WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Ранняя диагностика диабетического поражения почек у детей

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

УШАКОВА

ЮЛИЯ ВАСИЛЬЕВНА

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ДИАБЕТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

14.01.08 Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург – 2010

Диссертация выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Альбина Александровна Вялкова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Нина Викторовна Болотова

доктор медицинских наук,

профессор Лилия Ильинична Мазур

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «____» марта 2010г. в____часов на заседании диссертационного совета Д.208.066..01 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » по адресу: 460014, г. Оренбург, ул. Советская, 6, факс (3532) 77-24-59, т. 40-35-62.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и на сайте httр: // http://orgma.ru

Автореферат разослан «____»_______________2010г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор Г.Н. Соловых

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Диабетическая нефропатия (ДН) является одной из актуальных проблем современной педиатрии, что связано с ростом частоты сахарного диабета (СД), развитием осложненных форм патологии, ранней инвалидизацией и значительным снижением качества жизни больных детей (И. И. Дедов, 2002).

Несмотря на современные достижения диабетологии, выявление ранней стадии ренального поражения у детей с СД 1 типа по-прежнему представляет трудности. Определение общепринятого маркера ДН – микроальбуминурии (МАУ) не является ранним признаком ренального поражения, так как ей предшествуют гиперфильтрация, гиперперфузия с повышением внутриклубочкового давления. Доказано, что появление МАУ соответствует III стадии ДН (C.E. Mogensen, 1983). Кроме того, микроальбуминурия не является специфическим критерием ДН и может сопровождать различные состояния, такие как тубулоинтерстициальные поражения почек при рефлюкс-нефропатии, инфекции мочевой системы (пиелонефрит), нефролитиазе, острых фебрильных заболеваниях, усиленной физической нагрузке, выраженной гипергликемии, неконтролируемой гипертензии и сердечной недостаточности (Mogensen CE и соавт., 1995).

Выявление механизмов, вызывающих метаболические нарушения с развитием диабетической нефропатии позволит не только диагностировать доклиническую стадию заболевания, но и своевременно назначить превентивную терапию. Поэтому поиск критериев ранней диагностики ДН остается актуальным на современном этапе.

Особый интерес вызывает изучение клинического значения лептина и инсулиноподобного фактора роста-1. Доказана взаимосвязь уровня лептина с нарушением углеводного обмена при сахарном диабете 2 типа (Faraj M. и соавт., 2004). Установлено, что гиперлептинемия может вызывать развитие гломерулосклероза у больных ожирением, стимулирует пролиферацию гломерулярных эндотелиальных клеток, индуцирует экспрессию гена рецептора трансформирующего фактора роста - и секрецию этого медиатора в клеточной культуре (BJ Ballermann, 1999).

По современным данным, хроническая гипергликемия способствует повышению уровня сывороточного лептина и снижению инсулиноподобного фактора роста-1, ответственного за метаболизм глюкозы с развитием эндотелиальной дисфункции, ангиопатии и морфологических изменений почек при сахарном диабете. Накапливается всё больше данных о том, что усиленные экспрессия и синтез ИФР-1 играет важную роль в гиперплазии мезангия (Соуэрс Д.Р., Лестер М.А., 2005). Доказан митогенный эффект ИФР-1 на мезангиальные и гладкомышечные клетки сосудов (Berfield A.K et al., 2006).

Следует признать, что в литературе недостаточно освещены вопросы о клинической роли лептина и ИФР-1 в развитии ДН у детей. Комплексная оценка состояния и взаимосвязь клинико-параклинических, структурно-функциональных показателей с уровнем сывороточного лептина и ИФР-1 позволит не только определить клиническое значение этих гормонов у больных ДН, но и разработать критерии ранней диагностики данного осложнения.

Цель исследования: усовершенствовать раннюю диагностику диабетического поражения почек у детей.

Задачи исследования:

  1. Определить клинико-параклинические особенности и структурно-функциональное состояние почек у детей больных СД 1 типа, осложненным ДН в Оренбургском регионе.
  2. Оценить уровень сывороточного лептина и инсулиноподобного фактора роста-1 у детей, больных сахарным диабетом 1 типа и у пациентов с СД 1 типа, осложненным ДН.
  3. Изучить взаимосвязь показателей сывороточного лептина и ИФР-1 с клинико-лабораторными и структурно-функциональными параметрами почек у детей, больных сахарным диабетом 1 типа без ДН и с ДН.
  4. Определить клиническое значение показателей сывороточного лептина и инсулиноподобного фактора роста-1 у больных СД 1 типа с ДН в качестве маркеров ранней диагностики поражения почек при сахарном диабете у детей и определить дополнительные критерии ранней диагностики ДН у детей.

Научная новизна. Впервые дана клиническая оценка уровня сывороточного лептина и инсулиноподобного фактора роста-1 у детей, больных сахарным диабетом 1 типа у детей Оренбургского региона. Установлена взаимосвязь гиперлептинемии с нарушением углеводного, липидного обмена, количеством микрососудистых осложнений и частотой развития ДН у детей. Доказано, что повышение уровня сывороточного лептина у детей с СД 1 типа – это клинический предиктор ДН.



Установлено, что изменение концентрации сывороточного ИФР-1 у больных с ДН взаимосвязано с показателями ренального поражения и может использоваться в качестве раннего маркера доклинической стадии ДН.

Впервые проведено комплексное клинико-параклиническое исследование с определением структурно-функционального состояния почек и внутрипочечной гемодинамики у пациентов с СД 1 типа в Оренбургской области, выявлены региональные особенности ДН у детей.

Научно-практическая значимость. Установлены дополнительные клинико-параклинические критерии ранней диагностики ДН. Результаты исследования позволили обосновать комплексный подход к диагностике ДН у детей с оценкой уровня лептина, ИФР-1 и клинико-параклинических показателей. Разработаны дополнительные критерии ранней диагностики диабетической нефропатии у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Впервые показано, что при СД 1 типа у детей оценка уровня сывороточного лептина и ИФР-1 может быть использована для формирования группы риска по развитию ДН.

По результатам факторного анализа определены ведущие факторы, способствующие формированию ДН, определены значимые клинико-параклинические показатели с оценкой уровня сывороточного лептина и ИФР-1 для ранней диагностики ДН.

Положения, выносимые на защиту

  1. У пациентов с СД 1 типа показатели сывороточного лептина отличаются от уровня лептина у здоровых детей и зависят от тяжести заболевания. У больных СД 1 типа с ДН установлена прямая взаимосвязь между повышением уровня лептина в сыворотке крови и показателями внутрипочечной гемодинамики.
  2. Факторами риска развития ДН среди больных СД 1 типа являются: увеличение индекса массы тела более 18,48 кг/м; снижение содержания ХС ЛПВП в сыворотке крови 1,21-0,94 ммоль/л; повышение коэффициента атерогенности сыворотки крови 2,21-8,49; повышение уровня сывороточного лептина 20,27-27,5 нг/мл и изменение концентрации ИФР-1  - 252,9 – 434,7 нг/мл; повышение суточной дозы инсулина 0,74-0,99 ЕД/кг; замедление скорости кровотока в междолевых почечных артериях 0,16-0,14 м/с.
  3. Выявленные изменения показателей у больных СД 1 типа: гиперлептинемия, повышение индекса массы тела и коэффициента атерогенности сыворотки крови при снижении содержания липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови, увеличение суточной дозы инсулина являются предикторами развития ДН у детей. Повышение уровня сывороточного лептина и ИФР-1 являются маркерами ранней диагностики ренального поражения у больных СД 1 типа.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования рекомендованы к использованию при диспансеризации больных СД. Методика комплексного клинико-параклинического мониторирования и определения уровня сывороточного лептина и ИФР-1 внедрены в работу эндокринологических отделений ГУЗ «Оренбургская областная детская клиническая больница» и ММУЗ «Муниципальная детская городская клиническая больница г. Оренбурга».

Основные положения диссертации и практические рекомендации включены в лекционный курс и практических занятий для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней и здорового ребёнка ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация диссертации. Основные положения диссертации опубликованы в материалах V Российского Конгресса по детской нефрологии (Воронеж, 2006); V Российского Конгресса эндокринологов «Высокие технологии в эндокринологии» (Москва, 2006); IV Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья детей» (Оренбург, 2007). Материалы исследования доложены и обсуждены на заседании региональной Ассоциации нефроурологов Урала (2009), расширенном заседании проблемной комиссии по педиатрии ГОУ ВПО «Оренбургская Государственная медицинская академия Росздрава» (2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация представлена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 221 источник, из них 92 публикации отечественной и 129 зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 18 рисунками.





Связь работы с научными программами. Диссертационное исследование выполнено в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ В.М. Боев) в соответствии с открытым планом научно-исследовательской работы (регистрационный номер 0120.0 500 901).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В основу работы были положены результаты комплексного клинико-параклинического обследования 136 больных СД 1 типа в возрасте от 1 до 17 лет. Основную группу составили 24 больных СД 1 типа, осложненным ДН. Группу сравнения составили 112 пациентов с СД 1 типа без ДН. Средний возраст детей в основной группе составил 14,79 лет [ДИ 95%: 13,53-16,04], из них 7 (29,2%) мальчиков и 17 (70,8%) девочек; в группе сравнения - 11,96 лет [ДИ 95%: 11.33-12.6]: мальчиков - 46 (40,6%), девочек - 66 (59,4%). Длительность заболевания составила в среднем 6,7 лет [ДИ 95%: 4.84-8.58] и 3,5 лет [ДИ 95%: 2.95-4.04] соответственно. Контрольную группу составили 30 соматически здоровых детей в возрасте от 1 до 17 лет, средний возраст – 11,49 лет [ДИ 95%: 11,49-12,26].

Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней и здорового ребёнка ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» (заведующий кафедрой – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ А.А. Вялкова) на базе ГУЗ «Областная детская клиническая больница».

На первом этапе исследования проведено определение региональных особенностей СД 1 типа с ДН в Оренбургском регионе в зависимости от тяжести СД (стажа заболевания, степени компенсации углеводного обмена, наличия микрососудистых осложнений). На втором этапе проведено изучение уровня сывороточного лептина и концентрации ИФР-1 в сыворотке крови в группах больных СД с ДН и больных СД без ДН, определено их клиническое значение у больных с СД и ДН. Определена взаимосвязь между уровнем сывороточного лептина, ИФР-1 и тяжестью сахарного диабета, выявлены предикторы развития ДН и разработана методика для формирования групп риска по развитию ДН на основе методов многомерной статистики.

Диагноз диабетической нефропатии ставился в соответствии с классификацией, разработанной C.E. Mogensen (1983).

Всем больным выполнялось общепринятое клиническое, анамнестическое и лабораторно-инструментальное обследование, включающее общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы, общего белка, белковых фракций, уровня мочевины, креатинина в сыворотке крови.

Оценку компенсации углеводного обмена проводили по уровню гликированного гемоглобина (Hb A1).

Всем пациентам определяли показатели физического развития с использованием региональных таблиц процентильного распределения массы и длины тела с последующим сопоставлением соматометрических и функциональных показателей физического развития по нормативам, разработанным для детей с учётом их морфотипа, возраста и пола (Г.Б. Кацова, 1991). Для оценки массы тела был использован индекс массы тела, который рассчитывали по формуле:

Индекс массы тела = масса тела в кг /(длина тела в м)

с последующим использованием стандартных центильных шкал, разработанных National Center for Health Statistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000). Оценку полового развития проводили по комплексу критериев, разработанных J.M. Tanner (Tanner J.M, 1968).

Всем больным оценивали показатели артериального давления центильным методом, в соответствии с нормами в зависимости от возраста, пола и перцентиля роста (From “Task Force on Blood Pressure Control in Children”, 1996; А.Г. Автандилов и соавт., 2003).

Все дети консультированы диабетологом, нефрологом, окулистом, неврологом, стоматологом.

Липидный спектр сыворотки крови определяли на кафедре биологической химии ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.А. Никоноров). Содержание общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) определяли ферментативным колориметрическим методом на фотометре КФК-3 (Россия) в плазме венозной крови, взятой после 12-часового голодания. Уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) (мг/дл) и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) (мг/дл) рассчитывали по формуле [Friedewald W.T. et al., 1972]:

ХС ЛПНП=ХС– (ХС ЛПВП+ХС ЛПОНП), где ХС ЛПОНП=ТГ/5.

Холестериновый коэффициент атерогенности (КА), отражающий баланс между уровнем атерогенных и антиатерогенных липопротеидов, определяли по формуле (Климов А.Н., 1977):

КА=(ХС–ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП

Определение уровня ионизированного кальция, калия, натрия, фосфора, хлоридов в сыворотке крови проводили с помощью ионоселективного автоматического анализатора «Stat Fax1904» (USA).

Уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1) определяли ионообменным методом с помощью полуавтоматического анализатора «Stat Fax1904 PLUS» (USA).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.