Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при локализованном раке простаты.
На правах рукописи
УДК 616.65-006.6-089.87
ПАРХОНИН ДЕНИС ИГОРЕВИЧ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОМ РАКЕ ПРОСТАТЫ.
14.01.23- Урология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Федеральном государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий» (директор д.м.н. профессор Аполихин О.И.) и Городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач д.м.н. Максимов В.А.)
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Павлов Андрей Юрьевич
Доктор медицинских наук Забродина Наталья Борисовна
Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, кор.1
Защита диссертации состоится «_____» ________________________2010 года в_____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д.51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д.51.
Автореферат разослан «______ » _______________________2010 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01.
Доктор медицинских наук Перепанова Т.С.
Актуальность проблемы
Аденокарцинома простаты составляет 11% от всех онкоурологических заболеваний в Европе. [EAU Guidelines on Prostate Cancer 2008]. В структуре смертности мужского населения России после 70 лет и старше опухоли простаты занимают третье место (7.2%) [Трапезникова М.Ф., 2002]
Для лечения локализованного рака простаты наиболее важное значение имеет радикальная простатэктомия. Однако, значительное количество послеоперационных рецидивов и низкие цифры выживаемости могут служить следствием недооценки стадии заболевания [Петров С.Б., 2001].
Одним из наиболее важных факторов прогноза рака простаты и критерием успеха операции является наличие лимфогенной инвазии. Пациент, страдающий опухолью простаты, которая распространяется в лимфатические узлы, не может быть радикально излечен [Paar NJ,1994].
Недостаточная чувствительность современных методов обследования приводит к недооценке стадии в 50% случаев [Garg S, 1999]. Наибольшие трудности при определении стадии заболевания вызывает диагностика лимфогенного метастазирования. Только хирургическая тактика позволяет установить патоморфологический диагноз и более точно прогнозировать исход заболевания и эффективность операции.
Традиционно, тазовые лимфатические узлы удаляются во время радикальной простатэктомии и стадия pN устанавливается после операции. Выявленные лимфогенные метастазы ставят под сомнение радикальность выполненной операции и значительно ухудшают прогноз выживаемости.
В 1991 году Schuessler WW впервые выполнил лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию при раке простаты. Данный метод явился малоинвазивной альтернативой открытой операции и позволил произвести оценку состояния лимфатических узлов накануне основного лечения.
За период применения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии не раз высказывались как положительные, так и критические отзывы. Наравне с мнением о лапароскопической тазовой лимфаденэктомии как о современном малотравматичном вмешательстве, позволяющем прецизионно удалить подвздошно-обтураторные лимфатические узлы и достоверно установить патологическую стадию N [Медведев В.Л., 2004, Haas GP, 2008]. В то же время звучали сомнения в необходимости метода, который значительно продолжительней открытой операции и может быть заменен альтернативными малоинвазивными хирургическими способами [Lezin MS, 1997]. Недостаточно исследована роль лапароскопической тазовой лимфаденэктомии при локализованном раке простаты, не определена целесообразность в выполнении лапароскопической тазовой лимфаденэктомии как отдельного диагностического этапа перед радикальным лечением, не выработаны показания к лапароскопической тазовой лимфаденэктомии при локализованном раке простаты.
Несовершенство лапароскопической тазовой лимфаденэктомии требует разработки способов улучшения техники этой операции.
Мало исследованы и описаны в литературе данные по выживаемости у пациентов с лимфогенной инвазией, в том числе подвергнутых различным способам неоадьювантной терапии, включая максимальную андрогенную блокаду [Fleischmann A, 2009].
Недостаток в настоящее время исследований, посвященных роли лапароскопической тазовой лимфаденэктомии у больных с локализованным раком простаты, а так же отсутствие четких данных о закономерностях лимфогенного метастазирования при раке простаты и прогнозе заболевания при наличии лимфогенных метастазов определяет актуальность диссертации.
Цель исследования
Улучшить результаты диагностики и лечения локализованного рака простаты.
Задачи исследования
- Провести сравнительный анализ лапароскопической и открытой тазовой лимфаденэктомии при локализованном раке простаты.
- Оценить значение простатического специфического антигена, степени дифференцировки опухоли и клинической стадии в прогнозировании лимфогенного метастазирования рака простаты.
- Определить показания к лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
- Усовершенствовать технику лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
- Провести анализ безрецидивной выживаемости у пациентов, перенесших лапароскопическую и открытую тазовую лимфаденэктомию.
- Провести анализ безрецидивной выживаемости у больных раком простаты pN1 и pN0 стадий.
Научная новизна
Установлено, что лимфогенное метастазирование рака простаты не имеет устойчивой статистической зависимости от уровня простатического специфического антигена и степени дифференцировки опухоли.
Усовершенствована известная методика диагностики лимфогенного метастазирования рака простаты - лапароскопической тазовой лимфаденэктомии, в результате чего улучшены ее результаты.
Проведено изучение безрецидивной выживаемости больных раком простаты, перенесших разные виды тазовой лимфаденэктомии и при различных стадиях N.
Оптимизирована лечебно-диагностическая стратегия при локализованном раке простаты.
Практическая значимость
Показано значение оценки лимфогенного метастазирования рака простаты для оптимизации тактики ведения пациентов с локализованным раком простаты.
Усовершенствование техники лапароскопической тазовой лимфаденэктомии позволяет снизить время операции и уменьшить количество осложнений: интрооперационную кровопотерю и длительность лимфореи.
Разработаны практические рекомендации, отражающие необходимость в выполнении тазовой лимфаденэктомии всем пациентам с локализованным раком простаты, подвергнутых радикальной простатэктомии, не зависимо от степени риска рака предстательной железы.
Отмечена целесообразность выполнения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии как отдельного этапа перед радикальным лечением у пациентов с уровнем простатического специфического антигена > 20 нг/мл и степенью дифференцировки рака простаты > 7 баллов
Основные положения, выносимые на защиту
- Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия является малоинвазивным способом диагностики лимфогенных метастазов при раке простаты, обладающим преимуществом перед открытой тазовой лимфаденэктомией в менее продолжительной послеоперационной лимфорее и меньшем объеме интрооперационной кровопотери.
- Травматичность лапароскопической тазовой лимфаденэктомии достоверно ниже, чем открытой тазовой лимфаденэктомии
- Внедрение новых технических приемов при выполнении лапароскопической тазовой лимфаденэктомии существенно сокращают время операции и уменьшают интрооперационную кровопотерю и длительность лимфореи.
- Безрецидивная выживаемость пациентов, страдающих локализованным раком простаты с наличием лимфогенной инвазии не превышает 12.5%, несмотря на проведение неоадьювантной эндокринной терапии.
- Безрецидивная выживаемость после лапароскопической тазовой лимфаденэктомии выше, чем при открытой тазовой лимфаденэктомии.
- Частота выявления лимфогенных метастазов при раке простаты не имеет стойкой зависимости от степени дифференцировки опухоли и уровня простатического специфического антигена.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий», Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы, ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, ФГУЗ Клиническую больницу №119 ФМБА России.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены на конференции «Актуальные вопросы урологии», (г. Москва, 2009 г.), объединенном координационном Совете ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» и Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы (11.03.2010).
Связь с планом НИР ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» № гос. Регистрации 01.200.9 03567.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в том числе 2 – в рецензируемом журнале и 1 – глава в монографии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 17 отечественных и 102 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками.
Материалы и методы исследования
Исследование основано на наблюдении и лечении 230 пациентов, страдающих раком простаты.
Все пациенты подвергнуты модифицированной тазовой лимфаденэктомии в ходе радикальной простатэктомии. Больные разделены на две группы- основную и контрольную. В основную группу включены 35 пациентов, которым тазовая лимфаденэктомия выполнена лапароскопическим доступом перед лапароскопической радикальной простатэктомией. В контрольную группу включено 195 больных, которым лимфаденэктомия выполнена, как этап открытой позадилонной радикальной простатэктомии. В таблице № 1 представлены характеристики основной и контрольной групп исследования.
Таблица № 1.
Характеристики пациентов в основной и контрольной группах.
Показатели | Основная группа | Контрольная группа |
Количество пациентов | 35 | 195 |
Средний возраст в годах | 63±4.5 | 65±5.5 |
Клиническая стадия Т1 | 13 (37.1%) | 53 (27,1%) |
Клиническая стадия Т2 | 22 (62,9%) | 142 (72,9%) |
Средний уровень ПСА (нг/мл) | 11.0±10.2 | 11.4±11.2 нг/мл |
Уровень ПСА < 10 нг/мл | 19 (54.3%) | 101 (51.8%) |
Уровень ПСА 10-20 нг/мл | 14 (40%) | 74 (29.9%) |
Уровень ПСА > 20 нг/мл | 2 (5.7%) | 20 (10.3%) |
Сумма баллов по Глисону < 7 баллов | 23 (65.7%) | 125(64.1%) |
Сумма баллов по Глисону = 7 баллов | 7 (20.0%) | 40 (20.5%) |
Сумма баллов по Глисону > 7 баллов | 5 (14.3%) | 30 (15.4%) |
Проведена статистическая обработка данных, характеризующих группы на соответствие закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Вилка (Табл. №2). Выявлено, что вид распределения полученных данных отличается от нормального, поэтому при дальнейшей работе использовались непараметрические методы.
Таблица № 2.
Результаты проверки соответствия полученных данных закону нормального распределения
Уровень значимости | ||
Основная группа | Контрольная группа | |
Возраст | 0,008 | < 0,001 |
Уровень простатического специфического антигена | < 0,001 | < 0,001 |
Степень дифференцировки опухоли по Глисону | 0,007 | < 0,001 |