WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |

Мультифокальная электроретинография в диагностике наследственных и возрастных дегенераций сетчатки

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ЗОЛЬНИКОВА

Инна Владимировна


МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЯ

В ДИАГНОСТИКЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ВОЗРАСТНЫХ ДЕГЕНЕРАЦИЙ СЕТЧАТКИ


14.01.07. глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в ФГБУ “Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца” Минздравсоцразвития России (директор – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).

Научные консультанты: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Шамшинова Анжелика Михайловна

доктор биологических наук, профессор

Зуева Марина Владимировна

Официальные оппоненты:

Шелудченко Вячеслав Михайлович, д.м.н., профессор, ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, руководитель отделения морфофункциональной диагностики

Казарян Арминэ Амасиковна, д.м.н., ФГБУ «ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА», заведующая офтальмологическим отделением

Лоскутов Игорь Анатольевич, д.м.н., НУЗ «ДКБ им.Н.А.Семашко» ОАО РЖД, руководитель Центра микрохирургии глаза

Ведущая организация:

ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится « 13 » июня 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д.14/19).

Автореферат разослан « 3 » мая 2012 г.


Учёный секретарь

диссертационного совета, д.м.н. И.А.Филатова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Проблема диагностики заболеваний сетчатки является одной из наиболее актуальных в офтальмологии, имеет большое медико-социальное значение ввиду их высокой распространенности, прогрессирующего характера течения, тяжести исходов, нередко приводящих к слепоте и инвалидности [Либман Е.С., 2006]. Например, возрастная макулярная дегенерация (ВМД) в индустриально развитых странах занимает лидирующие позиции среди причин слабовидения и слепоты [Evans M., 2008] и отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с ВМД. Так, к 2020 году в связи с ростом продолжительности жизни количество больных ВМД может быть увеличено на 50% [Нероев В.В., 2007; Klein B., 2004]. Распространенность дистрофий сетчатки, по данным различных авторов, составляет 1:1490 во Франции [Puech B., et al., 1991], 1:2000 в Великобритании [Bird А., 2000] среди взрослых и 1:10 000 – 1: 8 000 у детей [Blacharski P.,1988].

Другой причиной неослабевающего интереса к этой патологии является трудность дифференциальной диагностики в связи с разнообразием клинических проявлений с одной стороны и сходством клинической картины с другой. В этой связи не ослабевает необходимость выявления новых диагностических критериев заболеваний сетчатки.

Благодаря достижениям мировой и отечественной электрофизиологической диагностики, возрастает роль функциональных методов исследования. Клиническая электроретинография направлена на определение степени выраженности, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки и его раннее выявление. Несомненными достоинствами электрофизиологических методов являются их объективность, неинвазивность и возможность количественного анализа [Кравков С.В.,1969; Богословский А.И., 1978].

Электроретинография стала необходимым методом в оценке функционального состояния различных нейронов сетчатки. В функциональной диагностике практикуется комплексное применение стандартных видов электроретинографии (скотопическая, фотопическая, максимальная, ритмическая ЭРГ, осцилляторные потенциалы). Для оценки функции макулярной области в нашей стране используется макулярная (локальная) ЭРГ [Шамшинова А.М., 1989], которая, как и зарубежные аналоги фокальной ЭРГ [Arden G., Bankes J., 1966; Biersdorf W., 1969, 1990; Sandberg М. et al., 1977; Birch D., 1988, 1991; Miyake Y., 1988, 1990, 2006] регистрирует биоэлектрическую активность макулярной области сетчатки, однако не дает представления о топографии биоэлектрической активности.



В последние годы активно применяется мультифокальная электроретинография (мф-ЭРГ). Метод был предложен Эрихом Саттером (1991), который применил известные в высшей математике m-последовательности и их свойства для создания стимула, позволяющего зарегистрировать биоэлектрический ответ в различных зонах в пределах центральной области сетчатки. Однако, несмотря на многочисленные исследования в этой области, остается актуальным изучение топографии биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ и определение ее роли в диагностике.

Важность исследования топографии биоэлектрической активности сетчатки определяется необходимостью не только ранней диагностики, но и выявления корреляций с показателями других электрофизиологических, психофизических, морфометрических и клинических исследований, что важно для раскрытия механизмов развития заболеваний [Шамшинова А.М. с соавт., 2004; Зуева М.В., 2009; Шелудченко В.М., 2009; Hood D., 1999, 2000; Palmovski A., 2003; Kretschmann et al., 1998; Seeliger M. et al., 1998; Keating D. et al., 2000; Рудольф Г. c соавт., 2001; Fishman L. et al., 2002; Greenstein V. et al., 2004; Kondo М. et al., 2004; Gerth C.et al., 2007].

Несмотря на успехи, достигнутые в интерпретации результатов электрофизиологических исследований (ЭФИ) сетчатки, необходимы новые подходы к систематизации функциональных симптомов. Систематизация признаков, полученных в результате исследования топографии сетчатки методом мф-ЭРГ в комплексе с психофизическими и морфометрическими методами исследования представляется одной из важных задач. Создание алгоритма диагностики и дифференциальной диагностики позволило бы более эффективно использовать мф-ЭРГ на практике. В связи с вышеизложенным были определены цели и задачи данного исследования.

Цель работы: Разработать систему клинико-функциональных критериев дифференциальной диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности методом мф-ЭРГ, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки при сопоставлении результатов электрофизиологических, психофизических и морфометрических методов исследования.


Задачи исследования

  1. Изучить особенности регистрации и определить нормальные показатели мф-ЭРГ при узком и широком зрачке.
  2. Исследовать топографию биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ в сравнительном аспекте с М-ЭРГ на красный стимул при наследственных заболеваниях с первичной локализацией патологического процесса в слое пигментного эпителия сетчатки (при болезни Беста) и провести клинико-функциональные параллели со стадиями заболевания.
  3. Сопоставить топографию биоэлектрической активности центральной сетчатки при болезни Беста с топографией on-off-активности колбочковой системы сетчатки в центральном поле зрения для выявления корреляций между электрофизиологическими, психофизическими методами исследования макулярной области сетчатки и клинической картиной.
  4. Сопоставить результаты исследования топографии биоэлектрической активности сетчатки при болезни Беста с данными стандартной оптической когерентной томографии (ОКТ) с целью определения зоны и степени субретинальных изменений и сенсорной сетчатки.
  5. Изучить топографию биоэлектрической активности сетчатки и выполнить сравнительный анализ показателей мф-ЭРГ и макулярной хроматической ЭРГ при наследственных дистрофиях макулярной области с первичной локализацией патологического процесса в слое фоторецепторов и пигментном эпителии сетчатки (болезни Штаргардта) и сопоставить их с офтальмоскопической картиной заболевания.
  6. Провести сравнение показателей мф-ЭРГ при болезни Штаргардта и результатов других электрофизиологических, психофизических морфометрических и клинических методов исследования для уточнения звеньев патофизиологических механизмов.
  7. Выявить функциональные симптомокомплексы каждой из форм неэкссудативной ВМД (твердых друз, мягких друз, очаговой атрофии с высокой и низкой остротой зрения), включающие характеристику топографии биоэлектрической активности, топографии контрастной и цветовой чувствительности, суммарной биоэлектрической активности макулярной области на красный, зеленый и синий хроматические стимулы и пространственной контрастной чувствительности, результаты регистрации паттерн-ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул и ОКТ.
  8. Провести сравнительный анализ амплитуд и латентностей компонентов мф-ЭРГ при неэкссудативной ВМД (очаговой атрофии ретинального пигментного эпителия (РПЭ)) и амплитуд и латентностей компонентов М-ЭРГ на красный стимул для уточнения источников их происхождения.
  9. Выполнить сравнение показателей мф-ЭРГ и пространственной контрастной чувствительности при неэкссудативной форме ВМД и клинической картине атрофии РПЭ c целью оценки взаимосвязи нарушений топографии биоэлектрической активности сетчатки и каналов контрастной чувствительности, настроенных на восприятие высоких и низких пространственных частот.
  10. Изучить специфику изменений мф-ЭРГ при дистрофиях с преимущественным изменением палочкового аппарата (пигментный ретинит) и при врожденной дисфункции палочковой системы (врожденной стационарной ночной слепоте), провести сравнительный анализ показателей мф-ЭРГ с результатами других электрофизиологических, морфометрических, психофизических методов исследования и офтальмоскопической картиной.
  11. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики врожденной стационарной ночной слепоты, основанный на результатах комплексного клинико-функционального исследования.

12. Представить систему клинико-функциональных критериев дифференциальной диагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки при сопоставлении результатов электрофизиологических, психофизических и морфометрических методов исследования.






Научная новизна

  1. Установлено, что при дистрофии Беста амплитуда (ретинальная плотность) компонента P1 в центральном гексагоне и парацентральном кольце мф-ЭРГ и амплитуда b-волны М-ЭРГ на красный стимул обратно коррелируют со стадией заболевания, что доказывает стадийность вовлечения не только фовеальной, но и парафовеальной области и характеризует степень распространенности патологического процесса в сетчатке.
  2. Впервые выявлено, что снижение функции световых и темновых каналов в фовеальной области при болезни Беста происходит параллельно снижению показателей топографии биоэлектрической активности сетчатки и является новым диагностическим симптомом.
  3. Впервые установлен высокий коэффициент корреляции между амплитудой P1 компонента мф-ЭРГ в фовеальном гексагоне и толщиной фовеальной сетчатки по данным стандартной ОКТ. Он характеризует дистрофический процесс в сенсорной сетчатке и свидетельствует, что чем меньше толщина сетчатки в фовеоле при болезни Беста, тем ниже амплитуда компонента P1 в этой области.
  4. Впервые доказана корреляция снижения биоэлектрической активности макулярной области по ретинальной плотности компонента P1 от центральных трех колец мф-ЭРГ и b-волны М-ЭРГ с уменьшением тотального макулярного объема (ТМО) по данным стандартной оптической когерентной томографии (ОКТ) при болезни Штаргардта. Показатели этих трех функциональных методов прижизненной диагностики наиболее точно характеризуют глубину и степень распространенности дистрофического процесса в сетчатке при болезни Штаргардта.
  5. Впервые обнаружена высокая корреляционная взаимосвязь при дистрофии Штаргардта между амплитудой b-волны М-ЭРГ на красный стимул и усредненной амплитудой компонента P1 от центральных трех колец мф-ЭРГ, что подтверждает сходство основных источников генерации b-волны М-ЭРГ на красный стимул и компонента P1 мф-ЭРГ.
  6. Впервые подробно охарактеризовано функциональное состояние колбочковой системы при неэкссудативной форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД) на основании современных клинико-функциональных методов обследования.
  7. Впервые выявлена попарная корреляционная зависимость при очаговой атрофии РПЭ - неэкссудативной форме ВМД - между амплитудами N1 и P1 компонентов мф-ЭРГ и соответственно амплитудами а- и b-волн М-ЭРГ на красный стимул, а также между их латентностями, которая свидетельствует о сходстве основных источников генерации этих компонентов.
  8. Показано на основании сопоставления результатов топографии биоэлектрической активности по данным мф-ЭРГ и морфометрических показателей по данным стандартной ОКТ, что при мягких друзах (ВМД) причина различия электрофизиологических показателей при сходной клинической картине заключается в наличии микроотслоек пигментного эпителия. Это позволяет своевременно диагностировать переход друз в друзеноидную отслойку РПЭ, характерную для начала развития субретинальной неоваскулярной мембраны.
  9. Впервые установлено, что при неэкссудативной форме ВМД пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) на высокие ПЧ (до 16 цикл/град), отражающие функцию парвоцеллюлярной системы сетчатки снижается пропорционально ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ в центральном гексагоне, а ПКЧ на низкие ПЧ (0,5 и 1 цикл/град), отражающие функцию магноцеллюлярной системы, снижается пропорционально ретинальной плотности компонента P1 мф-ЭРГ в парацентральном кольце.
  10. Впервые показано, что гетерогенность функциональных и клинических проявлений пигментного ретинита определяет несколько вариантов морфофункциональных изменений: 1) истончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной зоне; 2) сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного объема вследствие отекa, сопровождающихся снижением ретинальной функции в измененных зонах.
  11. Снижение ON-ответа ЭРГ на длительный стимул при полной форме врожденной стационарной ночной слепоте (СНС) и снижение ON- и OFF-ответов ЭРГ на длительный стимул при неполной форме СНС сопровождаются изменениями конфигурации биопотенциала мф-ЭРГ во всех топографических зонах, что указывает на вклад ON- и OFF- биполярных клеток в потенциал мф-ЭРГ.
  12. Представлена современная система критериев диагностики и дифференциальной диагностики наследственных заболеваний сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности, глубины и распространенности патологического процесса в структурах сетчатки.

Практическая значимость



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.