WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

Клинико-функциональные показатели и уровень цитокинов при различных фенотипах тяжелой бронхиальной астмы

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ИЩЕНКО

Ольга Петровна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ И УРОВЕНЬ ЦИТОКИНОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФЕНОТИПАХ ТЯЖЕЛОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

14.01.04 — внутренние болезни

14.01.25 — пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск

2013

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней № 2 с
курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный
медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент

ДЕМКО Ирина Владимировна

кандидат медицинских наук

СОБКО Елена Альбертовна

Официальные оппоненты:

Смирнова Светлана Витальевна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН, заместитель директора по научной работе

Черкашина Ирина Ивановна, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, кафедра внутренних болезней № 1, доцент кафедры


Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Екатеринбург

Защита диссертации состоится 15 ноября 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России по адресу: 660022, Россия, Красноярский край,
г. Красноярск, улица Партизана Железняка, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке
ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Автореферат разослан « » октября 2013 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01

доктор медицинских наук, доцент Штарик Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Бронхиальная астма (БА) является глобальной проблемой здравоохранения, что связано с устойчивой тенденцией к росту заболеваемости и социальными потерями при данной патологии(А.Г. Чучалин, 2009;О.С. Козлова, А.В. Жестков, В.В. Кулагина с соавт., 2011).Особое беспокойство вызывают больные с тяжелыми формами этой болезни. Независимо от степени тяжести, в основе всех проявлений БА лежит хроническое воспаление. Целью лечения больных БА является достижение и поддержание оптимального контроля над заболеванием независимо от степени тяжести заболевания(GINA2011). Одной из основных причин увеличения количества пациентов с неконтролируемым течением БА является терапия, неадекватная тяжести и процессам воспаления (GINA2011).

БА не является гомогенным заболеванием, а скорее это комплекс различных фенотипов, требующий дифференцированного подхода к диагностике и лечению. Понятие «фенотип» включает видимые характеристики организма, являющиеся результатом взаимодействия генетической составляющей с факторами окружающей среды. С этой точки зрения, аллергическая и неаллергическая, а также стероидозависимая БА являются наиболее широко известными и обсуждаемыми фенотипами БА (S.E.Wenzel, 2008), имеющими особенности клинического течения, диагностики и терапии, обусловленные различиями в их патофизиологии и иммунологических механизмах (Е. Truyen, 2006).

Актуальной является оценка течения заболевания не только по клиническим показателям, но и по биомаркерам как неспецифического, так и специфического воспаления.

Баланс системы провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, факторов роста, регулирующих их выработку и взаимодействие, а также привлекающих к месту воспаления новые иммунокомпетентные клетки, определяет выраженность воспаления в дыхательных путях и, следовательно, тяжесть течения БА.

Анализ взаимосвязи между клинико-функциональными параметрами и степенью выраженности воспаления, определяемого по уровню цитокинов в плазме крови, приобретает большое значение для оценки противовоспалительного эффекта проводимой терапии, своевременного пересмотра объема противоастматической терапии и прогноза течения заболевания.

Цель исследования

Изучить клинико-функциональные особенности различных фенотипов тяжелой бронхиальной астмы во взаимосвязи с уровнем про- и противовоспалительных цитокинов, Среактивного белка, нейтрофильной эластазы в периферической крови для оптимизации противоастматической терапии.

Задачи исследования

  1. Изучить клинические особенности течения, причины обострения у больных с различными фенотипами тяжелой бронхиальной астмы.
  2. Оценить функциональное состояние респираторной системы у больных бронхиальной астмой тяжелого течения в зависимости от фенотипа, индекса массы тела, курения, фазы заболевания.
  3. Исследовать изменения продукции про- и противовоспалительных цитокинов, Среактивного белка (СРБ), нейтрофильной эластазы в периферической кровиу больных тяжелой бронхиальной астмой в зависимости от фенотипа, фазы заболевания, индекса массы тела, курения.
  4. Установить характер взаимосвязей между клинико-функциональными параметрами, уровнем цитокинов у больных с различными фенотипами тяжелой бронхиальной астмы для оптимизации базисной терапии.




Новизна исследования

Впервые на основе комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования изучены клинические особенности течения тяжелой бронхиальной астмы в зависимости от фенотипа, ожирения, табакокурения. Установлено взаимоотягощающее влияние БА и ожирения, БА и курения на утяжеление клинических, функциональных параметров. Показано, что при тяжелой бронхиальной астме поражаются мелкие дыхательные пути.

Исследован профиль про- и противовоспалительных цитокинов, С-реактивного белка, нейтрофильной эластазы в формировании клинико-функциональных проявлений тяжелой бронхиальной астмы в зависимости от фенотипов, ожирения, курения, фазы заболевания.

Установлено, что для больных с фенотипами аллергической, неаллергической, стероидозависимой тяжелой бронхиальной астмой характерно развитие цитокиноопосредованного механизма воспаления, взаимосвязанного со степенью выраженности бронхиальной обструкции.

Курение и ожирение являются значимыми факторами риска, отягощающими течение БА, ассоциированы с нейтрофильным компонентом воспаления за счет увеличения уровней С-реактивного белка, нейтрофильной эластазы, ИЛ-8 и ИЛ-17, что снижает ответ на противовоспалительную терапию.

Практическая значимость

  1. Обследование больных с тяжелым течением бронхиальной астмы в динамике на фоне противовоспалительной терапии должно дополняться оценкой уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-, ИЛ-6, ИЛ-4), содержания СРБ и нейтрофильной эластазы, что обеспечит персонифицированный подход к пациенту, поможет избежать ошибок, связанных с определением объема противовоспалительной терапии.
  2. Обосновано включение в комплексный план обследования пациентов с бронхиальной астмой тяжелого течения бодиплетизмографии, что позволит усовершенствовать диагностику поражения мелких дыхательных путей.
  3. Целесообразно включение в программу терапии бронхиальной астмы у курящих пациентов лечения табачной зависимости на госпитальном этапе.

Внедрение в практику

Метод бодиплетизмографии внедрен в практику аллергологического, пульмонологического отделений и отделения функциональной диагностики КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г.Красноярска.

Теоретические и практические положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры внутренних болезней № 2 в программах обучения студентов и курсантов ИПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Положения, выносимые на защиту

  1. Особенностью течения тяжелой бронхиальной астмы, независимо от фенотипа, является мультиморбидность сопутствующей патологии. Наиболее часто тяжелая бронхиальная астма сочетается с патологией сердечно-сосудистой системы, ожирением, что влияет на клиническое течение заболевания.
  2. Для тяжелой бронхиальной астмы характерны изменения дисбаланса Th1/Th2 лимфоцитов, зависящие от фенотипа заболевания. Характерной особенностью тяжелой аллергической бронхиальной астмы является преимущественный сдвиг в сторону Th-2 лимфоцитов с увеличением уровня ИЛ-4 в периферической крови. Принеаллергическойи стероидозависимой тяжелой бронхиальной астме регистрируется изменение соотношения ИНФ-/ИЛ-4 в сторону увеличения ИНФ-. Увеличение уровней провоспалительных цитокинов, нейтрофильной эластазы, С-реактивного белка в периферической крови является подтверждением системного воспаления при тяжелой бронхиальной астме, взаимосвязанного с бронхиальной обструкцией и гипоксемией.
  3. При сочетании БА тяжелого течения с ожирением в период обострения регистрируются изменения в системе цитокинов в виде увеличения провоспалительных цитокинов ФНО, ИЛ-6, ИНФ-, а также ИЛ-17, что тесно связано с повышением общей емкости легких(ОЕЛ) и изменением ее структуры.

Личный вклад автора в исследование

Диссертация является самостоятельным трудом, выполненным на кафедрах внутренних болезней № 2 с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФпо основному плану НИР, номер государственной регистрации — 01200907000.

Автор лично принимал участие во всех этапах выполнения работы: в сборе информации, во внесении в электронную базу данных, в выделении плазмы из цельной крови. При непосредственном участии автора проводилось анкетирование пациентов с целью оценки контроля астмы по критериям опросника АСТтм. Автор провел статистическую обработку и анализ полученного материала, поиск и критический анализ литературы по теме диссертации, им осуществлено написание публикаций и диссертации.

Апробация результатов работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Красноярской краевой клинической больницы, г. Красноярск, 2009, 2010 гг.; конференции «Восстановительная медицина в пульмонологии», г. Красноярск, 2010 г.; конференции «Актуальные вопросы функциональной диагностики», г. Железногорск, 2011 г.; конференции «Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии», посвященной 60-летию КБ № 51 г. ЖелезногорскаФМБАРоссии, г. Железногорск, 2011 г.; наEuropeanRespiratorySocietyAnnualCongress, Amsterdam, 2011 г.;XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, г. Казань, 2013 г.





Публикации

По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент.

Объем и структура диссертации

Материал диссертации изложен на 203 страницах машинописного текста, иллюстрирован 44 рисунками, 44 таблицами, 1 приложением. Работа состоит из введения, глав: обзор литературы; материалы и методы; клиническая характеристика больных бронхиальной астмой тяжелого течения; исследование функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой тяжелого течения, уровни цитокинов, СРБ, нейтрофильной эластазы в периферической крови у больных бронхиальной астмой тяжелого течения; заключения; выводов; практической значимости; списка литературы. Список литературы состоит из 224 источников, в том числе 62 отечественных и 162 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ


Исследование одобрено ЛЭК ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (протокол №20/2011 от 19 января 2011г.).

Клиническая характеристика обследованных больных

Исследование было открытое, сравнительное проспективное с периодом наблюдения 12 месяцев. При отборе больных учитывались критерии включения и исключения из исследования. От всех больных и здоровых добровольцев было получено информированное согласие на участие в исследовании.


Критерия включения:

  • БА тяжелого течения;
  • возраст > 18 и <70 лет с ранее установленным диагнозом БА;
  • подтвержденная данными спирографии бронхиальная обструкция, носящая обратимый характер (прирост ОФВ1 12% и > 200 мл от исходного уровня после пробы с 400 мкг сальбутамола);
  • возможность правильного использования базисных препаратов;
  • возможность адекватно оценивать свое состояние (по мнению исследователя).

Критерии исключения:

  • БА легкого и среднетяжелого течения;
  • наличие цереброваскулярных заболеваний (инсульт, транзиторные ишемические атаки);
  • заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда в анамнезе, коронарная реваскуляризация, хроническая сердечная недостаточность IIБ и III стадии);
  • злокачественные новообразования;
  • тяжелая почечная и печеночная недостаточность;
  • беременные и кормящие грудью женщины;
  • сахарныйдиабет;
  • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Соответствие критериям тяжелой БА:

А. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) 60% от должной величины.

B. Объем лекарственной терапии более 1000 мкг/сут. в пересчете на бекламетазона дипропионат или сохраняющиеся симптомы на фоне проводимой терапии.

С. Необходимость постоянного (в течение не менее чем 6 месяцев до проведения обследования) применения системных глюкокортикостероидов в любой дозе (в сочетании с ингаляционными кортикостероидами или без них) (А.Г. Чучалин, Л.М. Огородова, 2005).

Диагноз тяжелой БА ставили при наличии хотя бы одного из перечисленных признаков (А, В, С) в течение 4 недель (для признаков А и В) перед заполнением индивидуальной регистрационной карты. При этом использовались данные, которые имелись в медицинской документации или были получены во время проведения спирометрии

Для решения поставленных задач было обследовано 179человек: 139 больных БА тяжелого течения в период обострения и в динамике и 40 практически здоровых лиц.

При распределении групп по гендерному признаку было выявлено преобладание женщин — 109 (78,4%) человек, мужчины составили 30 (21,6%) человек. Медиана возраста —49 [44;55] лет, медиана давности заболевания 11,5 [4,5; 17] года.

В группу контроля включено 40 человек, медиана возраста которых составила 38 [32;48] лет, среди них женщин было 20(50±7,9%) и мужчин — 20(50±7,9%).

Для отбора практически здоровых лиц использовали следующие критерии:

1) отсутствие хронических заболеваний;

2) отсутствие признаков острых заболеваний в течение последнего месяца;

3) неотягощенная по БА и другим аллергическим заболеваниям наследственность;

4) благоприятный аллергологический анамнез.

Больные распределены на три группы по фенотипу БА: 1-я группа —БА тяжелого течения аллергическая (АБА), 2-я группа — БА тяжелого течения неаллергическая (НАБА), 3-я группа— БА стероидозависимая (СЗБА). В 1-й группе наблюдались 42 человека, из них мужчин — 7, женщин — 35, медиана возраста — 48 [39;53] лет, медиана давности заболевания 13 [8;19] лет. Во 2-й группе было 34 человека, среди них мужчин — 9, женщин — 25, медиана возраста — 51 [47;56] год, медиана давности заболевания 8,5 [4;16] года. В 3-й группе было 63 человека, среди них мужчин — 14, женщин — 49, медиана возраста — 51 [45;56] год, медиана давности заболевания 15 [9;24] лет. В 3-й группевсе больные получали регулярную терапию препаратами глюкокортикоидных гормонов peros в течение не менее 6 месяцев.

Кроме того, больные БА тяжелого течения, независимо от фенотипа, были распределены на подгруппы курящих — 41 (29,5±3,87%)человек, и некурящих — 98 (70,6±3,87%) человек. Также в зависимости от индекса массы тела были выделены следующие подгруппы: больные БА тяжелого течения, имеющие нормальный вес(ИМТ менее 25 кг/м2), в которую вошли24 (17,3±3,21%) человека;больные БА тяжелого течения с повышенным весом(ИМТ более 25 кг/м2, но менее 30 кг/м2) — 42 (30,2±3,21%) человека; и пациенты, страдающие ожирением (ИМТ более 30 кг/м2) — 73 (52,5±3,21%) человека.

Методы обследования



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.