WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

Распространенность и клинико-лабораторные особенности муковисцидоза у детей и подростков оренбургского региона

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Бушина Марина Георгиевна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МУКОВИСЦИДОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ОРЕНБУРГСКОГО РЕГИОНА

14.00.09 – педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Скачкова Маргарита Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Каширская Наталья Юрьевна

Доктор медицинских наук,

профессор Вялкова Альбина Александровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская медицинская

академия имени И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «___» _________2009г. в ______часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 460000, г.Оренбург, ул.Советская, дом 6.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава». Автореферат диссертации размещен на сайте ОрГМА http://orgma.ru

Автореферат разослан «___» ____________ 2009года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д.б.н., профессор Соловых Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания в значительной степени определяют уровень детской заболеваемости и смертности. Муковисцидоз (МВ) является наиболее частым моногенно наследуемым аутосомно-рецессивным заболеванием у лиц белой расы, при котором, в той или иной степени, поражаются практически все клетки организма, в частности, клетки дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы, желчных путей, потовых желез и половых органов (Капранов Н.И., Рачинский С.В., 1995; Капранов Н.И., Гембицкая Т.Е., 2007, Воронкова А.Ю., Капранов Н.И., 2007; Musgrave M., Iles R., 2008). Данная патология является важной медико-социальной проблемой, что связано с ранней инвалидизацией, необходимостью ранней диагностики, постоянной коррекции лечебных и профилактических мероприятий, а также активного диспансерного наблюдения (Дьячкова А.А., Слугина Н.А., 2007, Кирсанова А.С., 2007). МВ обусловлен мутацией гена трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР) Спектр и частота мутаций в гене МВТР существенно отличается в различных популяциях. До сих пор в Российской Федерации нет четких данных о распространенности заболевания в раз­личных регионах (Петрова Н.В., 2007). В Москве частота МВ близка к 1:10000, в Барнауле, Тюмени и Томске от 1:2500 до 1:4000, в Ярославле 1:7500 новорожденных (Капранов Н.И. 2007). Число диагностированных больных МВ в России не превышает 1:100000 населения, что существенно ниже данных по Европе и США – оно колеблется от 1:2000 до 1:5000 (Капранов Н.И., 2007; Ашерова И.К., Тараканова В.В., 2007; Duguproux I., Scotet V., 2008 ).

Ранняя диагностика МВ напрямую связана с лучшим прогнозом заболевания, о чем свидетельствуют его более легкое течение и меньшее число осложнений у детей, получающих терапию при своевременном установлении диагноза (Sands D.A., Zybert K., 2008; Ball R., Brownlee K., 2008; Musgrave M., Iles R., 2008). Скрининг-диагностика (концентрация иммунореактивного трипсина в крови новорожденных) дает как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты (Капранов Н.И., Шабалова Л.А., 2001; Толстова В.Д., Каширская Н.Ю., 2008). Это вызывает необходимость наблюдения за детьми и их обследование в динамике для уточнения диагноза. Данные о зависимости характера поражения органов от типа мутации гена МВТР по литературным сведениям противоречивы (von Kanel T., Racine J., 2008; Czerska K., Sobczynska-Tomaszewska A., 2008).

В Оренбургском крае частота МВ, особенности генетических мутаций и клиники до настоящего времени остаются неизученными, как и сведения об умерших от данного заболевания. Скрининг начат только с 2006г., и катамнестические данные отсутствуют. Актуальным является углубленный анализ клинических форм заболевания, характера и степени поражения отдельных органов и систем, их связи с тяжестью течения муковисцидоза, а также с типом мутации гена МВТР, что предполагает возможность прогноза болезни у пациентов с муковисцидозом, оценки эффективности их лечения и повышения качества жизни.

Перечисленный круг нерешенных вопросов определил актуальность и составил цель и задачи исследования.

Цель исследования – оценить распространенность муковисцидоза в Оренбургской области и определить региональные особенности клинико-лабораторной картины заболевания.

Задачи исследования:

  1. Определить распространенность и структуру муковисцидоза в популяции Оренбургского региона.
  2. Изучить спектр мутаций гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости муковисцидоза (МВТР), характерный для Оренбургского региона, и особенности клинической картины муковисцидоза в зависимости от типа его мутаций.
  3. Дать оценку составу и чувствительности бактериальной микрофлоры дыхательных путей больных муковисцидозом на современном этапе.

Научная новизна. Впервые установлена распространенность МВ у детей Оренбургского региона. Определен спектр мутаций гена МВТР, отвечающий за развитие МВ у детей Оренбуржья. Уточнены особенности клиники заболевания в зависимости от типа мутации МВТР. Установлена взаимосвязь показателей нутритивного статуса и функции внешнего дыхания больных муковисцидозом. Доказано возрастание продолжительности жизни на фоне современной терапии. Определен спектр выделяемой бактериальной микрофлоры на современном этапе и изменение ее чувствительности к антибиотикам. Впервые оценена эффективность скринингового обследования новорожденных на МВ при динамическом наблюдении за детьми, с установленным диагнозом на основании этого исследования.



Практическая значимость и реализация результатов работы. Создан региональный центр муковисцидоза на базе пульмонологического отделения Муниципальной детской городской клинической больницы для медико-статистического наблюдения и оказания помощи данной категории больных, проживающих в Оренбургском регионе. На базе регионального центра МВ внедрено в практику использование современной аппаратной методики исследования электролитов потовой жидкости (акт внедрения от 01.12.2008г.) и определение содержания панкреатической эластазы кала-1 (акт внедрения от 01.12.2008г.) что улучшило качество диагностики МВ. Создан кабинет кинезитерапии для больных МВ (акт внедрения от 25.09.2009г.), что улучшит уровень оказания медицинской помощи данной категории больных. В рамках программы ГУ МГНЦ РАМН и НИИ Пульмонологии принято участие в составлении Российского регистра больных МВ, являющимся составной частью Европейского регистра. Создание банка больных и проведение генетического обследования позволило провести первичную профилактику МВ в одной семье и родить здорового ребенка.

Результаты работы включены в программу преподавания раздела педиатрии на педиатрическом факультете в ГОУ ВПО Оренбургской государственной медицинской академии (акт внедрения № от 02.03.2009). Материалы исследования явились основанием для создания информационно-методических пособий для врачей: «Муковисцидоз» и «Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста», утвержденных УМО.

Личный вклад автора. Автор принимал личное участие в сборе анамнестических данных, углубленном клинико-лабораторном обследовании всех больных. Самостоятельно проведен анализ Ф-112 и историй болезни стационарных больных. С 2006г. автор составлял банк больных муковисцидозом Оренбургской области, вносил данные в Российский регистр больных данной нозологией. Ежеквартально в областной фармакологический комитет Оренбургской области подавал сведения о необходимом объеме терапии всех больных. Анализ распространенности и статистический анализ полученных результатов работы проведен самостоятельно. Участие в сборе и анализе данных для диссертации - 95%, во внедрении результатов работы – 90%.

Апробация работы. Основные разделы исследования доложены на VIII Национальном конгрессе «Муковисцидоз у детей и взрослых» (Ярославль, 2007), IХ Национальном конгрессе «Муковисцидоз у детей и взрослых» (Московская область, 2009), IV межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы здоровья детей» (Оренбург, 2007), региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2006, 2007, 2008, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК, 2 статьи.

Объем и структура работы. Материал диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, главы методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками. Библиографический указатель включает 209 источников, из которых 139 опубликованы в отечественной и 70 в зарубежной литературе.

Основные положения, выносимые на защиту

  • Частота муковисцидоза в Оренбургской области составляет 1:11262-12344 новорожденных.
  • Для многонационального населения не применим используемый спектр мажорных мутаций гена МВТР славянской популяции.
  • У детей с тяжелым течением и со средней степенью тяжести МВ выявлены схожие генотипы, но встречающиеся с разной частотой. В нашем регионе у больных с тяжелым течением достоверно чаще (РU=0,05) встречались неуточненные мутации, а при течении средней степени тяжести - DelF508.
  • Критериями тяжести течения муковисцидоза являются: быстрое формирование признаков хронической гипоксии, сохранение одышки, изменение характера дыхания и наличие крепитирующих хрипов вне обострения, развитие цирроза печени, осложненное портальной гипертензией, наличие Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter в посевах мокроты.
  • Благодаря ранней диагностики муковисцидоза и назначению современной терапии возможно улучшение продолжительности жизни больных.

Связь работы с научными программами.

Диссертационная работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии», согласно «Проблемно-тематическому и сводному плану НИР по педиатрии», проблема №224 331.00.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения задач, поставленных в работе, были проведены клинические наблюдения и специальные исследования с применением общеклинических, клинико-лабораторных, биохимических, генетических, инструментальных и бактериологических исследований, выполненных в отделениях и лабораториях Муниципальной детской городской клинической больницы г.Оренбурга (главный врач д.м.н. Чолоян С.Б.), являющейся клинической базой кафедры госпитальной педиатрии (заведующий – д.м.н., профессор Скачкова М.А.) ГОУ ВПО Оренбургской государственной медицинской академии. Генетическое обследование проведено на базах: Лаборатории пренатальной диагностики заболеваний института акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта (Санкт-Петербург), медико-генетической лаборатории ГУ МГНЦ РАМН (Москва) и Лаборатории наследственной патологии Томского научного центра СО РАМН ГУ НИИ медицинской генетики (Томск). Бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам проводилось на базах двух лабораторий: центральной бактериологической лаборатории ЦГСЭН (г.Оренбург) и в лаборатории «Ситилаб» (Самара).





Критерием включения больных в исследование явилось сочетание любых из двух нижеперечисленных критериев: хронический бронхолегочный процесс, кишечный синдром, положительный потовый тест, муковисцидоз у сибсов, положительный результат неонатального скрининга в семье в сочетании с положительной потовой пробой, наличие двух идентифицированных мутаций гена МВТР (Капранов Н.И., 2006; Толстова В.Д., 2008).

В клиническое исследование были включены 40 детей, больных муковисцидозом, в возрасте от 1 месяца до 22 лет. Среди пациентов равномерно представлены как городские, так и областные жители. Также не отмечалось существенного различия количества пациентов по полу. По возрасту дети были разделены на четыре группы: до 3лет – 12,5%, от 3 до 7 лет и от 7 до 15 лет – по 27,5% и старше 15 лет – 32,5%. У 87,5% больных отмечена смешанная форма заболевания, остальные больные были с легочной формой –12,5%.

Расчет распространенности МВ проводили по двум методикам с учетом материалов официальной статистики о численности больных МВ, зарегистрированных с января 1999г. по июнь 2009г. и используя данные неонатального скрининга, проводимого с июня 2006 по июнь 2009г. Численность новорожденных определялась по ежегодным отчетам лечебно-профилактических учреждений в Министерстве здравоохранения и социального развития Оренбургской области. Кроме того, проводилась оценка не только количества больных МВ с 1990 по 2009гг., но и их средней продолжительности жизни (с диапазоном колебаний среднего возраста).

Для изучения анамнестических данных (генеалогический, социальный, акушерский и аллергоанамнез) использовались сведения из амбулаторных карт (Ф №112) и историй болезни (Ф №003/у). При вычислении достоверности полученных анамнестических данных была выделена группа контроля, состоящая из 40 детей, больных острой пневмонией, рандомизированных по полу и возрасту.

Всем больным проведен клинический осмотр, включающий оценку общего состояния, показателей физического развития, признаков хронической гипоксии, костных деформаций, изменений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Физическое развитие детей оценивали с учетом непараметрического метода по центильным таблицам и с использованием следующих показателей: индекс массы тела по Quetelet – у больных старше 16 лет (ИМТ = масса/рост2, за норму при этом принимались значения от 18,5 до 24) и массо-ростовой индекс у детей до 16 лет (МРИ (%) = масса фактическая/масса долженствующая, при норме выше 90%). Оценку степени тяжести состояния больных проводили по общепринятой шкале Швахмана-Брасфильда в модификации С.В.Рачинского и Н.И.Капранова (1987), а степень тяжести течения заболевания - по критериям, предложенным Желениной Л.А. и Орловым А.В. (2006г).

Генетическое исследование на МВ включало определение мажорных мутаций гена МВТР для славянской популяции: DelF508, CFTRdel21kb, 2143delT, 2184insA, 2113delA, 2118del4, 2141insA, delE672, 2176insC, 2183AA-G, 2183delAA, 2184delA, 394delTT, R334W, R347P, G542X, G551D, R553X. При анализе результатов проведенного генетического исследования особое внимание уделялось вопросам возраста больных (на момент проведения обследования), спектра выявленных мутаций, зависимости степени тяжести МВ от типа мутации.

В комплексное лабораторно-инструментальное обследование пациентов входили: ОАК, ОАМ, потовая проба (по стандартной методике Гиббсона-Кука (1959) и с помощью аппарата «Макродакт» фирмы Wescor (США)), биохимический анализ крови с определением уровней общего белка, белковых фракций, Са, Р, Мg, K, Na, билирубина, АлАТ, АсАТ, сулемовой пробы, мочевины, креатинина сыворотки крови. Углеводный обмен оценивался при помощи определения уровня глюкозы в сыворотке крови натощак при помощи глюкометра Sweat Chek.

Ферментативную активность поджелудочной железы оценивали по копрограмме, трипсинолитической активности кала (по рентгено-пленочному тесту), а также при помощи объективной современной методики исследования панкреатической эластазы кала.

Помимо микроскопии мокроты, проводилось исследование ее микрофлоры (по Биргеру) с определением видовой идентификации принадлежности выделенных штаммов бактерий и чувствительности к антибиотикам (в бактериологической лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии Оренбургской области (лицензия № 77.99.03.001. Л.001073.08.05 от 15.08.2005г.), работающей на основании методических указаний МУК 4.21890-04 «Методы контроля: биологические и микробиологические факторы», с использованием диско-диффузионного метода, а в лаборатории «Ситилаб» (ЗАО Лаборатория XXIвек) при помощи автоматизированных микробиологических анализаторов Walkaway-40 немецко-американского производителя Dade Behring, с использованием флуоресцентной метки в сочетании с использованием луночной технологии культивирования микроорганизмов в жидкой среде) (лицензия № 77-01-000606 от 12.05.2005г.).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.