Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при локализованном раке простаты.

На правах рукописи

УДК 616.65-006.6-089.87

ПАРХОНИН ДЕНИС ИГОРЕВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОМ РАКЕ ПРОСТАТЫ.

14.01.23- Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий» (директор д.м.н. профессор Аполихин О.И.) и Городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач д.м.н. Максимов В.А.)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Павлов Андрей Юрьевич

Доктор медицинских наук Забродина Наталья Борисовна

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, кор.1

Защита диссертации состоится «_____» ________________________2010 года в_____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д.51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д.51.

Автореферат разослан «______ » _______________________2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01.

Доктор медицинских наук Перепанова Т.С.

Актуальность проблемы

Аденокарцинома простаты составляет 11% от всех онкоурологических заболеваний в Европе. [EAU Guidelines on Prostate Cancer 2008]. В структуре смертности мужского населения России после 70 лет и старше опухоли простаты занимают третье место (7.2%) [Трапезникова М.Ф., 2002]

Для лечения локализованного рака простаты наиболее важное значение имеет радикальная простатэктомия. Однако, значительное количество послеоперационных рецидивов и низкие цифры выживаемости могут служить следствием недооценки стадии заболевания [Петров С.Б., 2001].

Одним из наиболее важных факторов прогноза рака простаты и критерием успеха операции является наличие лимфогенной инвазии. Пациент, страдающий опухолью простаты, которая распространяется в лимфатические узлы, не может быть радикально излечен [Paar NJ,1994].

Недостаточная чувствительность современных методов обследования приводит к недооценке стадии в 50% случаев [Garg S, 1999]. Наибольшие трудности при определении стадии заболевания вызывает диагностика лимфогенного метастазирования. Только хирургическая тактика позволяет установить патоморфологический диагноз и более точно прогнозировать исход заболевания и эффективность операции.

Традиционно, тазовые лимфатические узлы удаляются во время радикальной простатэктомии и стадия pN устанавливается после операции. Выявленные лимфогенные метастазы ставят под сомнение радикальность выполненной операции и значительно ухудшают прогноз выживаемости.

В 1991 году Schuessler WW впервые выполнил лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию при раке простаты. Данный метод явился малоинвазивной альтернативой открытой операции и позволил произвести оценку состояния лимфатических узлов накануне основного лечения.

За период применения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии не раз высказывались как положительные, так и критические отзывы. Наравне с мнением о лапароскопической тазовой лимфаденэктомии как о современном малотравматичном вмешательстве, позволяющем прецизионно удалить подвздошно-обтураторные лимфатические узлы и достоверно установить патологическую стадию N [Медведев В.Л., 2004, Haas GP, 2008]. В то же время звучали сомнения в необходимости метода, который значительно продолжительней открытой операции и может быть заменен альтернативными малоинвазивными хирургическими способами [Lezin MS, 1997]. Недостаточно исследована роль лапароскопической тазовой лимфаденэктомии при локализованном раке простаты, не определена целесообразность в выполнении лапароскопической тазовой лимфаденэктомии как отдельного диагностического этапа перед радикальным лечением, не выработаны показания к лапароскопической тазовой лимфаденэктомии при локализованном раке простаты.

Несовершенство лапароскопической тазовой лимфаденэктомии требует разработки способов улучшения техники этой операции.

Мало исследованы и описаны в литературе данные по выживаемости у пациентов с лимфогенной инвазией, в том числе подвергнутых различным способам неоадьювантной терапии, включая максимальную андрогенную блокаду [Fleischmann A, 2009].

Недостаток в настоящее время исследований, посвященных роли лапароскопической тазовой лимфаденэктомии у больных с локализованным раком простаты, а так же отсутствие четких данных о закономерностях лимфогенного метастазирования при раке простаты и прогнозе заболевания при наличии лимфогенных метастазов определяет актуальность диссертации.

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики и лечения локализованного рака простаты.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ лапароскопической и открытой тазовой лимфаденэктомии при локализованном раке простаты.
2. Оценить значение простатического специфического антигена, степени дифференцировки опухоли и клинической стадии в прогнозировании лимфогенного метастазирования рака простаты.
3. Определить показания к лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
4. Усовершенствовать технику лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
5. Провести анализ безрецидивной выживаемости у пациентов, перенесших лапароскопическую и открытую тазовую лимфаденэктомию.
6. Провести анализ безрецидивной выживаемости у больных раком простаты pN1 и pN0 стадий.

Научная новизна

Установлено, что лимфогенное метастазирование рака простаты не имеет устойчивой статистической зависимости от уровня простатического специфического антигена и степени дифференцировки опухоли.

Усовершенствована известная методика диагностики лимфогенного метастазирования рака простаты - лапароскопической тазовой лимфаденэктомии, в результате чего улучшены ее результаты.

Проведено изучение безрецидивной выживаемости больных раком простаты, перенесших разные виды тазовой лимфаденэктомии и при различных стадиях N.

Оптимизирована лечебно-диагностическая стратегия при локализованном раке простаты.

Практическая значимость

Показано значение оценки лимфогенного метастазирования рака простаты для оптимизации тактики ведения пациентов с локализованным раком простаты.

Усовершенствование техники лапароскопической тазовой лимфаденэктомии позволяет снизить время операции и уменьшить количество осложнений: интрооперационную кровопотерю и длительность лимфореи.

Разработаны практические рекомендации, отражающие необходимость в выполнении тазовой лимфаденэктомии всем пациентам с локализованным раком простаты, подвергнутых радикальной простатэктомии, не зависимо от степени риска рака предстательной железы.

Отмечена целесообразность выполнения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии как отдельного этапа перед радикальным лечением у пациентов с уровнем простатического специфического антигена > 20 нг/мл и степенью дифференцировки рака простаты > 7 баллов

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия является малоинвазивным способом диагностики лимфогенных метастазов при раке простаты, обладающим преимуществом перед открытой тазовой лимфаденэктомией в менее продолжительной послеоперационной лимфорее и меньшем объеме интрооперационной кровопотери.
2. Травматичность лапароскопической тазовой лимфаденэктомии достоверно ниже, чем открытой тазовой лимфаденэктомии
3. Внедрение новых технических приемов при выполнении лапароскопической тазовой лимфаденэктомии существенно сокращают время операции и уменьшают интрооперационную кровопотерю и длительность лимфореи.
4. Безрецидивная выживаемость пациентов, страдающих локализованным раком простаты с наличием лимфогенной инвазии не превышает 12.5%, несмотря на проведение неоадьювантной эндокринной терапии.
5. Безрецидивная выживаемость после лапароскопической тазовой лимфаденэктомии выше, чем при открытой тазовой лимфаденэктомии.
6. Частота выявления лимфогенных метастазов при раке простаты не имеет стойкой зависимости от степени дифференцировки опухоли и уровня простатического специфического антигена.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий», Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы, ФГУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, ФГУЗ Клиническую больницу №119 ФМБА России.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на конференции «Актуальные вопросы урологии», (г. Москва, 2009 г.), объединенном координационном Совете ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» и Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы (11.03.2010).

Связь с планом НИР ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» № гос. Регистрации 01.200.9 03567.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в том числе 2 – в рецензируемом журнале и 1 – глава в монографии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 17 отечественных и 102 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками.

Материалы и методы исследования

Исследование основано на наблюдении и лечении 230 пациентов, страдающих раком простаты.

Все пациенты подвергнуты модифицированной тазовой лимфаденэктомии в ходе радикальной простатэктомии. Больные разделены на две группы- основную и контрольную. В основную группу включены 35 пациентов, которым тазовая лимфаденэктомия выполнена лапароскопическим доступом перед лапароскопической радикальной простатэктомией. В контрольную группу включено 195 больных, которым лимфаденэктомия выполнена, как этап открытой позадилонной радикальной простатэктомии. В таблице № 1 представлены характеристики основной и контрольной групп исследования.

Таблица № 1.

Характеристики пациентов в основной и контрольной группах.

Проведена статистическая обработка данных, характеризующих группы на соответствие закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Вилка (Табл. №2). Выявлено, что вид распределения полученных данных отличается от нормального, поэтому при дальнейшей работе использовались непараметрические методы.

Таблица № 2.

Результаты проверки соответствия полученных данных закону нормального распределения