WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Влияние различных режимов постоянной электрокардиостимуляции на суточный профиль артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с ишемической болезнью сердца

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

НЕАПОЛИТАНСКАЯ ТАТЬЯНА ЭДУАРДОВНА

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ПОСТОЯННОЙ

ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ НА СУТОЧНЫЙ ПРОФИЛЬ

АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор И. М. ДАВИДОВИЧ

Хабаровск 2013

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России (ректор д.м.н., проф. В.П. Молочный) и на базе ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г.Хабаровск) (главный врач д.м.н., доц. В.Ю. Бондарь)

Научный руководитель:

Давидович Илья Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России

Официальные оппоненты:

Воронина Наталья Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии и профилактической медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России

Староверова Юлия Константиновна, кандидат медицинских наук, врач кардиологического отделения ФГУ «301 ОВКГ ВВО» Министерства обороны России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Тихоокеанский государственный медицинский университет Минздрава России




Защита состоится «___» _______ 2013 г., на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России. (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России (г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35)

Автореферат разослан «___»____________2013 г



Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.026.01,

доктор медицинских наук _______________Ольга Александровна Сенькевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным различных эпидемиологических исследований доля сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в структуре смертности населения Российской Федерации составляет около 56% от всех случаев, из которых почти в 90 % случаев занимают смерть от ишемической болезни сердца (ИБС) - 46,9% и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) - 37,6% (Оганов Р. Г. и др., 2000) Одним из основных факторов риска, способствующих возникновению указанной патологии, является артериальная гипертензия (АГ) (Е.В.Ощепкова, 2002). АГ, часто сочетающаяся с ИБС, является одной из основных причин гипертрофии миокарда левого желудочка и диффузного миокардиосклероза - ремоделирования сердечной мышцы, что в свою очередь способствует возникновению различных, порой фатальных, нарушений ритма и проводимости сердца. Доказано, что функция синусового и атриовентрикулярного узлов у больных гипертонической болезнью (ГБ) скомпроментирована (Джанашия П. Х. и др., 2007).

В настоящее время одним из наиболее перспективным и эффективным направлением среди хирургических методов лечения нарушений ритма и проводимости сердца является имплантация различных типов электрокардиостимуляторов (ЭКС) (Бредикис Ю.Ю. и др., 1989, Глезер М.Г. и др., 1995, Искендеров Б.Г., 2004, Бокерия Л.А. и др., 2007, Bigger J., 1990. Dreifus L.S. et al., 1991).

Проведенные ранее проспективные наблюдения за больными с имплантированными кардиостимуляторами показали, что их качество жизни и выживаемость во многом определяются естественным течением основного заболевания (Дрогайцев А. Д., 1990, Ольхин В. А. и др., 1996, Shefer A. et al., 1987, Rosenqvist M. et al., 1988, Detollenaere M. et al., 1992). Вместе с тем, несмотря на то, что имплантация искусственного водителя ритма сердца в целом благоприятно влияет на дальнейшее течение ГБ, среди факторов неблагоприятного исхода у этой категории больных с ЭКС основное место занимают мозговые и сердечные сосудистые катастрофы (инсульт, инфаркт миокарда и прогрессирующая сердечная не-достаточность), которые, как и у других больных АГ, связаны с нестабильным АД. У больных с имплантированными ЭКС сердечный ритм нередко носит фик-сированный характер, что может оказывать влияние на особенности суточного профиля АД и состояние внутрисердечной гемодинамики (Татарченко И. П. и др., 1996,Искендеров Б.Г. и др., 2002, 2004, Камшилова Е.А., 1994, Лещинский Л.А. и др., 1995, Langenfeld H. et al., 1988). В настоящее время для лечения нарушений ритма и проводимости сердца используются различные типы ЭКС.

В связи с этим, изучение вопросов течения АГ, особенностей гемодинамики, индивидуальной оптимизации параметров кардиостимуляции при различных режимах постоянной ЭКС приобретает весьма актуальное, не только научное, но и практическое значение (Гусева И. А. и др., 1993, Камшилова Е. Е., 1994, Латышев Д. С., 2002).

Цель исследования: Оценка особенностей течения артериальной гипертензии по данным суточного мониторирования АД (СМАД) у больных гипертонической болезнью в сочетании с ИБС с постоянной электрокардиостимуляцией для оптимизации тактики их ведения.



Задачи исследования:

  1. Изучить суточный профиль и динамику АД по данным СМАД у больных ГБ в сочетании с ИБС до, в ранние и отдаленные сроки после установки постоянной ЭКС.
  2. Провести сравнительную оценку изменений показателей СМАД у пациентов с ГБ и ИБС в ранние и отдаленные периоды в зависимости от режима постоянной ЭКС.
  3. Проанализировать взаимосвязь между параметрами СМАД и состоянием внутрисердечной гемодинамики у больных ГБ и ИБС с постоянной ЭКС.
  4. Предложить алгоритм обследования и ведения больных ГБ на фоне постоянной ЭКС.

Научная новизна работы:

  1. Впервые у пациентов с ГБ и ИБС с постоянной ЭКС выявлены особенности суточного профиля АД по данным СМАД в ранние (на 7-10 день) и отдаленные (30-40 день) сроки после имплантации постоянной ЭКС.
  2. Впервые у данной категории пациентов получены данные и проведена сравнительная оценка влияния различных режимов постоянной ЭКС на параметры СМАД в ранние и отдаленные сроки после его имплантации.
  3. Впервые проанализирована взаимосвязь между различными параметрами СМАД и состоянием внутрисердечной гемодинамики у больных ГБ и ИБС с постоянной ЭКС.

Практическая значимость работы:

  1. Оценка параметров суточного мониторирования АД в ранние (на 7-10 день) и отдаленные (30-40 день) позволяет улучшить обследование больных с ГБ и ИБС с постоянной ЭКС и повысить эффективность их дальнейшего наблюдения.
  2. Оценка показателей суточного мониторирования АД у данной категории паци-ентов дает возможность дифференцированного подбора антигипертензивной те-рапии в зависимости от изменений параметров СМАД и режима ЭКС.
  3. Представлен алгоритм обследования и ведения больных ГБ и ИБС на фоне постоянной ЭКС

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации представлены на X юбилейном Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии  (Санкт-Петербург, 2009), IV научно-практической конференции «Современные проблемы лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Хабаровск, 2011), на совместном заседании кафедр факультетской и госпитальной терапии, кафедры сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии и кафедры терапии ФУВ и ГОУ ВПО «ДВГМУ» (Хабаровск, 2013).

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. У пациентов с ГБ и ИБС после имплантации ЭКС в связи с нарушениями ритма и/или проводимости при восстановлении устойчивого правильного ритма, наблюдалось ухудшение течения АГ по данным различных параметров САД и ДАД при оценке суточного мониторирования АД.
  2. В целом по всей группе после имплантации ЭКС возрастал процент лиц с патологическими профилями АД - «нон-диппер» и «найт-пикер» за счет уменьшения количества пациентов с физиологическим профилем «диппер», которое было обусловлено изменениями внутрисердечной гемодинамики на фоне правильного ритма, что подтверждалось расчётом ОР и корреляционными связями.
  3. Изменения со стороны различных параметров СМАД зависели от режима постоянной ЭКС, при этом наиболее физиологическое влияние на них оказывала двухкамерная частотоадаптивная электрокардилстимуляция, отрицательное - изолированная предсердная стимуляция.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 128-и страницах машинописного текста, иллюстрирована 23-я рисунками, 27-ю таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 174 источника, из которых 92 зарубежных авторов.

Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах диссертационной работы и заключался в планировании и проведении исследования, формулировании цели и задач, определении объема и методов исследования, курации всех больных, проведении суточного мониторирования АД с анализом полученных результатов и данных литературы по теме диссертации, статистической обработке материала и написании всех глав диссертации.

Материалы и методы исследования.

Всего обследовано 216 пациентов (90 - 41,1% мужчин и 126 - 58,9% женщин, средний возраст - 68,5±6,7 лет) с ГБ и ИБС, осложненной нарушением ритма и проводимости сердца, потребовавшей имплантации ЭКС. Пациенты были обследованы, оперированы и наблюдались в стационаре и поликлинике Краевой клинической больницы № 1 или ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» г. Хабаровска. Давность гипертонической болезни (ГБ) колебалась от 3 до 15 лет и в среднем составила 8,7±2,5 года. 1 степень АГ была у 25% (n=54), 2 степень АГ - у 31,5% (n=68) и 3 степень АГ - у 43,5% больных (n=94). Высокий риск установлен у 70 (32,4%) и очень высокий – у 146 больных (67,6%). 157 больных (72,7%) имели в анамнезе инфаркт миокарда, стенокардия напряжения II ФК – у 99 (64,8%) и III ФК – у 54 (35,2%) пациентов.





У всех пациентов до имплантации ЭКС была подобрана медикаментозная гипотензивная терапия с удовлетворительным эффектом, который определялся по офисным измерениям АД. Монотерапию получали 59 пациентов (27,3%), комбинированную – 157 больных (72,7%).

Показания к операции имплантации постоянного ЭКС устанавливались соответственно рекомендациям для проведения постоянной ЭКС Американского колледжа кардиологов (АСС) и Американской ассоциации сердца (АНА) 2002 года. Синдром слабости синусового узла - 104 (48,1%) пациентов, разные степени нарушения атриовентрикулярной (АВ) проводимости - 112 (51,9%) больных, бинодальная болезнь - 27 (12,5%). Больным имплантировались следующие системы ЭКС: AAI - с изолированной предсердной стимуляцией – 21 больному (9,7%); VVI – с изолированной желудочковой стимуляцией - 106 больным (49,1%); DDD - двухкамерной нечастотоадаптивной стимуляцией - 92 больным  (42,6%); DDDR - двухкамерной частотоадаптивной стимуляцией - 17 больным (7,9%).

Критериями включения были: планируемая или перенесенная операция имплантации ЭКС; наличие АГ с постоянной эффективной медикаментозной терапией (стабильное течение заболевания, без тяжелых гипертонических кризов до развития гемодинамически значимой брадикардии); ИБС, подтвержденная клиникой стенокардии или перенесенным инфарктом миокарда; добровольное согласие больного на включение и проведение исследования; отсутствие критериев исключения.

Критериями исключения были: возраст старше 75 лет, хроническая ревматическая болезнь сердца с приобретенными пороками, постмиокардитический кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III ФК 2 А стадии и выше, наличие в анамнезе операций на открытом сердце вследствие приобретенных пороков сердца, идиопатическое нарушение ритма и проводимости, поражение миокарда при тиреотоксикозе, алкогольной болезни сердца, атеросклероз сонных артерий с гемодинамически значимыми стенозами и/или перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения любого генеза, симптоматический характер артериальной гипертензии за исключением изолированной систолической гипертонии, неэффективная медикаментозная гипотензивная терапия с нестабильными цифрами АД, отказ пациента от начала или продолжения исследования.

Суточное мониторирование АД (СМАД) проводили аппаратно - программными комплексами «BPlab» МнСДП -2 ООО “ Петр Телегин” (г. Нижний Нов-город, Россия) и «АВРМ» (Венгрия), прошедшими проверку точности по меж-дународному протоколу ESH 2001 с осциллометрическим измерением АД. СМАД осуществляли перед операцией, в раннем послеоперационном периоде до 10 дня (в среднем на 7,4±2,2 день) после операции и в отдаленном периоде, на 30-40 день (в среднем на 36,5±8,8 дня) после операции. Полученные результаты СМАД были проанализированы по четырем основным группам: средние значения, суточный ритм, вариа­бельность АД и «нагрузку давлением» за сутки и, отдельно, в дневное (д) и ночное (н) время (Рогоза А. Н. и др., 2007, Кобалава Ж. Д. и др., 2009). Ультразвуковое исследование сердца (ЭХОКГ) проводили в указанные сроки после операции. Дооперационная ЭХОКГ оценивалась по данным амбулаторной карт с давностью до 2 месяцев до операции.

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием программы STATISTICA 6.0 с помощью пакета прикладных программ. Рассчитывали средние арифметические исследуемых величин, среднеквадратичные отклонения, ошибки репрезентативности. При нормальном распределении полученные данные представлялись в виде M±m, где М – средняя арифметическая исследуемых величин, m – ошибка репрезентативности. Для сравнения качественных признаков в исследуемых группах использовали критерий соответствия 2 Пирсона или точный критерий Фишера. Разницу показателей в группах оценивали по критерию Манна-Уитни. Для выявления связи между изучаемыми величинами применяли корреляционный анализ по Спирмену. Рассчитывали отношение шансов (ОШ), для оценки значимости которого использовали 95% доверительный интервал (95% ДИ) Во всех процедурах статистического анализа уровень значимости р принимался менее 0,05 (Сергиенко Н. М. и др., 2000).

Результаты собственных исследований.

Все пациенты до имплантации постоянной ЭКС, в среднем 8,7±2,5 года, имели повышенное АД и постоянно принимали различные антигипертензивные препараты. В целом по всей группе был достигнут контроль АД. До имплантации ЭКС средние значения САД и ДАД за сутки (127,6±2,0 мм рт.ст. и 72,5±1,4 мм рт ст.), а также САД в дневное и САД и ДАД в ночное время находились в пределах нормальных значений. Вместе с тем, среднее значения САД в ночное время, максимальные значения САД и ДАД в дневное и ночное время были повышены, несколько в большей степени САД, что сопровождалось и повышением пульсового АД, как за сутки в целом, так и отдельно днём и ночью.

Процентное распределение достижения целевых значений АД по результатам СМАД в целом по всей группе до установки постоянной ЭКС показало, что, несмотря на нормальные средние значения, практически каждый пятый больной не достигал целевых значений срСАД (44 - 20,4%) и срСАДд (57 - 26,4%) и более половины срСАДн (119 – 55%). Аналогичные показатели несколько меньшем проценте наблюдений были выявлены для ДАД (35 - 16,2%, 40 -18,5% и 80 - 37,1% соответственно). Это способствовало тому, что половина пациентов имели высокие значения ПАД (80 - 40,7%).



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.