WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 |

Диагностическое значение трахеофонографии форсированного выдоха у больных внебольничной пневмонией

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Малаева Вероника Викторовна

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРАХЕОФОНОГРАФИИ ФОРСИРОВАННОГО ВЫДОХА У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Владивосток 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Владивостокский Государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России и УРАН Тихоокеанский океанологический институт им. В.И. Ильичева Дальневосточного отделения РАН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кулаков Юрий Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Учебного военного центра при ГБОУ ВПО «Владивостокский Государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Котельников Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор, директор Владивостокского филиала учреждения Российской Академии Медицинских Наук Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН – НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения Гвозденко Татьяна Александровна

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «24» февраля 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском Государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «20» января 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время во всем мире пневмонии занимают 4 – 5-е место в структуре причин смерти от заболеваний, а среди инфекционных болезней – 1-е место [Чучалин А.Г., 2004; Величковский Б.Т., 2007; Никонова Е.В., 2007; Hffken G., 2009]. Бронхообструктивный синдром – универсальный патологический симптомокомплекс, характерный для большинства заболеваний респираторной системы, в том числе и для пневмонии [Каширская Н.Ю., 2007; Жукова Е.М., 2008; Шмелев Е.И., 2010]. Частота встречаемости нарушений проходимости бронхов при заболевании пневмонией колеблется от 45% до 76% [Логунов О.В., 1984; Раков А.Л., 2000; Шульжевский Р.В., 2005; Тетенев Ф.Ф., 2006; Metlay J.P., 2003]. У 25 – 30% больных пневмонии протекают более четырех недель от начала заболевания, сохранение очаговых изменений в легких и затянувшееся течение нередко обусловлены НПБ [Сильвестров В.П., 2001; Скипский И.М., 2003; Чучалин А.Г., 2006]. Заболевание пневмонией может развиться на фоне уже имеющейся (скрытой, ранней) патологии бронхов [Зубков М.Н., 2005; Тетенев Ф.Ф., 2006; Баймаканова Г.Е., 2009; Дворецкий Л.И., 2010] и принять затянувшееся течение и/или тяжелый характер. Акустические исследования дыхательных шумов проводятся с целью диагностики обструкции бронхов [Кулаков Ю.В. 1995; Малышев В.С., 1996; Гусейнов А.А., 2008; Коренбаум В.И., 2008; Pastercamp H., 1997; Fiz J.A., 2006; Murphy R.L., 2007]. В частности показаны высокие операционные характеристики метода трахеофонографии форсированного выдоха у больных бронхиальной астмой и хроническим бронхитом [Почекутова И.А., 2001 – 2011].

Данная работа посвящена изучению диагностического значения акустического метода трахеофонографии форсированного выдоха (ТФГ ФВ) у больных внебольничной пневмонией. Метод разработан совместно сотрудниками Тихоокеанского Океанологического института Дальневосточного отделения РАН (ТОИ ДВО РАН) и Владивостокского Государственного медицинского университета [пат. РФ № 2082316; пат. РФ № 2291666].

Цель исследования – установить диагностическое значение метода трахеофонографии форсированного выдоха в оценке нарушений проходимости бронхов у больных внебольничной пневмонией.

Задачи исследования:

  1. Оценка операционных характеристик метода трахеофонографии форсированного выдоха в диагностике нарушений проходимости бронхов у больных внебольничной пневмонией;
  2. Оценка диагностической значимости трахеофонографии форсированного выдоха при проведении бронходилятационной пробы у больных пневмонией;
  3. Проведение акустического мониторинга трахеальных шумов форсированного выдоха у больных пневмонией при поступлении и выписке из клиники;
  4. Проведение акустического мониторинга трахеальных шумов форсированного выдоха в процессе течения внебольничной пневмонии;
  5. Оценка диагностического использования метода трахеофонографии форсированного выдоха при затянувшемся более 4-х недель течении внебольничной пневмонии и плевральном выпоте;

Научная новизна исследования. Установлена диагностическая значимость метода ТФГ ФВ при акустической оценке НПБ и проведении БДП у больных ВП. Оценено значение мониторинга трахеальных шумов ФВ в процессе течения заболевания. Показана перспективность применения метода ТФГ ФВ в диагностике НПБ при течении ВП более 4-х недель и у больных с плевральным выпотом (ПВ). Расширены представления о возможности применения ТФГ ФВ в изучении функции дыхательной системы при очаговой патологии легких.



Практическая значимость работы. Операционные характеристики метода ТФГ ФВ с использованием разработанных акустических критериев НПБ у больных ВП позволяют рекомендовать его в качестве дополнительного к методу спирографии. Целесообразно применение метода ТФГ ФВ как дополнительного при проведении БДП у больных с ВП с целью выявления НПБ, обусловленных данным заболеванием. Применение метода ТФГ ФВ для мониторинга трахеальных шумов ФВ в зависимости от срока заболевания позволяет выделять пациентов с не полностью разрешившейся в течение 4-х недель ВП, с целью дальнейшего наблюдения и долечивания на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Апробация работы. Материалы доложены на VII Тихоокеанской научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2006); региональной научно-практической конференции «Внебольничная пневмония у лиц молодого возраста» (Хабаровск, 2006); IV-м дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2007); секции «Функциональная диагностика» приморского краевого терапевтического общества (Владивосток, 2007); IV-ой научно-практической конференции «Методы неинвазивной диагностики в медицине и биологии» (Владивосток, 2008); всероссийской конференции с элементами научной школы для молодежи «Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине» (Владивосток, 2010); заседании Проблемной комиссии по внутренним болезням ГБОУ ВПО «ВГМУ» Минздравсоцразвития России (Владивосток, 2011).

Внедрение в практику. Результаты получены при выполнении гранта ДВО РАН № 09-1-П21-08 и используются в комплексе лечебно-диагностических мероприятий у больных ВП в пульмонологическом центре ПККБ №1, медицинском объединении ДВО РАН, а также в учебном процессе студентов, интернов, ординаторов на кафедре госпитальной терапии и фтизиопульмонологии, факультета высшего сестринского образования ГБОУ ВПО «ВГМУ» Минздравсоцразвития России и кафедре медицинской физики Дальневосточного Федерального университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из которых 3 статьи в журналах из списка, рекомендованных ВАК для публикации научных работ на соискание ученой степени кандидата наук.

Личный вклад автора. Заключается в обследовании больных внебольничной пневмонией и здоровых добровольцев методами спирографии и ТФГ ФВ; в акустической обработке звуковых файлов; анализе, статистической обработке и интерпретации полученных клинических, акустических и спирографических данных.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Удлинение продолжительности трахеальных шумов форсированного выдоха (Та1,5с) – свидетельствует о нарушениях проходимости бронхов у пациентов с пневмонией со специфичностью 79% и чувствительностью 69%. Выявляемость нарушений проходимости бронхов в выборке больных пневмонией при использовании совокупности спирографического и акустического методов в 1,6 раз выше, чем при использовании только спирографии.
  2. При проведении бронходилятационной пробы у больных пневмонией значимая индивидуальная акустическая динамика продолжительности трахеальных шумов форсированного выдоха (Та) выявляется в 1,9 раз чаще, чем спирографическая положительная проба. При этом динамика Та, обусловленная основным заболеванием, выявляется в 6,5 раз чаще, чем обусловленная основным заболеванием спирографическая положительная проба.
  3. При проведении методом трахеофонографии форсированного выдоха мониторинга при поступлении и выписке из клиники установлено, что преобладающим типом индивидуальной динамики продолжительности трахеальных шумов форсированного выдоха (Та) является укорочение, характерное для пациентов с клинически благоприятным течением пневмонии. Удлинение Та наблюдается у пациентов с тяжелым, осложненным течением заболевания, не полностью разрешившимся пневмоническим очагом при выписке из клиники.
  4. При проведении методом трахеофонографии форсированного выдоха мониторинга в зависимости от срока заболевания установлено, что уменьшение соотношения максимальной амплитуды к продолжительности трахеальных шумов форсированного выдоха (Q) более характерно для пациентов с не полностью разрешившийся в течение 4-х недель пневмонией.
  5. При течении заболевания более 4-х недель у большинства пациентов установлены акустические признаки нарушений проходимости бронхов (Та1,5с), удлинение продолжительности трахеальных шумов форсированного выдоха по оценке индивидуальной динамики при поступлении и выписке из клиники.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 226 источников (из них отечественных 155, зарубежных 71). Общий объем диссертации 142 стр., включая 25 таблиц, 15 рисунков.

Автор глубоко признателен главному научному сотруднику УРАН Тихоокеанского Океанологического института им. В.И. Ильичева Дальневосточного отделения РАН, доктору технических наук, профессору Коренбауму Владимиру Ильичу за консультации по акустическим аспектам работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования





Клиническая характеристика пациентов. Всего обследовано 220 человек. Больные ВП в количестве 117 человек в возрасте от 15 до 64 лет (Me;LQ;UQ – 34;22;49, М – 58% (68/117), Ж – 42% (49/117)). Исходя из цели и задач работы, из больных ВП сформированны следующие группы: больных без сопутствующих заболеваний в количестве 52 человек (M±SD – 22±4, мужчин – 62% (32/52), женщин – 38% (20/52)), из которых 47 больных обследовано при поступлении и выписке из клиники. Группа больных, в количестве 59 человек, которым проводилась БДП (Me;LQ;UQ – 25;20;36, М – 53% (31/59), Ж – 47% (28/59)). Группа больных в количестве 31 человек, которым проводился акустический мониторинг трахеальных шумов ФВ в зависимости от срока заболевания (Me;LQ;UQ – 34;22;49, М – 68% (21/31), Ж – 32% (10/31)). Группа больных в количестве 10 человек с течением ВП более 4-х недель (M±SD – 38±13, М – 60% (6/10), Ж – 40% (4/10)). Также обследована группа больных с ПВ в количестве 20 человек (9 человек с парапневмоническим ПВ), (Me;LQ;UQ – 49;41;55, М – 60% (12/20), Ж – 40% (8/20)). Обследование проводилось с ноября 2004 г. по март 2006 г. в пульмонологическом отделении МУЗ ГКБ №4 г. Владивостока. Контрольную группу составили 92 здоровых добровольца без факторов курения и профессиональных вредностей в возрасте от 15 до 66 лет (Me;LQ;UQ – 20;18;25, М – 68% (63/92), Ж – 32% (29/92)), сопоставимые по возрасту и полу со сформированными группами больных.

Клинические, инструментальные и лабораторные методы обследования. Диагноз ВП был поставлен на основании клинико-рентгенологических, анамнестических и лабораторных данных обследования в соответствии с принятой классификацией [Чучалин А.Г., 2003, 2006; Metlay J.P., 2003; Hoffken G., 2009]. Обследование вентиляционной функции легких методом спирографии проведено у 77% (90/117) пациентов. Использовался компьютерный спирограф: SuperSpiro MicroMedical (Великобритания), который калибровался согласно техническим рекомендациям, прилагаемых к данному прибору. Показатели ВФЛ выражались в процентах к должным величинам, рассчитанным по регрессионным уравнениям [ECCS 1993; Knudson R.J., 1983]. При интерпретации результатов основным критерием наличия обструктивных нарушений служило снижение ОФВ1/ФЖЕЛ или ОФВ1/ЖЕЛ (если ЖЕЛ>ФЖЕЛ) менее 0,75 [GINA 2003, 2010] для молодых пациентов. Для пациентов старше 40 лет менее 0,70 [ATS/ERS 2004, GOLD 2010]. Предположительно рестриктивные нарушения были диагностированы при снижении ЖЕЛ (ФЖЕЛ) изолированно, или в сочетании со снижением ОФВ1, и нормальном или повышенном значении ОФВ1/ФЖЕЛ или ОФВ1/ЖЕЛ (если ЖЕЛ>ФЖЕЛ). БДП проводилась у 65% (59/90). Положительной считалась при приросте ОФВ112% и 200 мл к исходной величине [Черняк А.В., 2006, 2008; Ярцев С.С., 2005].

Акустический инструментарий. Для записи и анализа трахеальных шумов ФВ использована акустическая измерительная аппаратура, состоящая из датчика (электретного микрофона со стетоскопической насадкой), изготовленного и прокалиброванного в условиях лаборатории акустической томографии ТОИ ДВО РАН [Тагильцев А.А., 2004], компьютера типа ноутбук, ППП «ПФТ-99» (ТОИ ДВО РАН). Изготовление и апробация данного оборудования разрешены заключением Министерства здравоохранения РФ (1995). Портативность аппаратуры позволяет проводить обследования как в стационаре, непосредственно у постели обследуемого, так и в амбулаторно-поликлинических условиях.

Методика проведения исследования. Одобрена комитетом по биомедицинской этике при ГБОУ ВПО «ВГМУ» Минздравсоцразвития России. Запись шумов осуществлялась в соответствии с разработанной методикой [Кулаков Ю.В. и др., 1995]. Сидящему пациенту на ларинго-трахеальную область устанавливался акустический датчик, прижимался стетоскопической насадкой к мягким тканям и удерживался рукой обследуемого пациента или ассистентом, (рис.1). Накладывался носовой зажим. Пациентом выполнялся форсированный выдох. Регистрировались три лучшие попытки. Акустические параметры анализировались по попытке с наибольшей продолжительностью шумов ФВ. Предложенный метод физиологически обоснован, воспроизводим [Беловол Е.В. и др., 2006], отличается простотой, доступностью, безвредностью для больного, исключает возможность перекрестного воздушно-капельного инфицирования.

 Методика регистрации трахеальных шумов ФВ Методика обработки-0

Рис. 1. Методика регистрации трахеальных шумов ФВ

Методика обработки трахеальных шумов ФВ. Обработка сигналов выполняется в ППП «SpectraLab» (Sound Technology Inc.) по методике [Коренбаум В.И. и др., 2004].

Рис. 2. Временная диаграмма (А) трахеальных шумов ФВ и огибающая (Б) максимального значения амплитуды (Umax) и момента времени, при котором достигается максимальное значение амплитуды временного ряда (Тmax) трахеальных шумов ФВ в пакете SpectraLab: а – вдох, б – выдох, Tа – продолжительность трахеальных шумов ФВ

Первичная обработка сигнала включает в себя фильтрацию (Band Pass; center – 1100 Hz; width – 1800 Hz; steep – slowest) в полосе частот 200 – 2000 Гц. При определении продолжительности трахеальных шумов ФВ (Та) фиксируются точки его начала и окончания по превышению над уровнем фона (рис. 2А). Продолжительность вычисляется как разность времен между этими точками. При определении максимального значения амплитуды (Umax) и момента времени, при котором достигается максимальное значение амплитуды временного ряда (Тmax) шумов ФВ, используется преобразование Гилберта. По максимуму огибающей сигнала определяем значения показателей, (рис. 2Б). Коэффициент Q рассчитывается как соотношение максимального значения амплитуды к общей продолжительности временного ряда трахеальных шумов ФВ, (Q = Umax/Та) [пат. РФ № 2082316].



Pages:   || 2 | 3 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.