WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |

Нарушения метаболизма и их коррекция при колоректальном раке и сопутствующем сахарном диабете 2 типа

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

МАЛЬКОВ Олег Алексеевич

НАРУШЕНИЯ МЕТАБОЛИЗМА И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ И СОПУТСТВУЮЩЕМ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН и на базе отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Омского областного клинического онкологического диспансера

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор МОРОЗ Виктор Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор ДОЛГИХ Владимир Терентьевич

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор САЛТАНОВ Александр Иосифович

доктор медицинских наук, профессор ЗАМЯТИН Михаил Николаевич

доктор медицинских наук, профессор СВИРИДОВ Сергей Викторович

Ведущая организация – ГОУ ВПО «ММА имени И.М. Сеченова»

Защита диссертации состоится «____» ______________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при ГУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН» (107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, строение 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН» (Москва, ул. Петровка, д. 25, строение 2)

Автореферат разослан «___» __________ 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Решетняк В.И.

общая характеристика работы

Актуальность исследования. Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости колоректальным раком во всем мире. Согласно прогнозам, в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16–17-го жителя планеты. У женщин несколько чаще встречается рак толстой кишки, у мужчин – рак прямой кишки. Риск развития колоректального рака связан с возрастом. Менее 2% случаев отмечается в возрасте до 40 лет. Риск возникновения заболевания повышается к 40 годам и резко возрастает после 50 лет (В.И. Чиссов, 2006; J. Ockenga, 2005).

В связи со смертностью от колоректального рака населением в России потеряно 408,4 тыс. человеко-лет жизни, в том числе 42,5 тыс. в трудоспособном возрасте (В.И. Чиссов, 2006).

Несмотря на успехи медицины, в частности онкологии, за последние 50 лет общая смертность от колоректального рака существенно не снизилась. Условное устранение данного заболевания как причины смертности населения России повысило бы среднюю продолжительность предстоящей жизни новорожденного на 0,07–0,12 года. В трудоспособном возрасте число потерянных лет жизни одним умершим составляет 7–9 лет (В.И. Чиссов, 2006).

Злокачественные опухоли уже на ранних стадиях своего развития, будучи еще преимущественно местным процессом, вызывают общие расстройства, выражающиеся интоксикацией и нарушением различных видов обмена веществ. Это связано с влиянием злокачественной опухоли на организм и нарушением функции пораженного органа (А.Н. Афанасьева, 2004; Л. Соботка, 2004). Результаты исследований отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о том, что недостаточное питание существенно ослабляет иммунореактивность и функциональные резервы организма онкологического больного (А.В. Снеговой, 2006; А. Duguet, 2003). Вследствие этого повышается риск развития раневой инфекции после оперативного вмешательства, снижается переносимость химио- и радиотерапии, развиваются такие тяжелые послеоперационные осложнения, как пневмония, сепсис и несостоятельность анастомозов (В.А. Астахов, 2002; Т.Б. Сосновская, 2004–2008; А. Duguet, 2003).

Частота недостаточности питания колеблется от 8 до 88% в зависимости от локализации опухоли и стадии опухолевого процесса (Л. Соботка, 2004–2007; А. Duguet, 2003). Необоснованное использование частичного парентерального питания обусловливает развитие в послеоперационном периоде белково-энергетической недостаточности. Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, значительно усугубляют возникающие нарушения.

Сахарный диабет является одним из факторов риска развития злокачественных новообразований толстого кишечника. Несмотря на определенные расхождения в отношении конкретных данных, характеризующих величину относительного риска возникновения колоректального рака у больных сахарным диабетом 2 типа, практически ни в одном из проведенных проспективных исследований упомянутый показатель не был ниже 1,4–2,0, свидетельствуя о значительном приросте заболеваемости. Хроническая гипергликемия, присущая сахарному диабету, характеризуется высоким риском развития патологических изменений в органах и тканях (Н.В. Аминева, 2002; М.Д. Дибиров, 2004-2008). Совокупность этих факторов обусловливает возникновение недостаточности питания у больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (Л. Соботка, 2004; А.В. Снеговой, 2006; А. Duguet, 2003).

На сегодня вопрос о необходимости послеоперационной нутритивной поддержки является решенным, исходя из дилеммы «кормить – не кормить», но в литературе отсутствуют данные об особенностях нарушения метаболизма у больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа с учетом центральной гемодинамики и кислородного статуса организма. Окончательно не решено, какие группы пациентов и когда должны получать нутритивную поддержку, а также нет единого мнения о преимуществах и недостатках различных вариантов питания после операции. Поэтому важно определить особенности формирования синдрома белково-энергетической недостаточности, гиперкатаболизма, гиперметаболизма, нутритивной недостаточности у больных колоректальным раком и на основании этих данных патогенетически обосновать преимущества применения в раннем послеоперационном периоде метаболически адаптированных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности для профилактики прогрессирования нарушений обмена веществ, особенно у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.



В связи с этим цель исследования провести углубленный клинико-патогенетический анализ метаболических нарушений у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. На основании этих данных разработать патогенетически обоснованные варианты коррекции данных нарушений с целью повышения эффективности послеоперационного лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

  1. Провести клинико-патофизиологический анализ нарушений взаимосвязи параметров гемодинамики, транспорта, потребления кислорода и нутритивного статуса у больных с колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа до оперативного лечения
  2. Изучить влияние оперативного вмешательства на параметры гемодинамики, транспорта потребления кислорода и нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
  3. Оценить особенности изменения показателей гемодинамики, транспорта потребления кислорода и нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в раннем послеоперационном периоде при использовании частичного парентерального питания.
  4. Изучить влияние использования в послеоперационном периоде раннего энтерального питания на показатели гемодинамики, транспорта потребления кислорода и нутритивного статуса у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
  5. Провести сравнительную оценку влияния различных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности на показатели гемодинамики, транспорта потребления кислорода белково-энергетической недостаточности у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа в раннем послеоперационном периоде.
  6. Оценить эффективность (снижение осложнений и летальности) использования в послеоперационном периоде различных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
  7. На основании полученных результатов определить сроки начала и предпочтительные варианты коррекции белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде у больных колоректальным раком и с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна

Установлено, что до операции у больных колоректальным раком с нормальными показателями индекса «масса тела/рост» имеются нарушения в системе транспорта и потребления кислорода, а также белково-энергетическая недостаточность легкой степени тяжести.

Впервые отмечено, что при использовании в послеоперационном периоде частичного парентерального питания увеличение транспорта кислорода осуществляется в основном за счет гипердинамии сердечно-сосудистой системы, однако потребности в кислороде удовлетворяются недостаточно, что приводит к усилению анаэробной утилизации нутриентов и формированию через пять суток белково-энергетической недостаточности средней степени тяжести.

Впервые установлено, что у больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа более выражена гипердинамия сердечно-сосудистой системы, благодаря чему возрастает транспорт кислорода с целью удовлетворения более высокой потребности в нем. Использование в послеоперационном периоде частичного парентерального питания сопровождается значительным повышением транспорта кислорода, однако потребление кислорода увеличивается в меньшей степени.

Доказано положительное влияние патогенетически обоснованных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности в послеоперационном периоде с применением раннего энтерального питания на показатели центральной гемодинамики, кислородного и нутритивного статуса, сокращение сроков лечения, уменьшение осложнений и летальных исходов.

Практическая значимость

Результаты клинико-патофизиологических исследований позволяют утверждать, что метаболический статус больных колоректальным раком с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа следует оценивать по совокупности показателей, характеризующих уровень белково-энергетической недостаточности. Применение патогенетически обоснованных вариантов коррекции белково-энергетической недостаточности у этой категории больных в раннем послеоперационном периоде позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и летальных исходов, а также сократить продолжительность их пребывания в отделении реанимации, а у больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа также и общую продолжительность лечения в стационаре. Разработаны, клинически апробированы и внедрены в практику патогенетически обоснованные и метаболически адаптированные варианты коррекции белково-энергетической недостаточности, включающие раннее энтеральное питание больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, в послеоперационном периоде.





Научные положения, выносимые на защиту:

1. Одним из ведущих патогенетических факторов развития послеоперационных осложнений у больных колоректальным раком является белково-энергетическая недостаточность, которая при использовании в послеоперационном периоде варианта диеты с частичным парентеральным питанием прогрессирует и ограничивает гемодинамические и гемические механизмы повышения транспорта кислорода, особенно при сопутствующем сахарном диабете 2 типа.

2. Использование патогенетически обоснованных протоколов коррекции белково-энергетической недостаточности, включающих раннее энтеральное питание в послеоперационном периоде, позволяет уменьшить степень выраженности белково-энергетической недостаточности, улучшить гемодинамические и гемические механизмы транспорта кислорода, сократить количество функциональных параметров, взаимосвязанных с тяжестью нутритивной недостаточности.

3. Оценка клинических результатов использования разработанных вариантов проведения нутритивной поддержки подтверждает высокую эффективность данной методики у больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.

Практическая реализация результатов работы. Результаты исследований внедрены в работу отделений анестезиологии и реанимации Омского областного клинического онкологического диспансера, Нижневартовского онкологического диспансера. Новые данные о влиянии раннего энтерального питания на метаболический компонент развития постагрессивной реакции используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии, на кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии медицинского института Сургутского государственного университета. По материалам диссертационного исследования изданы методические рекомендации для практического здравоохранения «Современные аспекты клинического питания в онкологии» (Сургут, 2006).

Новые знания о патогенезе метаболических нарушений при колоректальном раке и сопутствующем сахарном диабете 2 типа, а также данные о влиянии раннего энтерального питания на метаболический компонент развития постагрессивной реакции в раннем послеоперационном периоде используются в учебном процессе на кафедрах патофизиологии с курсом клинической патофизиологии и анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии, на кафедре факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии медицинского института Сургутского государственного университета.

Апробация работы. Материалы исследования представлены на научно-практической конференции, посвященной 80-летию ОГМА, «Фундаментальные науки – практике здравоохранения» (Омск, 2001), на межвузовской научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2002), VIII и IХ Всероссийских съездах анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002; Иркутск, 2004), на научной конференции «Механизмы типовых патологических процессов» (Санкт-Петербург, 2003), на II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), V и VI научно-практическая конференция Урало-Сибирской ассоциации специалистов энтерального и парентерального питания (Тюмень, 2006; Омск, 2007), III и IV окружной научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Ханты-Мансийского автономного округа (Сургут, 2006; Нижневартовск, 2007).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 215 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы, который включает 297 источников, в том числе 126 работ иностранных авторов. Работа иллюстрирована 74 рисунками, 45 таблицами.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных

Работа основана на изучении результатов проспективного когортного контролируемого исследования по углубленному клинико-патофизиологическому изучению механизмов нарушения метаболизма у больных колоректальным раком и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (рис. 1). Согласно «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10-го пересмотра (1995), у всех пациентов I и II групп был поставлен диагноз «злокачественное новообразование ободочной кишки» (С18) «злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения» (С19). В исследовании участвовал 201 больной, поступивший в Омский областной клинический онкологический диспансер для проведения планового оперативного вмешательства.

Критерии включения:

  1. Стадия онкологического заболевания II (T3N0M0) – III (T4N1M0).
  2. Состояние больного, соответствующее анестезиологическому риску по ASA II–III функциональному классу.
  3. Нормальные значения индекса «масса тела/рост».

Критерии исключения:



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.