WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Ферментативный трабекулоклининг в сочетании с факоэмульсификацией при лечении первичной открытоугольной глаукомы и сопутствующей катаракте

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Лапочкин

Андрей Владимирович

ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ ТРАБЕКУЛОКЛИНИНГ В СОЧЕТАНИИ С ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ КАТАРАКТЕ

14.01.07 – глазные болезни.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2013

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор – Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В. В. Нероев)

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор,

Нероев Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

Степанов Анатолий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, отдел травматологии, реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования, главный научный сотрудник

Свирин Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра глазных болезней им. академика А.П. Нестерова лечебного факультета, профессор кафедры

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Защита диссертации состоится «04» июня 2013 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062 г. Москва, ул. Садовая – Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062 г. Москва, ул. Садовая – Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан «30» апреля 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Т.Н. Киселёва

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время одной из основных причин слепоты и инвалидности по зрению продолжает оставаться сочетание таких заболеваний, как глаукома и катаракта. По данным различных авторов, комбинация этих заболеваний в одном глазу наблюдается в 17-76% случаев (Астахов С.Ю., 1998; Малов И.В., 2005).

В структуре первичной инвалидности глаукома занимает в России одну из первых позиций среди заболеваний органов зрения. Ее удельный вес варьирует от 8% до 30%, в среднем составляя 20,7 % (Либман Е.С. и соавторы, 1998).

Патологические изменения в хрусталике, радужке и дренажном аппарате глаза во многом являются взаимосвязанными и отражают степень трофических нарушений в тканях, приводящих к нарушению зрительных функций. Так, увеличение катарактального хрусталика в размерах может способствовать повышению внутриглазного давления вследствие затруднения перехода внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в переднюю. Параллельно при этом происходит уменьшение глубины передней камеры и изменение профиля угла на более узкий, что закрывает доступ к дренажной зоне глаза (Нестеров А.П., 1995; Филиппова О.М., 2002). Основной целью в лечении больных с сочетанием глаукомы и катаракты является повышение остроты зрения вследствие удаления катарактального хрусталика с одновременной имплантацией ИОЛ, а также снижение внутриглазного давления в целях стабилизации показателей гидродинамики и замедления прогрессирования глаукомной нейропатии.

Выделяют три основных тактических подхода в хирургическом лечении больных с данной патологией: 1) выполнение на 1-м этапе антиглаукомной операции, на 2-м этапе – факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ (Антонюк Т.Н., 2001; Леванова О.Г., 2010; Collignon-Brach J., 1998; Gosiengfiao D.H., 2002); 2) комбинированные операции, включающие факоэмульсификацию с антиглаукомной операцией (Анисимова С.Ю., 2006; Ерошевская Е.Б., 1997; Малюгин Б.Э., 2002; Guggenbach M., 1999; Mogilevsky S., 1999); 3) факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ в качестве единственной операции с дальнейшим применением медикаментозной гипотензивной терапии или проведением антиглаукомной операции вторым этапом в случае декомпенсации ВГД (Сапежинский К.Г., 2007; Першин К.Б., 2003; Vu M.T., 1988; Tong J.T., 1998).

Эффективной альтернативой комбинированным вмешательствам в ряде случаев становятся операции, сочетающие в себе факоэмульсификацию катаракты и антиглаукомный компонент «ab interno», выполненный через парацентезы роговицы или через основной тоннельный разрез. Преимущества данных операций очевидны, так как отсутствуют элементы вмешательства на конъюнктиве и склере, что минимизирует операционную травму, а также способствует скорейшей реабилитации больных (Монгуш А.Х., 2000; Малюгин Б.Э. и соавт., 2004; Jacobi P.C. et al., 1998).

В связи с этим целью настоящей работы явилась разработка и изучение гипотензивной эффективности нового комбинированного метода лечения первичной открытоугольной глаукомы при сочетании с катарактой – ферментативного трабекулоклининга с факоэмульсификацией.



Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

  1. Разработать метод комбинированного лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) при сочетании с катарактой на основе эндоокулярного применения протеолитических ферментов с гидродинамической очисткой трабекул в ходе факоэмульсификации.
  2. Экспериментально изучить влияние протеолитического фермента гемазы на фибронектин трабекулярного аппарата глаз человека «in vitro».
  3. Изучить динамику гидродинамических показателей глаз у больных компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ до и после ферментативного трабекулоклининга с факоэмульсификацией.
  4. Определить показания к клиническому применению разработанного комбинированного метода лечения ПОУГ при сочетании с катарактой.
  5. Изучить интра- и послеоперационные осложнения предложенного комбинированного метода лечения.

Научная новизна

1. Разработана техника новой комбинированной операции для лечения ПОУГ на глазах с катарактой, включающая факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ, создание интраоперационного медикаментозного миоза, использование разновеликих аспирационно-ирригационных канюль с целью гидромеханического воздействия на трабекулу и введение в переднюю камеру протеолитического фермента гемазы (Патент на изобретение №2438628 от 10 января 2012 г.).

2. Впервые больным ПОУГ применено эндоокулярное введение протеолитического фермента гемазы с целью деструктивного воздействия на фибронектин и другие адгезивные белки, локализующиеся в дренажном аппарате глаза.

3. Современными экспериментальными исследованиями «in vitro» с помощью методов иммунофлуоресценции и электронной микроскопии подтверждено наличие значительного количества фибронектина в дренажной зоне глаза у больных ПОУГ.

4. Экспериментально с помощью методов иммунофлюоресценции, электронной микроскопии, SDS-электрофореза и иммунодот-метода, доказано деструктивное действие протеолитического фермента гемазы на фибронектин изолированных фрагментов трабекулы глаз человека и фибронектин «in vitro».

Практическая значимость

  1. Разработана технология хирургического лечения больных компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ начальной и развитой стадий в сочетании с катарактой, позволяющая улучшить гидродинамические показатели глазного яблока с одновременным повышением остроты зрения.
  2. Предложен новый подход в комбинированном хирургическом лечении ПОУГ и катаракты на основе факоэмульсификации и эндоокулярного введения протеолитического фермента гемазы с гидромеханической очисткой трабекул. Определена этапность и особенности микрохирургической техники метода.
  3. Проведение ферментативного трабекулоклининга «ab interno» с факоэмульсификацией больным, имеющим в сочетании ПОУГ и катаракту, не требует дополнительных разрезов тканей глаза и лишено специфических осложнений, характерных для комбинированных вмешательств. Возможно выполнение данной операции в амбулаторных условиях.
  4. Разработанный метод хирургического лечения позволяет минимизировать сроки реабилитации больных компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ и катарактой, уменьшить или полностью отменить капельный гипотензивный режим, что дает значимый экономический и эргономический эффект.

Положения, выносимые на защиту

  1. Предложена новая комбинированная операция – ферментативный трабекулоклининг «ab interno» с факоэмульсификацией для лечения глаз с компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ начальной и развитой стадий при сочетании с катарактой.
  2. Доказано экспериментальными исследованиями влияние гемазы на фибронектин дренажной зоны угла передней камеры (УПК) «in vitro» с помощью методов электронной микроскопии, иммунофлуоресценции, SDS-электрофореза и иммунодот-метода.
  3. Выявлены особенности микрохирургической техники ферментативного трабекулоклининга на глазах с катарактой.
  4. Доказана безопасность эндоокулярного применения гемазы с целью воздействия на гидродинамические показатели глаз с ПОУГ.
  5. Подтверждена гипотензивная эффективность предложенной комбинированной операции по лечению ПОУГ при сочетании с катарактой в ранние и отдаленные сроки наблюдения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференции, посвященной 185-летию Офтальмологической клинической больницы г. Москвы (2012); межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва,2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 - в журналах, входящих в перечень ВАК. Получен патент РФ, разработана 1 медицинская технология.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику Офтальмологической клинической больницы г. Москвы, отделения глаукомы ФГБУ «Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Республиканской офтальмологической клинической больницы Министерства здравоохранения Удмуртской Республики.

Структура и объем диссертации





Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, экспериментальные исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 11 таблиц, 41 рисунок. Список литературы включает 234 источника, в том числе 128 отечественных и 106 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертационная работа состоит из 2 частей: экспериментальной и клинической.

Экспериментальная часть работы выполнялась в Институте биологии развития РАН. Современными методами исследования изучалось наличие фибронектина в дренажном аппарате глаз больных ПОУГ, а также деструктивное действие протеолитического фермента гемазы на фибронектин.

Клинические исследования проводились на базе Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.

Материал и методы экспериментальных исследований

Исследованы блоки тканей, включающие зону склеры, трабекулы и шлеммова канала размером 2-2,51 мм у 12 пациентов со 2-й стадией ПОУГ методами электронной микроскопии и иммунофлуоресценции. В исследованиях применялись следующие материалы: OCT («Tissue Tek», CA, США), жидкий азот, криостат «Leica CM1900» («Leica», Германия), кроличьи поликлональные антитела к фибронектину («Имтек», Россия), антитела козы к IgG кролика, бычий сывороточный альбумин (БСА, «Хеликон», Россия – «Amresco», OH, США), гистологические стекла «SuperFrost Plus» («Амтео», Россия – «Menzel», Германия), флуоресцентный краситель «AlexaFluor» (США), краситель «Хехст 33258» («Sigma-Aldrich», США).

На втором этапе экспериментальных исследований изучалось деструктивное действие протеолитического фермента гемазы на фибронектин дренажной зоны УПК больных ПОУГ с помощью метода иммунофлуоресценции и электронной микроскопии, а также изолированное деструктивное воздействие гемазы на фибронектин «in vitro» методами SDS- электрофореза и иммунодот-методом. Во всех экспериментальных исследованиях использовались дозировки гемазы 500ЕД.

Дополнительными реагентами исследований были: нитроцеллюлозные фильтры, пероксидаза хрена («Sigma-Aldrich», США), 10 % полиакриламидный гель, краситель кумасси ярко-синий R-250 («Хеликон», Россия), установка «Gel Doc XR» («BioRad Labs», США), конфокальный микроскоп «Leica DM RXA2» («Leica», Германия).

Подробное описание иммунодот-метода представлено в диссертации.

Материал и методы клинических исследований

Критерием отбора пациентов в группы наблюдения служило наличие компенсированной или субкомпенсированной неоперированной ПОУГ начальной и развитой стадий в сочетании с катарактой различной степени зрелости.

Все больные, в зависимости от вида проведенного оперативного лечения, были разделены на две группы: основную (I) и контрольную (II).

В I (основную) группу были включены 90 пациентов (90 глаз) с медикаментозно компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ I-II стадий и катарактой различной степени зрелости, которым была проведена факоэмульсификация катаракты в сочетании с ферментативным трабекулоклинингом. Основная группа также была подразделена на две подгруппы: IА подгруппа 44 пациента (44 глаза) – больные с катарактой и компенсированной глаукомой (средний уровень ВГД – 17,07±1,77 мм.рт.ст., по Гольдману); I В подгруппа 46 пациентов (46 глаз) – больные с катарактой и субкомпенсированной глаукомой (средний уровень ВГД – 23,67±1,33 мм.рт.ст., по Гольдману).

Во II (контрольную) группу вошел 51 пациент (51 глаз) с медикаментозно компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ I-II стадий и катарактой различной степени зрелости. Всем больным этой группы была проведена стандартная факоэмульсификация катаракты. В свою очередь контрольная группа также подразделялась на две подгруппы: II А подгруппа 27 пациентов (27 глаз) – больные с катарактой и компенсированной глаукомой (средний уровень ВГД – 17,48±1,05 мм.рт.ст., по Гольдману); II В подгруппа 24 пациента (24 глаза) – больные с катарактой и субкомпенсированной глаукомой (средний уровень ВГД – 23,71±1,33 мм.рт.ст., по Гольдману). Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по полу и возрасту. В I группе было 34 мужчины (37,78%) и 56 женщин (62,22%); во II группе - 16 мужчин (31,37%) и 35 женщин (68,63%). Возраст больных составлял от 57 до 84 лет. Наибольшее количество больных находилось в возрастной категории 66 – 75 лет. Средний возраст больных по основным группам и подгруппам был следующим: I А подгруппа – 70,67±1,75 лет, I В подгруппа – 72,69±1,98 лет, II А подгруппа – 72,4±2,52 лет, II В подгруппа – 71,35±2,27 лет.

Обследование больных перед операцией, а также динамическое наблюдение в раннем и позднем послеоперационном периоде проводилось с использованием стандартных офтальмологических методов обследования: определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией, измерение ВГД, биомикроскопия, офтальмометрия, гониоскопия, фотосъемка УПК, периметрия, тонография, прямая и обратная офтальмоскопия, определение критической частоты слияния мельканий, ультразвуковое исследование (А,В-сканирование), эндотелиальная микроскопия, компьютерная кератотопография, авторефрактометрия.

Все оперируемые пациенты получали местный гипотензивный режим разной степени интенсивности от одного до трех препаратов: бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, простагландины или их комбинации.

Показанием к операции служили компенсированная и субкомпенсированная глаукома начальной и развитой стадий в сочетании с катарактой. Распределение пациентов по стадиям глаукомы представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение пациентов в основной и контрольной группах по стадиям глаукомы.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.