WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

Особенности рефрактогенеза у детей с ретинопатией недоношенных

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Мамакаева Индира Рахимжановна

Особенности рефрактогенеза у детей с ретинопатией недоношенных

14.01.07 глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский

институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

(директор – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Катаргина Людмила Анатольевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тарутта Елена Петровна

доктор медицинских наук, профессор

Рябцева Алла Алексеевна

Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН»

Защита диссертации состоится « 10 » мая 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

(105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России по адресу

105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19.

Автореферат разослан « » апреля 2011

Ученый секретарь диссертационного совета:

Доктор медицинских наук Филатова Ирина Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Ретинопатия недоношенных (РН) является одной из наиболее актуальных проблем современной офтальмологии. В последние годы достижения перинатологии и офтальмологии, несмотря на увеличение числа выживших, ранее нежизнеспособных и отягощенных младенцев с эктремально низкой массой тела привели, с одной стороны, к уменьшению частоты тяжелых исходов РН, с другой стороны, возникло множество других проблем, связанных с изучением факторов, влияющих на зрительные функции, ранее не привлекавших должного внимания.

В структуре инвалидности по зрению РН занимает одно из ведущих мест, что не всегда обусловлено степенью остаточных изменений после перенесенного заболевания. Причины нарушения зрения при РН имеют многофакторный характер, на что указывают многие исследователи (Repka M.X., 2002; Fledelius H.C., 2003; Катаргина Л.А., Коголева Л.В., 2008; Yang С.S., 2009).

Среди многих неблагоприятных факторов, сопутствующих основному заболеванию (РН), особое место занимают аномалии рефракции. Исследования последних лет показали, что у недоношенных детей с раннего возраста развивается миопия, в отличие от доношенных детей, для которых характерна гиперметропическая рефракция (Коголева Л.В., 2002; Snir M, 2003; Quinn G.E., 2008).

Имеющиеся в литературе данные по этому вопросу весьма вариабельны и противоречивы. Они основаны на ограниченном контингенте пациентов и посвящены отдельным аспектам проблемы. Единичны данные о результатах динамического наблюдения за рефрактогенезом в сенситивный период жизни ребенка, что важно для прогноза и определения тактики лечения.

Не ясны сроки формирования, прогрессирования и стабилизации миопии. Нет четких представлений о механизме развития миопии при РН. Противоречивы данные о связи вида и величины рефракции с проведенным лечением (крио/лазеркоагуляция сетчатки) в активной фазе заболевания (Connolly B.P., 2002; Garcia-Valenzuela E., 2005; Holmstrom G. M. et al., 2005, 2006; Quinn G.E., 2001, 2008; Fledelius H.C., 2000, 2010,).

Особый интерес представляет вопрос о влиянии аномалий рефракции на развитие зрительных функций недоношенных детей, для чего необходимо изучение рефракции и анатомических параметров глаза как в ранний сенситивный период, так и в отдаленном периоде. В доступной литературе результаты таких исследований ограничены (Fulton A.B., Hansen R.M., 1995; Alex-Siegel R., 2006; Cook A. et al, 2008).

Таким образом, множество нерешенных вопросов не позволяют определять адекватную тактику диспансерного наблюдения, своевременной коррекции аномалий рефракции у детей с ретинопатией недоношенных.

Цель: изучение структуры и динамики рефракции у недоношенных детей, разработка рациональной тактики выявления и коррекции аномалий рефракции у детей с благоприятными исходами РН.

Задачи:

  1. Изучить структуру и динамику рефракции у детей с РН в сенситивном периоде (6, 12, 18 и 24 месяцев жизни).
  2. Провести сравнительный анализ состояния и динамики рефракции в различных клинических группах (со спонтанным и индуцированным регрессом РН, разными степенями остаточных изменений после перенесенной РН).
  3. Изучить соотношение рефракции с анатомо-оптическими параметрами глаза (передне-задней осью глаза, толщиной хрусталика и роговицы, глубиной передней камеры, преломляющей силой роговицы) и состоянием упруго-эластических свойств корнеосклеральной капсулы глаза у недоношенных детей.
  4. Провести анализ рефракции и функционального состояния глаз у детей с РН в дошкольном периоде и оценить вклад рефракционных нарушений в формирование зрения.
  5. Разработать рекомендации по выявлению, мониторингу и коррекции аномалий рефракции у детей с РН.

Научная новизна.



  1. Впервые на большом клиническом материале (159 детей, 259 глаз) прослежена динамика рефракции у недоношенных детей с благоприятными исходами РН в сенситивном периоде и в дошкольном возрасте. Выявлено, что преобладающим видом рефракции у недоношенных детей является миопия, удельный вес которой колеблется от 60,5% до 73,9% в различные возрастные периоды. Доказано, что особенностью рефрактогенеза у детей с РН является нестабильность рефракции в первые годы жизни, которая может меняться как в сторону усиления, так и ослабления. При этом частота усиления рефракции в различные возрастные периоды варьирует (от 48,7% до 17,6%), а ослабление ее происходит в 13% - 13,4% случаев.
  2. Установлено, что при индуцированном регрессе РН удельный вес миопии, особенно миопии средней и высокой степени, во всех возрастных группах был существенно выше, чем при самопроизвольном регрессе, а также показано, что при большей тяжести регрессивной РН (3 степени) частота и степень миопии выше, чем при 1 степени.
  3. Доказано, что превалирующую роль в формировании миопии у детей с РН играют такие анатомические параметры переднего сегмента глаза как большая толщина хрусталика и высокая преломляющая сила роговицы. Вместе с тем, корреляционный анализ выявил зависимость степени рефракции от ПЗО, что не исключает роль осевого компонента в формировании миопии недоношенных.
  4. На основании динамического наблюдения показано, что миопия высокой степени (более 6,0 дптр.), выраженная анизометропия (более 2,0 дптр.) и астигматизм (более 2,0 дптр.) в сенситивном периоде оказывают отрицательное влияние на развитие остроты зрения.
  5. Впервые проведенные исследования биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаз недоношенных детей с РН с различной рефракцией выявили тенденцию к снижению фактора резистентности роговицы и корнеосклерального гистерезиса при миопии высокой степени, что может являться прогностически неблагоприятным признаком прогрессирования миопии.

Практическая значимость

  1. Определена структура и динамика рефракции у детей с благоприятными исходами РН. Выявлен высокий удельный вес миопии различных степеней, астигматизма и анизометропии, показано, что для недоношенных характерна нестабильность рефракции, особенно в первые годы жизни, что необходимо учитывать при организации динамического наблюдения и коррекции аномалий рефракции.
  2. Установлено, что в формировании миопии у недоношенных детей ведущая роль принадлежит анатомическим параметрам переднего сегмента глаза (хрусталик, роговица). Развитие миопии происходит на фоне относительного уменьшения ПЗО по сравнению с возрастной нормой.
  3. Разработаны и внесены коррективы в существующий диагностический алгоритм обследования больных с благоприятными исходами РН.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Преобладающим видом рефракции у недоношенных детей с РН является близорукость. Удельный вес миопии в различных возрастных группах варьирует и снижается с возрастом от 73,9% в 6 мес. до 60,5% в 24 мес. Частота и структура миопии у недоношенных детей существенно отличаются в группе спонтанного регресса и после профилактического лечения, и составляет к 2-м годам 76% и 28,2% соответственно (р <0,05). В группе спонтанного регресса миопия встречается не только достоверно реже, но и преобладает миопия слабой и средней степени. Анализ структуры рефракции, и ее индивидуальной динамики в различные возрастные периоды показал, что частота и степень миопии у детей первых 2-х лет жизни широко варьирует и может изменяться как в сторону усиления, так и в сторону ослабления рефракции.
  2. Комплексное обследование позволяет полагать, что формирование миопии недоношенных происходит на фоне задержки роста глаза после преждевременного рождения, при этом ведущая роль в развитии миопии принадлежит хрусталику и роговице, преломляющая сила которых превышает возрастную норму и коррелирует со степенью миопии. Вместе с тем, корреляционный анализ выявил зависимость ПЗО от степени рефракции, что не исключает роль осевого компонента в формировании рефракции.
  3. В период от 2 до 4-6 лет не происходит окончательной стабилизации рефракции. Она претерпевает колебания как в сторону усиления (22%), так и в сторону ослабления (51%). При этом усиление рефракции у наблюдаемых нами детей было выявлено преимущественно в группе индуцированного регресса. Сохраняется значительное влияние преломляющей силы роговицы и толщины хрусталика на формирование рефракции.
  4. На остроту зрения, формирующуюся к 4-6 годам жизни влияет комплекс факторов: а) степень остаточных изменений на глазном дне после перенесенной РН (р<0,01); б) некорригированная в сенситивный период миопия средней и высокой степени, а также анизометропия и астигматизм > 2,0 дптр; в) нарушения электрогенеза центральной зоны сетчатки, связанные как с тяжестью перенесенного заболевания (вторичными изменениями сетчатки), так и, возможно, со степенью недоношенности на момент рождения; г) сопутствующие изменения проводящих путей и вышестоящих отделов зрительного анализатора.
  5. Исследование биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаза выявило тенденцию к снижению показателей фактора резистентности роговицы и корнеального гистерезиса по мере усиления рефракции и увеличения степени остаточных изменений РН, что может быть прогностически неблагоприятным признаком прогрессирования миопии недоношенных и требует дальнейшего изучения.

Апробация работы:





Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: на I Всемирном конгрессе педиатрической офтальмологии и страбизмологии (First World Congress of Paediatric Ophthalmology and Strabismus, WCPOS), Испания, Барселона 2009 г., на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва, 2010 г., на научно-практической конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздравсоцразвития» России (Москва, 2010).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования включены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделения ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, собственных исследований, включающих 3 главы, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 31 таблицу, 18 рисунков. Указатель литературы включает 147 источников, в том числе 42 отечественных и 105 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами в динамике в сенситивном периоде с интервалом в 6 месяцев (6, 12, 18, 24 мес.) обследовано 147 детей (238 глаз) с 1-3 степенью остаточных изменений регрессивной РН (по классификации, предложенной Катаргиной Л.А., Коголевой Л.В., 2002, 2010), при которых возможно определение рефракции.

Для оценки динамики рефракции и состояния зрительных функций в отдаленном периоде (дошкольном возрасте 4 - 6 лет) обследовано 44 ребенка (72 глаза), из которых 32 ребенка (51 глаз) были из числа наблюдаемых нами ранее. Все обследованные дети родились от преждевременных родов на сроке гестации 22 - 33 недели (в среднем 30 нед.) и с массой тела 860 - 2100 гр. (в среднем 1408 гр.).

Для оценки возможного влияния коагуляции сетчатки в активном периоде РН на формирование рефракции нами было выделено 2 группы: I группа (58 детей, 96 глаз) – с регрессом РН после проведенной коагуляции сетчатки в активной фазе заболевания (группа индуцированного регресса); II группа (89 детей, 142 глаза) – с самопроизвольным регрессом РН.

Группы были сравнимы по степени недоношенности и исходам РН.

Обследование пациентов включало: визометрию (у детей 4-6 лет) по таблицам Орловой Е.М. и Сивцева Д.А, исследование рефракции (в условиях циклоплегии после одно-двукратного закапывания раствора атропина сульфата 0,1%) с помощью ручного рефрактометра Retinomax Righton K-plus 2 и методом скиаскопии. Оценивался сферический эквивалент рефракции, вид и степень астигматизма ( 2,0 дптр.), наличие анизометропии ( 2,0 дптр.) и преломляющая сила роговицы (дптр.) –

Всем пациентам проводили ультразвуковую биометрию (А-сканирование) на приборе А\В scan system 835 (Humphrey instruments, inc. USA) с измерением толщины хрусталика (ТХ), глубины передней камеры (ПК) и передне-задней оси глаза (ПЗО).

Электрофизиологические исследования (ЭФИ) проводились на базе отдела патологии глаз у детей МНИИ ГБ им. Гельмгольца согласно «Стандартам Международного общества клинической электрофизиологии зрения» (Стандарты ISCEV) на электроретинографе Научно-медицинской фирмы «МБН» (Россия) и включали регистрацию общей и ритмической ЭРГ, зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на предъявляемый вспышечный стимул 1 Гц.

Исследование биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаза у детей дошкольного возраста проводилось на анализаторе биомеханических свойств глаза Ocular response Analyzer (ORA, Reichert Inc., США). Оценивались следующие параметры: корнеальный гистерезис (КГ), фактор резистентности роговицы (ФРР), ВГД по Гольдману (ВГДГ), роговично-компенсированное ВГД (ВГДрк) и центральную толщину роговицы (ЦТР).

Всего проведено 1024 обследований.

Статистическая обработка материала проведена с использованием программы «StatSoft Statistica 7.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Структура и динамика рефракции у детей с РН в раннем периоде

Для оценки состояния и динамики рефракции нами в динамике обследовано 238 глаз 147 детей в возрасте с 6 до 24 мес. с интервалом в 6 месяцев (таблица 1).

Таблица 1

Рефракция у недоношенных детей в различные возрастные периоды (n=238).

Возраст, мес

Число глаз с различной рефракцией

Hm >2,0

n, (%)

Hm

< 2,0



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.