WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Клинико-патогенетические механизмы развития печеночно-легочного синдрома при циррозе печени и его сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (клинико-экспериментальное исследование)

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Пестрикова

Татьяна Леонидовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

РАЗВИТИЯ ПЕЧЕНОЧНО-ЛЕГОЧНОГО СИНДРОМА

ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ И ЕГО СОЧЕТАНИИ

С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.05 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Владивосток 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Невзорова Вера Афанасьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Журавская Наталья Сергеевна,

ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Нарышкина Светлана Владимировна, Амурская государственная медицинская академия

Ведущая организация: Дальневосточный государственный медицинский университет

Защита состоится «___»___________2009г. В «______» часов на заседании диссертационного совета К.208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, Россия, г. Владивосток, проспект Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «___» ___________________ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Печеночно-легочный синдром (ПЛС), выявляемый у 15-20% пациентов с циррозом печени (ЦП), характеризуется триадой симптомов: артериальной гипоксемией, внутрилегочной вазодилатацией и внутрилегочным шунтированием при поражении печени [M.B. Fallon, 2005]. Специфичность такого сочетания очень высока и позволяет дифференцировать гипоксемию при ПЛС с другими респираторными причинами нарушения газового обмена, в частности с гипоксемией при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [G.P. Martinez, 1999].

Актуальность изучения внезапно возникающей и прогрессирующей гипоксемии при тяжелом поражении печени особенно возросла с прогрессом трансплантологии и с улучшением прогноза для жизни пациентов-реципиентов донорской печени.

Увеличение риска развития операционных осложнений у пациентов, ожидающих пересадку печени, в том числе обусловлено сопутствующими заболеваниями, частым представителем которых является ХОБЛ.

Существуют доказательства о возможных разнонаправленных реакциях изменения состояния сосудистого эндотелия при циррозе печени и ХОБЛ. В первом случае возможно усиление активности вазодилататорного сосудистого резерва, тогда как при ХОБЛ усиливается роль вазоконстрикторной составляющей [C.S. Feng, 1993]. Вопрос изучения патогенеза сочетания ХОБЛ и цирроза печени, и ПЛС при комбинации этих патологий к настоящему времени остается открытым, что подчеркивает актуальность изучаемой проблемы.

В литературе существуют данные, касающиеся особенностей развития эндотелиальной дисфункции при экспериментальном ПЛС, которые отражают отдельные механизмы нарушения сосудистого русла. В частности имеются сведения о роли вазоконстрикторных эйкозаноидов, бактериальной транслокации и внутрисосудистых макрофагов в увеличении продукции оксида азота [A. Rabiller, 2002], доказана взаимосвязь между ЭТ-1 и ФНО- [B. Luo, 2004] и описаны структурные и патологические изменения сосудов легких в модели ПЛС [D.E. Schraufnagel, 1997].

В то же время отсутствуют сведения об особенностях развития гипоксемии при комбинации цирроза печени и ХОБЛ, ее связи с развитием сосудистой дисфункции и возможностях малоинвазивной диагностики ПЛС при сочетанной печеночно-легочной патологии.

Целью исследования является оценка функционально-метаболических взаимоотношений формирования печеночно-легочного синдрома при циррозе печени и его сочетании с ХОБЛ в клинике и эксперименте.

Задачи исследования

1. Воспроизвести и подтвердить гистоморфологически экспериментальную модель печеночно-легочного синдрома с использованием перевязки главного желчного протока с последующей его диссекцией у крыс линии Вистар.

2. Оценить ответ легочных артерий на введение KCl и аналога тромбоксана А2 (U46619) в присутствии и отсутствии ингибитора оксида азота нитро-L-аргинин-метилэстера (L-NAME) в экспериментальной модели печеночно-легочного синдрома.

3. Выяснить частоту возникновения печеночно-легочного синдрома, его клинические и функциональные проявления у пациентов – кандидатов на пересадку печени при изолированном циррозе печени и его комбинации с ХОБЛ.



4. Установить состояние газового состава артериальной крови у пациентов с изолированным циррозом печени, его комбинации с ХОБЛ и с изолированной ХОБЛ и его вклад в развитии печеночно-легочного синдрома.

5. Изучить состояние вазоконстрикторного резерва по содержанию эндотелина-1 в сыворотке крови у пациентов с циррозом печени, его комбинации с ХОБЛ и изолированной ХОБЛ.

6. Определить активность маркеров системного воспаления, а именно: провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-) и его растворимых рецепторов в сыворотке крови у пациентов с циррозом печени, его комбинации с ХОБЛ и изолированной ХОБЛ.

Научная новизна исследования

Впервые в экспериментальной модели печеночно-легочного синдрома оценено состояние вазоконстрикторного и вазодилататорного резервов легочной артерии в присутствии ингибитора синтеза оксида азота. Установлено преобладание вазодилататорного компонента сосудистого тонуса легочной артерии, которое выражается в усилении вазодилатации в ответ на введение ацетилхолина и в снижении вазоконстрикции на КCl и аналог тромбоксана. Выяснено превалирующее значение NO-зависимого механизма изменения сосудистого ответа легочной артерии при экспериментальном ПЛС, в виде усиления вазоконстрикции в присутствии ингибитора синтеза NO - L-NAME.

Впервые установлены дополнительные критерии повышения риска развития печеночно-легочного синдрома при комбинированной печеночно-легочной патологии. Установлено самостоятельное значение ХОБЛ в формировании ПЛС. Выяснено значительное влияние изменения газового состава, а именно снижение парциального давления кислорода крови до 80 мм рт.ст., на риск развития печеночно-легочного синдрома при циррозе печени и его сочетании с ХОБЛ. Установлено различное состояние функции сосудистого эндотелия при комбинированной печеночно-легочной патологии и изолированной ХОБЛ.

Практическая значимость работы

Разработаны дополнительные критерии риска развития ПЛС при циррозе печени и его комбинации с ХОБЛ, которые включают показатели газового состава артериальной крови, а именно: рН крови до 7,45, снижение парциального давления кислорода до 80 мм рт. ст. и более и углекислого газа в пределах 30-35 мм рт. ст., рост альвеоло-артериального кислородного градиента более 15 мм рт. ст. Использование контрастной трансторакальной эхокардиографии в качестве малоинвазивного, высокочувствительного скринингового метода позволяет диагностировать ПЛС на ранней стадии развития. Повышение содержания NO в выдыхаемом воздухе, содержания фактора некроза опухоли- и его растворимых рецепторов в сыворотке крови может быть рассмотрено в качестве дополнительных критериев риска развития ПЛС при циррозе печени и его комбинации с ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одним из ведущих патогенетических механизмов развития ПЛС в эксперименте является повышение NO-зависимого вазодилататорного резерва легочной артерии.

2. Стойкая гипоксемия и повышение альвеоло-артериального кислородного градиента имеет самостоятельное значение в повышении риска развития ПЛС при циррозе печени и его комбинации с ХОБЛ.

3. В развитии эндотелиальной дисфункции при циррозе печени и его комбинации с ХОБЛ ключевым моментом является избыточный синтез оксида азота легочными сосудами, о чем свидетельствует его повышение в выдыхаемом воздухе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, 2 из которых – в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены на научных конгрессах, конференциях регионарного, российского и международного уровней. Материалы представлены на 17, 18-th, 19-th Annual Congress of the European Respiratory Society (Stockholm, 2007; Berlin, 2008; Vienna, 2009). На 5-th International EDHF Symposium - Endothelium, Vasoactive Factors and Inflammation (Tampere, 2008). На 1-st Far-Eastern International Symposium on Life Sciences, Vladivostok, Russia, September 2-7, 2008, на XVIII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008), на V, VI Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008-2009), на 15 Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2009).

Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 133 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего в себя 235 источников (28 отечественных и 207 зарубежных), иллюстрирован 6 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в отделении физиологии и функциональной диагностики органов дыхания университетской больницы г. Страсбурга (Франция) и в гастроэнтерологическом отделении Городской клинической больницы №1, г. Владивостока (Россия). За период 2005 – 2007 года было обследовано 71 пациент с циррозом печени различной этиологии в стадии печеночной недостаточности и 20 пациентов с ХОБЛ. Контрольную группу составили 15 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту. Все участники исследования были информированы и выразили свое согласие на участие в исследовании.

Диагноз цирроза печени устанавливался согласно Международной номенклатуре и критериям диагностики заболеваний печени, разработанными Всемирной ассоциацией по изучению болезней печени и принятыми ВОЗ (1978). Степень тяжести цирроза оценивалась по классификации Child-Pugh (1998).





При постановке диагноза ХОБЛ мы руководствовались классификацией GOLD (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, 2006г.). Для подтверждения или исключения ХОБЛ всем пациентам была исследована функция внешнего дыхания с помощью спирографии с последующей ингаляцией бронхолитического препарата. Проба бронхообратимости проводилась с атровентом и комбивентом, через 20 минут после ингаляции одного из препаратов. Обструкция считалась необратимой, если прирост ОФВ1 не превышал 12 % или менее 200 мл от исходного.

Исходя из цели исследования, пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа (n = 48) – пациенты с ЦП, 2-я группа (n = 23) - пациенты с ЦП и ХОБЛ, 3-я группа сравнения (n = 20) – пациенты с ХОБЛ II стадии. Во 2-й группе пациентов с ХОБЛ, ассоциированной с циррозом печени ХОБЛ II стадии установлена в 9 из 23 случаев.

Пациентам были проведены следующие методы исследования: газометрия, измерение концентрации NO в выдыхаемом воздухе, оценка диффузионной способности легких (DLCO), исследование содержания эндотелина-1 и уровня провоспалительного цитокина ФНО- и его рецепторов в сыворотке крови. При проведении газометрии в случае повышения AaDO2 более 15 мм рт. ст. выполнялась контрастная трансторакальная эхокардиография с целью выявления внутрилегочного шунта.

Спирография и оценка DLCO выполнялась на спирографе Master Screen PFT Jaeger GmbH (Вюрцбург, Германия), для оценки диффузионной способности легких использовался метод единичного «апноэ». Оценка газов артериальной крови проводилась с помощью оксиметра ABL 725 radiometer (Дания) в положении сидя в условиях комнатного воздуха. Контрастная трансторакальная эхокардиография выполнялось на аппарате ATL HDI 5000 (Bothell, WA, USA). Метод определения NO в выдыхаемом воздухе выполнялся с помощью газоанализатора NIOX MINO (Швеция). Определение содержания эндотелина-1 в плазме крови проводили иммуноферментным анализом с использованием набора реактивов Endothelin-1 ELISA System производства фирмы «Amersham Pharmacia Biotech» (Великобритания). Концентрацию ФНО- и его растворимых рецепторов (SR1 и SR2) в сыворотке крови определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием высокочувствительной тест-системы («R&D» systems Inc., США).

Экспериментальная модель печеночно-легочного синдрома создавалась на крысах линии Вистар (Университет Святого Дульчарда, Франция), самцах возрастом от 4 до 6 недель. Все животные были разделены на две группы: контрольная группа – здоровые животные (n=10); оперированная группа – животные с моделированным ПЛС (n=17).

Изучение сосудистой реактивности легочных артерий крыс линии Вистар проводилось на базе лаборатории «Фармакологии и физической химии, клеточного и молекулярного взаимодействия» факультета фармакологии Университета Луи Пастера г. Страсбурга, Франция. Для изучения реактивности легочной артерии использовались реагенты: KCl 80 мМ (ингибитор эндотелин-зависимой гиперполяризации), U46619 (аналог тромбоксана А2), ацетилхолин (АХ) в дозировке 1µM, L-нитро-аргинин-метил-эстер (ингибитор eNOS)  в дозировке 1µM (Sigma), легочная артерия помещалась в камеру с раствором Кребса.

Результаты оценивались с помощью прогаммы STATISTICA 6.0. При сравнении двух независимых групп использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, анализ взаимосвязей выполнялся непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмана для ненормального распределения.

Результаты исследования и обсуждение

Для изучения патогенеза печеночно-легочного синдрома была создана модель, описанная ранее M.B. Fallon (1997). Модель ПЛС подтверждена макроскопически и гистологически. Результаты макроскопического исследования представлены в таблице 1. При анализе сравнительной характеристики макропрепаратов печени и селезенки установлено достоверное увеличение печени и селезенки (р<0,001), увеличение прироста массы печени и селезенки по отношению к общей массе животного (р<0,001), увеличение печеночной плотности у животных с моделированным ПЛС по сравнению с интактными животными (р<0,001) (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная характеристика показателей макропрепаратов печени и селезенки

экспериментальных и контрольных животных

Показатели

ПЛС

Контроль

*Достоверность различий между группами (р)

Вес начальный

342,1±29,9

348,6±22,2

нд

Вес конечный

394,6±29,7

410,1±30,0

нд

Прибавка веса

52,5±26,0

61,6±23,3

нд

Печень (г)

27,1±4,6*

14,1±2,1

р<0,001

Печень (%)

6,8±6,3*

3,5±3,1

р<0,001



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.