WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

Клинико-патогенетическое обоснование и сранительная эффективность противовоспалительной терапии легкого и среднетяжелого атопического дерматита у детей

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи








ДЕЕВА

Евгения Викторовна


КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И СРАНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ легкого и среднетяжелого атопического дерматита у детей









14.00.09 педиатрия








Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук










Томск - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН
Огородова Людмила Михайловна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук
Нагаева Татьяна Александровна Степаненко Нина Петровна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

Защита состоится « » _________ 2009 г. в ____00 часов на заседании диссертационного совета Д208.096.02 при ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава по адресу: 634050, г. Томск, Московский тр., 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава

Автореферат разослан « »___________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Тюкалова Л.И.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Атопический дерматит (АД) является одной из наиболее актуальных проблем современной педиатрии, что обусловлено, высокой распространенностью заболевания, наличием косметических дефектов, необходимостью длительного использования глюкокортикостероидов (ГКС) для лечения дерматита, что сопряжено с увеличением резистентных к терапии форм болезни, формированием инвалидности, низким качеством жизни пациентов (Баранов А.А., 2006; Огородова Л.М., 2007; Ревякина В.А., 2005). Однако, несмотря на актуальность проблемы АД, до сих пор в регламентирующих документах не введено понятие «контроля болезни», а значит, не определена единственно верная цель терапии. Отсутствие таких дефиниций сопряжено с неверным соотношением понятий «степень тяжести» и «обострение» АД.

В большинстве случаев дерматит является одним из первых клинических проявлений атопии, являясь предиктором формирования других аллергических заболеваний, что укладывается в понятие «атопического марша» (Spergel J.M., Paller A.S., 2003). В этой связи очевидна необходимость создания базисной концепции лечения АД, так как в случае купирования самых начальных проявлений болезни появляется возможность остановить аллергическое воспаление в коже, а значит формирование «атопического марша».

Современная стратегия терапии АД у детей направлена на снижение активности воспаления в коже и восстановление кожного барьера, что предполагает применение увлажняющих средств, антигистаминных препаратов, топических кортикостероидов (ТКС). Препараты последней группы оказывают выраженное противовоспалительное действие, но в ряде ситуаций могут приводить к местным и системным побочным эффектам (Charman C., Williams HC., 2000). Использование такого режима лечения у пациентов с дерматитом позволяет быстро и эффективно купировать обострение болезни. Однако, данная фармакотерапевтическая стратегия не позволяет осуществлять профилактику обострений дерматита. Национальная программа по ведению детей, больных АД, регламентирует в случае лёгких и среднетяжёлых проявлений болезни в качестве стартовой терапии использовать нестероидные средства - ингибиторы кальциневрина - Элидел, крем Пимекролимуса 1% (Аллергология и иммунология: клинические рекомендации для педиатров. Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России, 2008-2009). Соблюдение указанных рекомендаций затруднено в реальной клинической практике в связи с отсутствием понятных критериев определения тяжести болезни.



Развитие аллергического воспаления в коже при АД сопровождается не только видимыми морфологическими изменениями кожных покровов, но также и нарушениями липидных компонентов эпидермиса (Holleran WM, Takagi Y, Uchida Y, 2006). В этой связи особое внимание уделяется изучению строения и функции кожного барьера, ключевой составляющей которого является поверхностная гидролипидная плёнка (ПГЛП) кожи, степень нарушения соотношения липидных компонентов которой характеризует активность аллергического воспаления (Нагаева Т.А., 2003). Источником основных компонентов ПГЛП являются кератиноциты, секретирующие триацилглицериды (ТАГ), холестерин (Х), эфиры холестерина (ЭХ), обеспечивающие важные функции ПГЛП – барьерную и защитную.

Таким образом, в настоящее время разработана эффективная терапия обострений АД. Наряду с этим в существующих согласительных документах отсутствуют четкие положения об альтернативном подходе к ведению пациентов с дерматитом, направленном на долговременную профилактику обострений болезни, предотвращение значимых побочных эффектов и расширение «зоны клинического контроля». В этой ситуации важным является формирование научно-обоснованного мнения относительно эффективности инновационных препаратов, каким является Пимекролимус, в том числе в рамках клинико-фармакологических исследований, соответствующих требованиям качественной клинической практики.

Цель: установить сравнительную эффективность противовоспалительной терапии легкого и среднетяжелого атопического дерматита у детей с позиции клинико-патогенетического обоснования достижения контроля болезни.

Задачи:

  1. На основании одномоментного, ретроспективного, многоцентрового исследования установить клинико-эпидемиологические характеристики АД у детей.
  2. Представить современную структуру фармакотерапии АД у детей в условиях реальной клинической практики путем анализа результатов фармако-эпидемиологического многоцентрового исследования.
  3. Провести анализ сравнительной эффективности фармакотерапевтических режимов лечения лёгкого и среднетяжёлого АД у детей и оценить возможность достижения контроля болезни.
  4. Изучить соотношение липидных компонентов в ПГЛП кожи на фоне различных режимов фармакотерапии.
  5. Сформулировать понятие контроля легкого и среднетяжелого атопического дерматита у детей раннего и дошкольного возраста с позиции клинико-лабораторных изменений, включая оценку состояния поверхностной гидролипидной пленки кожи.

Научная новизна. Впервые в российской клинической практике проведено Национальное многоцентровое клинико-эпидемиологическое исследование АД у детей. Получены важные результаты относительно клинико-эпидемиологической характеристики дерматита, а именно преобладание пациентов с неконтролируемым течением АД. Проведен анализ структуры фармакотерапии в зависимости от степени тяжести болезни. Выявлено нерациональное использование базисной терапии АД: назначение врачами монотерапии антигистаминными препаратами, увлажняющими средствами, при этом частота применения топических стероидов одинакова у всех детей вне зависимости от тяжести клинических проявлений болезни, что сопряжено с частыми госпитализациями (59,2% пациентов были госпитализированы один и более раз в год), значительным количеством курсов СКС (1,18-3,68 курса/год), применением препаратов с низким профилем эффективности.

Обоснована преимущественная эффективность использования нестероидного селективного ингибитора кальциневрина в лечении легкого АД у детей раннего и дошкольного возраста. Получены доказательства в целом сопоставимой клинической эффективности двух фармакотерапевтических режимов в группе пациентов, страдающих легким АД, при этом на фоне применения Пимекролимуса выявлено достоверно большее, в случае длительного, регулярного аппликационного использования, снижение интенсивности гиперемии, сухости и зуда, при сравнении с ТКС (топические кортикостероиды).

Впервые доказано, что применение нестероидного селективного ингибитора цитокинового воспаления снижает риск (OR 1,30; p=0,008) развития обострений при лёгком АД у детей в сравнении с использованием ТКС. Впервые оценена динамика соотношения липидных компонентов ПГЛП при легком и среднетяжелом дерматите у детей на фоне различных фармакотерапевтических режимов. Только у больных легким АД по окончании лечебного периода (20 недель терапии) на фоне применения Пимекролимуса происходит восстановление уровня основных компонентов ПГЛП кожи, сопоставимые с контрольными значениями. Так, достижение контрольных значений получено для фосфолипидов (ФЛ) – снижение до 6%, триацилглицеридов (ТАГ) - повышение до 18,4%, холестерина (Х) - повышение до 20,23%.

Практическая значимость. Использование Пимекролимуса в качестве препарата стартовой терапии при начальных симптомах АД (легкий дерматит) следует рекомендовать пациентам раннего и дошкольного возраста, при индексе TIS менее 17 баллов. Соблюдение длительного регулярного аппликационного режима применения Пимекролимуса у больных легким АД снижает вероятность риска развития обострений в 1,3 раза, по сравнению с использованием ТКС, а значит, сокращает потребность в ресурсах здравоохранения.





Определение соотношения основных липидных фракций в составе ПГЛП кожи у детей в динамике на фоне проводимой терапии может быть использовано как дополнительный, объективный критерий оценки эффективности лечения легкого и среднетяжелого АД. Выявленные закономерности восстановления состава ПГЛП могут способствовать разработке новой фармакологической стратегии лечения болезни.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Атопический дерматит у детей характеризуется неконтролируемым течением, что сопряжено с нерациональной фармакотерапией болезни: преобладанием монотерапии антигистаминными препаратами, увлажняющими средствами, применением лекарств с низким профилем эффективности, при этом частота использования топических кортикостероидов одинакова при разной тяжести клинических проявлений дерматита, что ассоциировано с низким уровнем контроля над болезнью (частые госпитализации, курсы системных кортикостероидов, высокий уровень потребления ресурсов здравоохранения).
  2. Применение нестероидного ингибитора воспаления (Пимекролимус крем 1%) в регулярном аппликационном режиме сопоставимо по эффективности (устранение клинических симптомов, снижение индекса TIS) с топическими кортикостероидами при легком атопическом дерматите у детей раннего и дошкольного возраста. Использование данной фармакотерапевтической стратегии является приоритетным в связи с тем, что вероятность риска развития обострений снижается в 1,3 раза. В случае среднетяжелого атопического дерматита предпочтителен выбор топических кортикостероидов с позиции более выраженной клинической эффективности.
  3. Аллергическое воспаление в коже при атопическом дерматите сопряжено с нарушением поверхностной гидролипидной пленки кожи. Применение различных фармакологических стратегий, направленных на купирование воспаления, ассоциировано с уменьшением выраженности симптомов болезни и восстановлением биохимических маркёров воспаления в коже (уровень фосфолипидов, триацилглицеридов, холестерина). Использование Пимекролимуса крема 1% у детей раннего возраста при лёгких проявлениях болезни сопровождается увеличением уровня триацилглицеридов и холестерина, снижением фосфолипидов. В случае среднетяжелого атопического дерматита при разных фармакотерапевтических стратегиях полного восстановления поверхностной гидролипидной пленки кожи не происходит, при этом наилучшие значения, свидетельствующие об изменении соотношения фосфолипидов и триацилглицеридов, зарегистрированы на фоне использования топических кортикостероидов.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XV Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г.), на VI международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007), на VII международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2008), в рамках VIII межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров «Здоровье детей – наше будущее!» (Томск, 2009), на заседаниях кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета СибГМУ (Томск, 2007-2009 г.г.), проблемной комиссии по педиатрии. Результаты исследования получили высокую оценку и по итогам доклада присвоен диплом I степени в рамках конкурса научных работ молодых ученых XV Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г).

Внедрение полученных результатов. Полученные результаты используются в работе областного детского центра клинической иммунологии и аллергологии (ОГУЗ «Областная детская больница», г.Томск) и на базе отделения клинической иммунологии и аллергологии городской больницы №4 г. Новокузнецка. Материалы проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета для студентов педиатрического, лечебного и медико-биологического факультетов и в рамках цикла ФУВ «детская аллергология и иммунология» для интернов и ординаторов-педиатров СибГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 10 работ, в том числе 3 полнотекстовые журнальные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений (3-4 главы), обсуждения, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 23 таблицами. Список источников цитируемой литературы включает в себя 159 работ, из которых 42 отечественных и 117 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

В соответствии с задачами, поставленными в работе, проведено 2 исследования:

  1. Одномоментное, ретроспективное, многоцентровое клинико-эпидемиологическое исследование.

В одномоментное, ретроспективное, многоцентровое клинико-эпидемиологическое исследование включено 364 ребенка, больных АД, в возрасте от 0 до 17 лет (с участием 9 исследовательских центров в различных регионах России).

Критерии включения:

1. Возраст 0 – 17 лет;

2. Уровень сывороточного IgE (по данным за последние 12 месяцев) выше возрастных референтных значений;

3. Наличие одной из ниже перечисленных форм АД:

a) Дети в возрасте от 0 до 1,5 лет (17 месяцев) с экссудативной формой АД;



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.