S-8» оснащенные линейными электронными высокочастотными датчиками 7,5; 10 и 12,5 МГц и функцией динамической фокусировки для определения качественных и количественных характеристик щитовидной железы и патологических изменений в ней. УЗ-диагностику заболеваний щитовидной железы проводили с использованием В-режима, ЦДК, CW, PW, ЭД.

4. Малоинвазивная биоимпедансометрия под ультразвуковым контролем узловых образований щитовидной железы с целью оценки их общего электрического сопротивления.

5. Пункционно-аспирационная биопсия и цитологическое исследование пунктата проводилось с диагностической и диапевтической целями, а также для оценки результатов лечения пациентов после электрохимического лизиса узлов щитовидной железы.

6. Статистический анализ. Полученные данные подвергались статистической обработке с использованием общепринятых в медико-биологических исследованиях методов статистического анализа (Медик В.В., Токмачев М.С., Фишман Б.Б., 2001) с использованием пакета компьютерных программ Microsoft Excel на AMD Phenom™ 9550 Quad-Core.

За период 2007-2010 гг. на базе научно-исследовательской лаборатории «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии» Смоленской государственной медицинской академии комплексным методом было обследовано 80 пациентов с доброкачественными очаговыми заболеваниями щитовидной железы. Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование в В-режиме, в режиме цветового доплеровского картирования, тонкоигольная пункционно-аспирационная биопсия и малоинвазивная биоимпедансометрия под ультразвуковым контролем (рис. 1). Дизайн работы включал комплексное исследование с применением неинвазивных и инвазивных инструментальных методов диагностики (табл. 2). Возраст пациентов составлял от 27 до 83 лет. Из них подавляющее большинство было женского пола n=73 (91,25%), на долю мужчин пришлось 8,75% (n=7). Наиболее часто поражение щитовидной железы носило двухсторонний характер n=60 (75%). Частота поражения правой и левой долей была примерно равной.

 Дизайн исследования По данным пункционно-аспирационного-0

Рис. 1. Дизайн исследования

По данным пункционно-аспирационного исследования пациенты с ОП щитовидной железы были разбиты на 3 группы: 1 группа – пациенты (n=30) с умеренно выраженной пролиферацией тиреоидного эпителия, 2 группа (n=22) – пациенты с пролиферацией тиреоидного эпителия до выраженной степени и 3 группа (n=28) – пациенты с различной степенью пролиферации тиреоидного эпителия, но с наличием регрессионных изменений в узле (табл. 1). Наибольший процент из всех цитологических заключений имеют пациенты с гиперплазией тиреоидного эпителия с умеренно выраженной пролиферацией эпителия (n=30, 37,5%).

Контрольная группа (n=30) – измерение биоимпеданса интактной ткани щитовидной железы. Пациенты данных групп были сопоставимы по возрасту и морфологической картине.

Таблица 1

Общая клиническая характеристика больных

Группы

Средний

возраст

Женщины

Мужчины

Всего

Абс.

%



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.