WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Закономерности изменения ретинальной функции после витреоретинальных вмешательств при посттравматической патологии

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ЧЕКАЛОВА

Мария Владимировна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИЯ РЕТИНАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

14.01.07 глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Министерства здравоохранения РФ (Директор – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Быков Виктор Павлович

кандидат биологических наук Цапенко Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

Шелудченко Вячеслав Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения функциональной диагностики и офтальмоэргономики ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН

Щербатова Ольга Ивановна доктор медицинских наук, зав. кабинетом биофизики зрения ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского»

Ведущая организация:

ФГБУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. Академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится «9» апреля 2013 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.042.01. при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Министерства здравоохранения РФ» (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Министерства здравоохранения РФ» (105062, Москва, Садовая-Черногрязская, д. 14/19).

Автореферат разослан «01» марта 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Киселёва Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Повреждения органа зрения являются одной из основных причин слепоты и потери глаза как органа среди лиц трудоспособного возраста [Гундорова Р.А., Нероев В.В., 2009]. В результате тяжелой механической травмы глаза нередко развиваются патологические изменения стекловидного тела (СТ) и сетчатки, которые требуют хирургического вмешательства - витрэктомии [Быков В.П., Гундорова Р.А., 1990; Вериго, Е.Н., 1990; Ryan S.J., 1993; Peyman G.A., 1995], однако удовлетворительный функциональный исход операций достигается лишь в 37-67% случаев из-за тяжелых посттравматических изменений [Гундорова Р.А., 2005; Быков В.П., 2006]. По-прежнему спорным остается вопрос о сроках проведения витрэктомии.

Наиболее эффективным методом лечения осложнённых форм травматической отслойки сетчатки (ТОС) является интравитреальное вмешательство с последующей тампонадой витреальной полости одним из заместителей СТ (ЗСТ), необходимой для стабилизации сетчатки и фиксации её к подлежащим оболочкам до образования хориоретинальных спаек. На современном этапе существует широкий спектр ЗСТ [Falkner C.I. et al., 2001; Гундорова Р.А., Лепарская Н.Л., 2006; Казайкин В.Н., 2009], однако в литературе нет достаточных данных о влиянии различных ЗСТ на функциональные результаты витреоретинальных вмешательств при травмах.

При тяжелой травме офтальмоскопическое обследование перед операцией затруднено, прогнозирование функционального результата витрэктомии осуществляется в значительной степени на основании данных ультразвуковой, рентгенологической и электрофизиологической диагностики. Большое значение в оценке функции сетчатки и зрительного нерва при травмах имеют электрофизиологические исследования (ЭФИ) [Гундорова Р.А., Богословский А.И., 1975; Зуева М.В., 1996; Зеленцов С.Н. 1995; Алексеева И.Б., 2005; Степанов А.В., Никитина Т.В. и др., 2007; Черноокова В.А., 2006 и др.].

При прозрачных оптических средах для диагностики нарушений в сетчатке возможно использование широкого комплекса ЭФИ, который позволяет уточнить характер ретинальных нарушений [Зуева М.В., 1996; Гундорова Р.А., Зуева М.В., Цапенко И.В.,2003; Holder G. et al., 2007, Hood D.C. et al., 2008]. При непрозрачных оптических средах глаза снижается интенсивность светового потока, доходящего до сетчатки, с чем связано угнетение биопотенциалов сетчатки, помимо посттравматической патологии. Ограничение исследований регистрацией общей ЭРГ и определением электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва (ЭЧиЛ), приводит к возникновению определенного процента диагностических ошибок при анализе ЭРГ до операции. Общая ЭРГ свидетельствует о состоянии периферических отделов сетчатки, но не ее макулярной области, что позволяет судить лишь о распространенности патологических изменений в сетчатке. Поэтому необходимы дополнительные ЭРГ-тесты, для повышения точности диагностики ретинальных нарушений при посттравматической патологии СТ и хрусталика.

До настоящего времени не проводилось специального сравнительного анализа изменений функциональной активности (ФА) сетчатки при открытой и закрытой травме глаза и специфики восстановления ретинальной функции после витрэктомии. Не исследованы особенности функционирования нейронов дистальной и проксимальной сетчатки, ее фотопической и скотопической систем при тяжелой механической травме, взаимосвязь между клиническими и ЭФИ-показателями до и после витреоретинальных вмешательств.



Цель работы изучить клинико-функциональные закономерности изменения сетчатки и зрительного нерва после витреоретинальной хирургии при тяжелой посттравматической патологии СТ и сетчатки, определить критерии прогнозирования функционального результата операции.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить зависимость результатов витреоретинальной хирургии от вида механической травмы глаза (закрытая, открытая, минно-взрывная), ее тяжести, срока от травмы до операции, предыдущих операций, используя архивные материалы.
  2. Исследовать динамику функционального состояния сетчатки и зрительного нерва с помощью клинико-функциональных исследований (ЭФИ, ультразвуковых исследований (УЗИ)) в послеоперационном периоде, в зависимости от тактики лечения и сроков до операции.
  3. Определить наиболее характерные посттравматические изменения функции сетчатки и зрительного нерва, коррелирующие с благоприятным или неблагоприятным функциональным результатом лечения, используя комплекс современных методов ЭФИ (ЭРГ по международным стандартам, хроматическая ЭРГ, РЭРГ широкого спектра частот, мф-ЭРГ).
  4. Оценить влияние заменителей стекловидного тела на функциональные результаты витреоретинальных операций.
  5. Предложить рекомендации по определению оптимальных сроков витреоретинальных вмешательств и показания к витрэктомии на основе результатов комплексных клинико-функциональных исследований.

Положения, выносимые на защиту

  1. Определены закономерности изменения ретинальной функции при тяжелой посттравматической патологии и восстановления электрогенеза сетчатки после витрэктомии в зависимости от вида травмы. Закрытая травма приводит к более значительному угнетению ФА фоторецепторов, биполярных и ганглиозных клеток (ГК) сетчатки, чем открытая травма без внедрения инородных тел и более медленному ее восстановлению после витрэктомии.
  2. Доказана высокая обратная корреляционная взаимосвязь между давностью травмы и ОЗ после витрэктомии, давностью травмы и ретинальной функцией после операции. По объективным данным ЭРГ проведение витрэктомии в ранние сроки (до 1 месяца) травмы обеспечивает лучшее восстановление функции нейронов наружных и внутренних слоев сетчатки и более высокие функциональные результаты.
  3. Впервые при механической травме изучен характер изменений проксимальной сетчатки до и после витрэктомии по динамике ФНО в колбочковой ЭРГ. Установлено, что травматическая отслойка сетчатки (ТОС) приводит к выраженной дисфункции ГК независимо от характера травмы. Корреляционный анализ показал значимость данного теста для прогнозирования функционального результата операции.
  4. Выявлена зависимость послеоперационной остроты зрения от угнетения ФА нейронов колбочковой системы до операции и степени ее восстановления через 7 суток после витрэктомии. Определены критерии функционального прогноза, основанные на оценке амплитудных значений волн колбочковой ЭРГ на ахроматические стимулы, хроматической ЭРГ на красный стимул и фотопического негативного ответа (ФНО) колбочковой ЭРГ.

Научная новизна результатов исследования

  1. Впервые изучены закономерности изменения электрогенеза сетчатки при тяжелой механической травме глаза, состоящие в селективных изменениях функции фоторецепторов, биполярных и ганглиозных клеток (ГК) сетчатки; установлена зависимость восстановления функции нейронов дистальной и проксимальной сетчатки после витрэктомии от характера ранения. Закрытая и минно-взрывная травма индуцируют более значительное угнетение электрогенеза сетчатки, чем открытая травма, более медленное и неполное восстановление ретинальной функции после операции.
  2. На основании оценки результатов ЭФИ и корреляционных связей между давностью травмы и показателями ЭРГ с остротой зрения после операции объективно обосновано, что витрэктомия, проведенная в ранние сроки после травмы (до 1 месяца), обеспечивает лучшее восстановление функциональной активности нейронов колбочковой системы в наружных и внутренних слоях сетчатки и более высокие функциональные результаты хирургического лечения.
  3. Впервые при механической травме установлены изменения функциональной активности ГК сетчатки, наибольшее угнетение которой до операции развивается на глазах с ТОС независимо от характера травмы. В послеоперационном периоде функция ГК быстрее восстанавливается у пациентов с открытой травмой без ТОС. Прогностическая значимость данного теста ЭФИ доказана высокой корреляционной взаимосвязью (r=0,867) между амплитудой ФНО до операции и ОЗ через 6 месяцев после витрэктомии.
  4. Определены критерии функционального прогноза хирургического лечения, включающие дооперационные значения и динамику амплитуды волн стандартной колбочковой ЭРГ, хроматической ЭРГ на красный стимул и фотопического негативного ответа колбочковой ЭРГ. Выявлена зависимость послеоперационной остроты зрения от степени угнетения ФА нейронов колбочковой системы до операции и на 7 сутки после витрэктомии.

Практическая значимость





  1. Определены новые электроретинографические и клинико-функциональные критерии, способствующие повышению эффективности диагностики посттравматических изменений в сетчатке, их мониторингу и прогнозированию функционального результата витрэктомии.
  2. Для повышения точности диагностики изменений ретинальной функции при тяжелой посттравматической патологии СТ и прогноза функционального результата после хирургического лечения обоснована целесообразность включения в комплекс обследования больного до операции тестов электроретинографии, оценивающих фотопическую функцию: колбочковую ЭРГ на ахроматический и красный стимулы с расчетом амплитуды а- и b-волн, а так же фотопического негативного ответа.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011); на научно-практической конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2012); на научно-практической конференции «Восток-Запад» (Уфа, 2012); на Втором Российско-Швейцарском медицинском форуме (Базель, 2012).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (рук. – д.м.н., проф. Гундорова Р.А.), лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (рук. – д.б.н., проф. Зуева М.В.) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка используемой литературы, состоящего из 257 источников, включая 125 отечественных и 132 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 16 рисунками и 33 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Работа основана на результатах собственного исследования 57 больных (57 глаз) и ретроспективного анализа архивных данных 253 пациентов (260 глаз) с тяжелой механической травмой глаза, сопровождавшейся изменениями СТ и сетчатки, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руковод. – д.м.н., проф. Гундорова Р.А.) ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Средний возраст пациентов 39,7 ± 11,5 лет (от 18 до 71 года), подавляющее большинство составили мужчины (89,5%) наиболее трудоспособного возраста (с 20 до 50 лет).

Для детального анализа клинического материала и решения поставленных задач, обследованные нами пациенты были разделены на две основные группы в зависимости от вида травмы (закрытая и открытая), а внутри каждой группы – на 2 подгруппы: с травматическими изменениями СТ без признаков ТОС и с ТОС. В I группу вошли: 31 (54,4 %) пациент с контузией глазного яблока тяжелой степени, из них в 1 подгруппе – 16 (28,1 %) больных без ТОС и 15 (26,3 %) больных - с обширными изменениями внутренних оболочек глаза и ТОС (2 подгруппа). Во II группу были включены 26 (45,6 %) пациентов с открытой травмой без внедрения инородных тел (для исключения влияния металлоза), из них в 1 подгруппе - 14 (24,5 %) больных без ТОС, во 2 подгруппе - 12 (21,1 %) пациентов с ТОС.

Архивный материал включал 253 пациентов (260 глаз), находившихся на лечении в отделе травматологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца в период с 2005 по 2009 гг., разделенных на 3 группы в зависимости от вида травмы. В I и II группы вошли пациенты с закрытой и с открытой травмой (112 и 99 пациентов соответственно). III группа – 52 пациента, пострадавших от минно-взрывной травмы или огнестрельного ранения. I и II группы были разделены на две подгруппы: 1подгруппа – без ТОС и 2 подгруппа - с ТОС.

До поступления в стационар в 56,6% случаев выполнялись различные хирургические вмешательства: ПХО – в 54,8%, экстракция травматической катаракты – в 30,4%, витреоретинальные вмешательства – в 43,4% случаев.

Всем больным проводилась микроинвазивная 23-G витрэктомия по стандартным методикам [Fujii G.Y. et al., 2002]. В качестве заменителей стекловидного тела (ЗСТ) по показаниям использовали сбалансированный солевой раствор (BSS), газо-воздушную смесь, силиконовое масло (СМ).

Исследования выполнялись при поступлении в стационар и после операции в динамике через 7 дней, 1 (3) и 6 месяцев. Комплекс клинико-функциональных исследований включал следующие методы: визометрия, авторефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, периметрия, тонометрия. Рентгенологические исследования были проведены в отделении рентгенологии (рук. отд. Бережнова С.Г.); УЗИ - в отделении ультразвуковой диагностики (рук. отд. проф., д.м.н. Киселева Т.Н.). ЭФИ проводились на базе лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова (рук. лаб. проф., д.б.н. Зуева М.В.). Всего было выполнено 3856 собственных ЭФИ.

Методы, анализируемые в группе архивного материала, включали в себя регистрацию общей ЭРГ на одиночные вспышки и ритмической ЭРГ (РЭРГ) на 30 Гц с помощью «Электроретинографа» (Medelec), и определение электрической чувствительности и лабильности зрительного нерва (ЭЧиЛ).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.