WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |

Клинико-функциональная характеристика и оптимизация диагностики внебольничных пневмоний

-- [ Страница 1 ] --


На правах рукописи




Агеева Татьяна Сергеевна





клинико-функциональнАЯ характеристикА

и оптимизациЯ диагностики

внебольничныХ пневмониЙ


14.00.05 внутренние болезни





Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук








Томск 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава и ФГОУ ВПО «Томский Военно-медицинский институт» МО РФ

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Тетенев Федор Федорович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук Черногорюк Георгий Эдинович Гриднева Татьяна Дмитриевна Смирнова Ирина Николаевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится « » _________­­­­­___ 2009 г. в ____00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Автореферат разослан « » ___________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Тюкалова Л.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы

Внебольничные пневмонии (ВП) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний: в России заболеваемость, согласно расчетным данным, составляет 14-15‰, при этом общее число пациентов ВП ежегодно превышает 1,5 млн человек (А.Г. Чучалин, 2003). Высокая частота ВП отмечается и в других странах: в США диагностируется более 4 млн случаев в год, в странах Евросоюза – более 3 млн (M.А. Woodhead et al., 2005; L.A. Mandell et al., 2007).

Несмотря на достаточный арсенал современных эффективных антимикробных препаратов, а также определенную эффективность вакцин, ВП по-прежнему остается не только широко распространенным, но и потенциально жизнеугрожающим заболеванием (А.И. Синопальников, Р.С. Козлов, 2008; R.G. Wunderink, G.М. Mutlu, 2006; С. Feldman, et al., 2006; R. Fujiki et al., 2007; Z.U. Khan et al., 2007). Поэтому в настоящее время ВП рассматривается как общеврачебная проблема (А.Г. Чучалин, 2005; А.С. Димов, О.А. Волкова, 2008).

Главными условиями повышения качества медицинской помощи при ВП являются их своевременная диагностика и раннее начало антимикробной терапии (Дж Бартлетт, 2000; А.Г. Чучалин и соавт., 2006; J.M. Querol-Ribelles et al., 2008). Однако, объективные причины ошибок в распознавании ВП до сих пор достигают 73,5%, а уровни как гипо-, так и гипердиагностики превышают 30% (Л.И. Дворецкий, 2002; А.Л. Черняев, 2005). Поэтому проблема своевременной диагностики ВП остается весьма актуальной.

Известно, что ведущие клинические симптомы и синдромы в дебюте ВП могут значительно отличаться, а осложнения и полиорганная патология могут маскировать первые симптомы самой пневмонии. Следовательно, представляется обоснованным дифференцированное рассмотрение первоначальных клинических признаков ВП, и, прежде всего, доминирующей в структуре ВП – нетяжелой ВП, на долю которой приходится около 90% всех случаев заболевания (А.Г. Чучалин и соавт., 2002, 2006).

В литературных источниках последних десятилетий основное внимание уделяется проблемам этиологии и антимикробной терапии ВП, тогда как описанию клинических симптомов в плане предсказания их диагностической ценности посвящены немногочисленные работы (J.P. Metlay, M.J. Fine, 2003 и другие). И, кроме того, нами не обнаружено исследований, в которых клинические признаки ВП рассматривались бы дифференцированно в зависимости от степени тяжести, типа и распространенности легочного инфильтрата.



Поиск дополнительных методов, верифицирующих диагноз ВП, представляется чрезвычайно важным не только для диагностики ВП, но и для исключения синдромосходной очагово-инфильтративной патологии, в частности, немассивной ТЭЛА. В этом плане может быть перспективным использование радионуклидных методов исследования легких, но работы, посвященные этому вопросу, малочисленны и малосопоставимы (Р.И. Габуния, Г.А. Зубовский, 1985; А.В. Капишников, И.П. Королюк, 1999; М.П. Рубин и соавт., 2002; M.J. O' Doherty et al., 1989).

Исследование функции аппарата внешнего дыхания у пациентов ВП на протяжении последних десятилетий остается редко рассматриваемым разделом респираторной медицины. Однако, решение вопроса о том, какие показатели важны для характеристики респираторных нарушений при ВП, имеет практическое значение для формирования функционального компонента диагноза ВП, позволяющего, наряду с клиническим, наиболее полно оценить состояние пациента и проводимую терапию (Д. Комро и соавт., 1961; З.Р. Айсанов, 2002; Ф.Ф. Тетенев, 2005). Кроме того, остается мало изученной структура неэластического сопротивления легких при ВП, оценка которой затруднена в связи с недостаточным вниманием, уделяемым данной проблеме (Ф.Ф. Тетенев, 2001).

Острая воспалительная реакция при ВП обычно исследуется по традиционным клинико-лабораторным показателям. Высокая оксигенация легочной паренхимы способствует активному развитию окислительных повреждений, и образующиеся при свободнорадикальном окислении активные формы кислорода и продукты липопероксидации, помимо прямого деструктивного действия на клетку, оказывают влияние на синтез провоспалительных цитокинов (Н.К. Зенков и соавт., 2001; С.К. Соодаева, И.А. Климанов, 2009). Однако ранее не проводилось анализа состояния системы прооксиданты-антиоксиданты при разных типах легочного инфильтрата и разной распространенности инфильтративного поражения легкого при ВП.

Поэтому, наряду с дальнейшим изучением этиологии, этиологической диагностики и антимикробной (этиотропной и эмпирической) терапии ВП, несомненно, адекватного внимания заслуживают проблемы оптимизации диагностики и верификации диагноза ВП, включая сюда дифференцирование с синдромосходной очагово-инфильтративной патологией, используя для реализации указанного возможности современных диагностических технологий.

Цель исследования

Установить клинико-функциональные и клинико-патофизиологические проявления внебольничных пневмоний, используя для этого возможности современных диагностических технологий, с целью совершенствования диагностики и определения клинического значения обнаруженных изменений при выборе тактики лечения.

Задачи исследования

  1. Систематизировать клинические проявления внебольничных пневмоний в зависимости от этиологии, типа легочного инфильтрата – альвеолярного и интерстициального и распространенности легочного инфильтрата – сегментарной и полисегментарной.
  2. Исследовать проявления окислительного дисбаланса на фоне острой воспалительной реакции у пациентов внебольничной пневмонией в зависимости от типа и распространенности легочного инфильтрата.
  3. Исследовать вентиляционную функцию легких и бронхиальное сопротивление у пациентов внебольничной пневмонией для оценки состояния бронхиальной проходимости, оптимизации дифференциальной диагностики в условиях сочетания с обструктивными заболеваниями легких и определения тактики лечения.
  4. Определить характер вентиляционно-перфузионных нарушений и состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости у пациентов внебольничной пневмонией.
  5. Выявить особенности интегральной и регионарной механики дыхания при внебольничных пневмониях, сопоставить обнаруженные изменения с состоянием альвеолярно-капиллярной проницаемости легких.
  6. Оценить вовлеченность в патологический процесс, развивающийся у пациентов внебольничной пневмонией, интактного легкого.
  7. Оптимизировать дифференциально-диагностические критерии внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии для своевременного выбора тактики лечения.

Научная новизна

Впервые клинические проявления внебольничной пневмонии были проанализированы в зависимости от типа и распространенности легочного инфильтрата. Установлено, что более выраженные общевоспалительные и локальные клинические симптомы/синдромы заболевания отмечаются при альвеолярном типе легочного инфильтрата и полисегментарном инфильтративном поражении легкого по сравнению с интерстициальным типом и сегментарной распространенностью инфильтрата. Показано, что общепринятые критерии диагностики заболевания необходимо дополнить следующими: температура тела 37°-38°С, усиление голосового дрожания, ослабленное везикулярное дыхание, нейтрофилез в общем анализе периферической крови при альвеолярном типе легочного инфильтрата. Для диагностики пневмонии с интерстициальным типом легочного инфильтрата диагностическое значение имеют наличие приступообразного и малопродуктивного кашля и локально определяемых при физическом исследовании пациента жесткого везикулярного дыхания и сухих хрипов, которые свидетельствуют в пользу регионарного поражения бронхов в зоне легочной инфильтрации – локального бронхообструктивного синдрома, сопровождающего этот вариант пневмонии.

Впервые установлено, что интенсивность перекисного окисления липидов и компонентов антиоксидантной защиты у пациентов внебольничной пневмонией не зависит от выраженности клинической картины пневмонии при альвеолярном и интерстициальном типах легочного инфильтрата, а также сегментарной и полисегментарной его распространенности. Полученные результаты свидетельствуют, что в случае формирования острого воспаления легочной ткани решающим моментом становится вовлечение в патологический процесс хотя бы одного легочного сегмента.





Впервые проведено сопоставление регионарных значений общего неэластического сопротивления легких и регионарных величин альвеолярно-капиллярной проницаемости в дебюте внебольничной пневмонии. Установлено, что на фоне неравномерности регионарных значений общего неэластического сопротивления легких регистрируется однонаправленное повышение регионарных величин альвеолярно-капиллярной проницаемости. Это служит подтверждением наличия собственной механической активности легких, благодаря действию которой преодолевается значительная часть общего неэластического сопротивления легких.

Впервые при внебольничных пневмониях установлено, что интактное легкое так же, как и пораженное, вовлечено в патологический процесс. Доказательством служат следующие изменения, зарегистрированные в интактном легком: повышение проницаемости структур альвеолярно-капиллярной мембраны, повышение регионарных значений общего неэластического сопротивления на вдохе и выдохе, снижение интегрального градиента плотности после ингаляции бронхолитика.

Впервые показано, что интегральный градиент плотности по интактному легкому у пациентов внебольничной пневмонией характеризует состояние бронхиальной проходимости. Доказано, что между бронхиальным сопротивлением и градиентом плотности у пациентов внебольничной пневмонией существует достоверная обратная корреляционная связь.

Впервые разработаны диагностические критерии ХОБЛ, скрыто протекающей у пациентов внебольничной пневмонией и не установленной у них на предыдущих этапах доклинического обследования.

Получены приоритетные данные, свидетельствующие о генерализованном поражении структур альвеолярно-капиллярной мембраны у пациентов внебольничной пневмонией. Эти данные впервые позволили объяснить механизм повышения тканевого трения при внебольничных пневмониях, который заключается в инспираторно-экспираторном изменении кровенаполнения легких, включая дыхательные колебания степени выраженности альвеолярного и интерстициального воспалительного отека.

Впервые установлены дифференциально-диагностические сцинтиграфические критерии для внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии и показано, что основным отличительным сцинтиграфическим признаком заболеваний является состояние альвеолярно-капиллярной проницаемости, которая при внебольничной пневмонии значительно повышена, а при тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии – замедлена по сравнению с аналогичными значениями у лиц контрольной группы.

Новизна исследований подтверждается получением 5 патентов на изобретения.

Практическая значимость работы

Полученные результаты проведенного клинического исследования у пациентов внебольничной пневмонией позволяют оптимизировать диагностику внебольничной пневмонии за счет дополнительного использования в качестве критериев диагноза пневмонии ряда локальных симптомов, свидетельствующих в пользу синдрома уплотнения легкого – отдельно или в комплексе признаков.

Для предварительного распознавания вероятности наличия у пациента внебольничной пневмонии пневмококковой или микоплазменной этиологии разработана клиническая математическая модель пациента пневмококковой и микоплазменной внебольничной пневмонией.

Полученные данные расширяют возможности своевременного выявления у пациентов внебольничной пневмонией ранее скрыто протекающей ХОБЛ.

На основе проведенных исследований разработан способ оценки бронхиальной проходимости у пациентов внебольничной пневмонией по величине интегрального градиента плотности по интактному легкому при проведении инспираторно-экспираторной компьютерной томографии высокого разрешения.

Полученные данные расширяют возможности диагностики внебольничной пневмонии и тромбоэмболии дистальных ветвей легочной артерии, а также их дифференциальной диагностики с помощью радионуклидных методов исследования. Выявленные нарушения вентиляции и перфузии, а также альвеолярно-капиллярной проницаемости, характерные для этих заболеваний, позволяют верифицировать диагноз на ранних этапах дифференциально-диагностического процесса, и, тем самым, способствовать своевременной коррекции этиотропной и патогенетической терапии заболеваний.

Предложен способ определения регионарной механической активности легких по наличию феномена извращения регионарной петли гистерезиса легких.

Основные положения, выносимые на защиту



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.