WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Клинические особенности невусов конъюнктивы в возрастном аспекте и оптимизация их раннего лечения.

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Иванова Ольга Андреевна

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕВУСОВ КОНЪЮНКТИВЫ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ

ИХ РАННЕГО ЛЕЧЕНИЯ.

14.01.07 глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России

(директор – Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Владимирович Нероев)

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Саакян Светлана Ваговна
Официальные оппоненты: Профессор, доктор медицинских наук Гришина Елена Евгеньевна
Доктор медицинских наук Круглова Татьяна Борисовна
Ведущая организация ГУ Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится «10» «мая» 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «Московский научно исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца” Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Московский научно исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан « » «апреля » 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета, Доктор медицинских наук Филатова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Опухоли придаточного аппарата глаза составляют 24% от всех новообразований органа зрения, среди которых поражения конъюнктивы наблюдаются в 30% случаев (Гришина Е.Е., 1998). Подавляющее количество новообразований конъюнктивы доброкачественные (99% случаев) и их диагностируют чаще всего в детском и юношеском возрасте. Несмотря на распространенность патологии, до настоящего времени единая тактика ведения больных с новообразованиями конъюнктивы не определена. В ряде случаев пациенты необоснованно долго находятся под наблюдением офтальмологов. Вместе с тем, имеются сведения, что от 3 до 25% невусов конъюнктивы имеют тенденцию к малигнизации. Известно, что только 5% от всех диагностированных меланом конъюнктивы возникают de novo (Бровкина А.Ф. с соавт., 2002), в 20% случаев - развиваются из предшествующего невуса и в 75% наблюдений - из первично приобретенного меланоза (Shields CL, Demirci H, 2004).

Клиническая картина невусов конъюнктивы многообразна: невус может быть представлен пигментным и беспигментным очагом, локализоваться в любом отделе бульбарной конъюнктивы и, крайне редко, на конъюнктиве век (Buckman G, 1988). Клиническая картина невуса конъюнктивы может меняться с длительностью его существования, и характеризоваться более погружным ростом со временем, что может быть причиной малигнизации (Волховская, 1998)

До последнего времени единственным известным, доступным и распространенным методом диагностики опухолей эпибульбарной локализации являлась биомикроскопия. Методика позволяет визуализировать опухоль, дать качественную ее оценку, но не всегда позволяет объективно оценить степень инвазии опухоли в подлежащие ткани, определить истинные ее размеры. В связи с этим имеет смысл поиск и внедрение в клиническую практику новых методов диагностики, позволяющих получить дополнительную информацию о состоянии опухолевой ткани. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза (ОКТ) позволяет бесконтактным путем получить послойную томографическую картину слоев конъюнктивы, роговицы и поверхностных слоев склеры, тем самым определив структуру и распространенность опухоли.

Существует мнение, что наличие невуса конъюнктивы в зоне лимба и его хирургическое лечение в ряде случаев может привести к изменению кривизны роговицы и развитию астигматизма (Алиев А-Г.Д., 2001).

Имеются различные подходы к лечению невусов конъюнктивы: от выжидательной тактики и длительного наблюдения до радикальной лучевой терапии (Фокин В.П., 1987). Используют различные хирургические техники – эксцизия, электроэксцизия, криодеструкция (Боброва Н.Ф. с соавт., 2004). Современный подход к лечению новообразований конъюнктивы требует не только радикального удаления опухоли, но и достижения высоких функциональных исходов с максимальным косметическим эффектом, в связи с чем, появилась необходимость в поиске новых методов лечения больных и послеоперационного ведения.

Одним из современных методов хирургического лечения новообразований конъюнктивы является радиоволновая хирургия, позволяющая иссекать ткань с одномоментной коагуляцией окружающих тканей (Майстренко Н.А., Юшкин А.С. 2004), однако, до настоящего времени нет достоверных данных об эффективности данного метода в лечении эпибульбарных новообразований.



На основании изложенного выше, представляется перспективным изучение особенностей клинической картины невусов в зависимости от возраста пациента, морфологических аспектов этой патологии, определения алгоритма их лечения.

Цель: Изучение возрастных особенностей невусов конъюнктивы и обоснование тактики их лечения.

Задачи:

  1. Проанализировать заболеваемость новообразованиями конъюнктивы по обращаемости в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.
  2. Определить клинико-морфологические особенности невусов конъюнктивы в возрастном аспекте.
  3. Уточнить возможности оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза в диагностике эпибульбарных новообразований.
  4. Оценить функциональные исходы лечения невусов конъюнктивы и эффективность различных методов лечения.
  5. Разработать алгоритм ведения и лечения больных с невусами конъюнктивы.

Научная новизна.

Впервые на большом количестве наблюдений изучена распространенность невусов конъюнктивы по обращаемости и уточнена их доля во всей глазной патологии.

Впервые проведен корреляционный анализ клинических и морфологических особенностей невуса конъюнктивы в различных возрастных группах.

Впервые проведен сравнительный анализ клинических и ОКТ признаков новообразований конъюнктивы, на основании которых выработаны абсолютные показания к хирургическому лечению невусов конъюнктивы.

Проведен анализ функционального состояния глаза до и после хирургического лечения невусов конъюнктивы.

Оценена эффективность различных методов лечения невусов конъюнктивы.

Впервые показаны возможности применения оксида азота после удаления невусов конъюнктивы.

Практическая значимость.

Доказано, что динамическое наблюдение может являться одним из факторов приводящих к малигнизации невуса конъюнктивы.

Представлены дифференциально-диагностические критерии злокачественных и доброкачественных новообразований конъюнктивы по данным ОКТ.

Доказана высокая эффективность радиохирургического удаления невуса конъюнктивы как атравматичного и абластичного метода хирургического лечения.

Выявлено, что на функциональный исход операции влияют повторные хирургические вмешательства, а так же криодеструкции, обусловленные развитием послеоперационного астигматизма.

Обосновано применение оксида азота в послеоперационном ведении больных с невусом конъюнктивы, особенно у детей младшего возраста.

Основные положения выносимые на защиту.

  1. Невусы конъюнктивы чаще встречаются в детском возрасте и меняют свою клиническую и морфологическую картину в зависимости от возраста пациента и длительности его существования.
  2. Оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза является информативным методом дифференциальной диагностики новообразований конъюнктивы.
  3. Выбор метода хирургического лечения невуса влияет на функции глаза и исход заболевания.

Внедрение в практику.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения офтальмоонкологии и радиологии, консультативно – поликлинического взрослого и детского отделений ФГУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Результаты исследования используются в процессе преподавания на сертификационных циклах для врачей офтальмологов, проводимых на базе ФГУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца» Минздравсоцразвития России и кафедры глазных болезней ФПДО МГМСУ.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: 28 European Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (Munich, 2010), на III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2010), на заседании межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 10 научных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах, входящих в список ВАК, 1 сдана в печать.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 130 источников (56 отечественных и 74 зарубежных). Работа иллюстрирована 7 таблицами, 31 рисунком.

Содержание работы.

Материал и методы исследования.

Работа основана на результатах собственного наблюдения 556 больных с невусами конъюнктивы в возрасте от 1 года до 56 лет (средний возраст 13,6±9,3 года), находившихся на стационарном лечении в отделении офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца» Минздравсоцразвития России с 2003 по 2009 гг.

Правый глаз был поражен в 53% случаев (295 человек), левый - в 47% (261 глаз). Первые проявления невуса конъюнктивы были выявлены в возрасте от 0 и до 45 лет (в среднем 5,4 ± 5,2 года).





Всем больным проведено общее офтальмологическое обследование. При локализации образования в зоне лимба проводили авторефрактометрию до и в различные сроки после операции (Full Auto Ref R-F10 фирмы CANON, Япония). Фоторегистрацию проводили на фотощелевой лампе NIDEK digital vision SL-1800 (Япония) в программе Epsilon Lyare до операции и в послеоперационном периоде.

В контрольную группу вошли 50 человек - 10 больных с папилломами бульбарной конъюнктивы, 10 с пороками развития по типу липодермоида, 10 человек с плоскоклеточным раком, 10 больных с меланомой конъюнктивы и 10 человек с лимфопролиферативными заболеваниями конъюнктивы. В контрольной группе возраст больных составил от 1 до 72 лет (в среднем 34,8 ± 4,2 года).

ОКТ переднего отрезка глаза проведена 30 больным с различными новообразованиями конъюнктивы локализующихся в зоне лимба. Исследование проводили на приборе Visante OCT anterior segment imaging (Carl Zeiss, Германия) в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель - профессор Ю.Ф. Майчук).

Всем больным проведено хирургическое лечение (радио- и электроэксцизия). Радиоэксцизию невуса конъюнктивы осуществляли с помощью радиохирургического прибора (SURGITRON, США) в режимах «коагуляция» и «разрез и коагуляция», мощностью от 0,5 до 2,0 Вт. Электроэксцизию новообразований конъюнктивы выполняли с помощью ЭХВЧ (ПОЛИТОМ-1, Россия) в режиме «коагуляция» и «разрез», мощностью от 0,5 и до 1,5 Вт. Во всех случаях проведено патоморфологическое исследование (в отделении патологической анатомии и гистологии органа зрения ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, руководитель – профессор И.П.Хорошилова-Маслова).

С целью улучшения эпителизации раны в раннем послеоперационном периоде использована NO терапия. Воздействие оксидом азота проводили на 2 и 3 сутки после операции (концентрация 300 ppm, экспозиция 15 секунд) с использованием аппарата «Плазон» (Россия).

Отдаленные результаты хирургического лечения удалось проследить у 246 пациентов. Динамическое наблюдение осуществляли в условиях поликлинических отделений ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России (заведующая ВКПО – к.м.н. Н.В. Пак; заведующая ДКПО – к.м.н. Т.В. Судовская). с частотой 1 раз в 3 месяца. Срок наблюдения составил от 6 до 32 месяцев (в среднем 18 ± 7,2 мес.).

Для обработки все данные были преобразованы в электронные таблицы в формате Eхсel и SPSS. Статистический анализ проводили в пакетах программ Microsoft Office 2007, SPSS 16.0 для Windows. Рассчитывали средние значения, стандартные (средние квадратичные) отклонения, максимальные и минимальные значения. Для исследования зависимостей рассчитывали коэффициент линейной корреляции Пирсона и его значимость. Графические изображения построены в программах Eхсel.

Результаты собственных исследований.

В отделении офтальмоонколгии и радиологии ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России в период с 2003 по 2009 год проходили обследование и лечение 7363 пациента с новообразованиями органа зрения и его придаточного аппарата, из которых эпибульбарные новообразования составили 14,6% (1074 человек). В большинстве случаев это доброкачественные опухоли (69,9%, 751 человек), из них 556 (74%) невусов конъюнктивы, у остальных - 195 больных (26%) другие доброкачественные новообразования (рис. 1). Злокачественные эпибульбарные опухоли диагностированы у больных старше 18 лет в 93% наблюдений (73 человека), и только в 7% наблюдений (5 человек) – у пациентов младше 18 лет.

Мы наблюдали 17 пациентов (3,1%) с продолженным ростом невуса конъюнктивы после операции, выполненной по месту жительства. В 15 наблюдениях ранее проведена криодеструкция (срок появления продолженного роста после криодеструкции составил от 3 до 18 месяцев (в среднем 10,2 мес), в 2 случаях - хирургическое удаление (через 1 год и 23 года).

 Распределение опухолей эпибульбарной локализации, абс. ч. -0

Рисунок 1.Распределение опухолей эпибульбарной локализации, абс. ч.

 Распределение по возрасту пациентов с диагнозом невус конъюнктивы-1

Рисунок 2. Распределение по возрасту пациентов с диагнозом невус конъюнктивы (возраст на момент поступления в стационар), абс.ч.

Большинство пациентов (294 человека, 52,9%) представляли Центральный Федеральный Округ. Другие федеральные округа представлены 247 больными (44,4%). Из стран СНГ (Азербайджан, Грузия, Украина, Молдавия и Армения) пролечено 15 человек (2,7%).

Лиц мужского пола – 289 человек (51%), женского – 267 больных (49%). Возраст больных на момент поступления в стационар составил от 1 года до 5 лет – 64 человека (11,5%), от 6 до10 лет – 175 человек (31,5%), с 11 до 15 лет – 189 человек (34%), с 16 до 20 лет - 64 человека (11,5%), старше 21 года – 64 человека (11,5%) (рис 2). Дети до 16 лет составили 77% пациентов. Пик заболеваемости приходится на 6 – 15 лет.

Мы не отметили статистически значимых гендерных различий. Средний возраст больных с невусами конъюнктивы на момент операции составил 13,03 ± 9,06 лет. По данным анамнеза первые признаки невуса появлялись в первые 10 лет жизни у 461 пациента (82,9%), из них у 314 больных клинические проявления выявлены в первые пять лет жизни. И только в 2% наблюдений (11 больных) отмечено появление первых признаков невуса в возрасте старше 21 года. У 84 пациентов (15,1%) заболевание дебютировало во второй декаде жизни (рис. 3).



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.