WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

Оптимизация комплексной интенсивной терапии преэклампсии тяжёлой степени

-- [ Страница 1 ] --

УДК 618.3008.6036.17036.88208 На правах рукописи

КОЗЛОВ ВЛАДИМИР СТЕПАНОВИЧ

Оптимизация комплексной интенсивной терапии преэклампсии тяжёлой степени

14.00.01 – Акушерство и гинекология

14.00.37 – Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Республика Казахстан

Алматы, 2010

Работа выполнена в Республиканском государственном предприятии «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научный руководитель: доктор медицинских наук Кожахметов А.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алимбекова Орункуль Ахметовна

доктор медицинских наук, профессор

Джумабеков Тулеген Алтаевич

Ведущая организация: Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова.

Защита состоится «24» Декабря 2010 г. в 16:00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 09.08.01 Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050020, г. Алматы, проспект Достык, 125.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050020, г. Алматы, проспект Достык, 125.

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Базылбекова З.О.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. До настоящего времени преэклампсия остается тяжёлым специфическим осложнением беременности и одной из актуальных научно-практических проблем акушерства. Несмотря на достигнутые успехи в профилактике, диагностике и лечении, преэклампсия занимает лидирующее место в структуре причин материнской смертности. Удельный вес материнской и перинатальной смертностей, связанный с гестозами, составляет от 1% до 10%, достигая в некоторых странах 17,5%-18,6%, а перинатальной – 13%-30% (Гридчик И.Е. с соав., 2002; Sawhney H., et alt., 2000; Чайка В.К.,2005). Практика показывает, что выведение больных из терминальных состояний, развившихся на фоне преэклампсии, является сложной задачей (Зильбер А. П., 2001; Shehata H, et alt 2001; Villar J et alt, 2003). В Казахстане большое внимание уделяется вопросам оказания помощи при гестозах, но показатели материнских потерь улучшаются не существенно. По итогам работы за 2007-2008гг. в структуре материнской смертности удельный вес преэклампсии и эклампсии составляет 18,3-23,1% с показателем МС 8,6-7,8 соответственно. Ежегодный анализ этих случаев выявил ряд дефектов по ведению беременных и рожениц, в том числе и неадекватную интенсивную терапию преэклампсии (Анализ причин смерти беременных, рожениц и родильниц по Республике Казахстан за 2007, 2008).

К патогенетическим механизмам развития преэклампсии и эклампсии относятся генерализованный вазоспазм, ишемия, гипертензивная энцефалопатия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), отёк мозга. Циркуляторные расстройства и гипоксия ведут к метаболическим нарушениям, гиповолемии, выбросу антидиуретического гормона (АДГ), усугублению интерстициального отёка, гипертензии (Кулаков В. И. и соав., 2004, Wang X. et alt., 2005 и др.). Ведущая роль в патогенезе постгипоксического повреждения тканей принадлежит нарушениям метаболизма, утилизации и расходования энергии в клетках. Системная и церебральная гипоксия определяют особенности клиники, течение и прогноз критического состояния. Поэтому одной из важнейших задач интенсивной терапии является устранение гипоксии и ацидоза, как дыхательного, так и метаболического. Ведущим фактором сохранения нормальной работы клетки в условиях гипоксии является поддержание стабильного кровотока, оксигенации и создание условий для активации утилизации кислорода и глюкозы с целью обеспечения функционирования цикла Кребса (Абрамченко В.В., 2001; Кулаков В.И. и соав., 2004; Культербаева М.А., 2001).

Неспецифической реакцией на действие патогенных факторов служит активация свободнорадикального окисления липидов, нарушающая структуры мембран, оказывающая токсическое действие на ткани, способствуя усилению лизиса, нарушению ресинтеза АТФ, приводя к развитию синдрома эндогенной интоксикации. При тканевой гипоксии, продуцирующиеся в больших количествах свободные радикалы, атакуют липиды клеточных мембран, в результате чего образуются гидропероксиды и, в конечном счете, малоновый диальдегид.

Вышеизложенное определяет интерес к проблеме защиты организма от гипоксии с помощью антигипоксантов в связи с их способностью ингибировать перекисное окисление липидов, стабилизировать структуру и функции мембран клеток, создавая оптимальные условия для гомеостаза тканей при воздействиях патогенных факторов (Абрамченко В.В., 2001; Лукьянова Л.Д., 2000).

В литературе широко обсуждается роль сукцинатоксидазного пути как срочного компенсаторного механизма, используемого клеткой на ранней стадии гипоксии. Переход на преимущественное окисление сукцината представляет один из механизмов повышения устойчивости клетки к гипоксии. Лимитирующими факторами при этом являются наличие достаточного количества янтарной кислоты (сукцината) и активность сукцинатдегидрогеназы. Антигипоксические эффекты сукцината, связанные с его использованием при гипоксии в качестве энергетического субстрата, усиливаются благодаря наличию антиоксидантных свойств и способности модифицировать фосфолипиды. Сукцинат обладает катехоламиномиметическими, антитоксическими, гепатопротекторными, антихолистериногенными свойствами, удаляет избыток ацетил-КоА, положительно влияющих не только на энергетику, но и на общий метаболизм организма. Сукцинат натрия по клинической классификации относится к субстратным антиоксидантам-антигипоксантам (Оболенский С.В., 2001). Тем не менее, при разносторонности проявлений биологической активности янтарной кислоты, сфера её применения в медицинской практике остается узкой (Афанасьев В.В., 2005; Лавлинский А.Д., 2005).



С этих позиций представляет интерес изучение клинической эффективности препарата янтарной кислоты (сукцинат натрия) в качестве антиоксидантного-антигипоксантного средства в комплексной интенсивной терапии преэклампсии тяжёлой степени.

Цель исследования

Усовершенствование антиоксидантной и антигипоксической терапии при лечении преэклампсии тяжёлой степени.

Задачи

1. Оценить состояние гемодинамики и вегетативной нервной системы у беременных с преэклампсией тяжёлой степени в процессе интенсивной терапии.

2. Исследовать гормональный гомеостаз у беременных при преэклампсии тяжёлой степени.

3. Установить особенности окислительно-восстановительных процессов при беременности, осложненной преэклампсией тяжёлой степени.

4. Изучить эффективность применения антиоксиданта-антигипоксанта сукцината натрия в комплексе интенсивной терапии у беременных с преэклампсией тяжёлой степени.

Научная новизна

Комплексное изучение состояния гемодинамики и нейрогуморального гомеостаза у беременных с преэклампсией тяжёлой степени в процессе интенсивной терапии в режиме реального времени позволило уточнить вклад некоторых патогенетических механизмов в развитии клиники тяжёлой преэклампсии.

Впервые установлены взаимосвязи клинических симптомов тяжёлой преэклампсии с объективными показателями состояния напряжения симпатического отдела вегетативной нервной системы (индекс напряжения), показателями уровня субстратов РААС, степенью нарушения окислительно-восстановительных процессов.

Установленные взаимосвязи регуляции вегетативной нервной системой эндокринно-метаболических процессов явились патогенетическим обоснованием разработанной антигипоксической терапии.

По материалам диссертации получен инновационный патент на изобретение № 22019 и авторское свидетельство № 62409 «Способ лечения преэклампсии тяжёлой степени».

Практическая значимость

Полученные результаты позволили предложить объективные критерии степени напряжения симпатического отдела вегетативной нервной системы – индекс напряжения, отражающий тяжесть эндокринно-метаболических нарушений, и оптимизировать интенсивную терапию включением антиоксиданта-антигипоксанта – сукцината натрия.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексный мониторинг показателей центральной гемодинамики, вегетативной нервной системы позволяет осуществлять эффективный контроль над динамикой параметров функциональных систем у беременных с преэклампсией тяжёлой степени и проводить оценку эффективности интенсивной терапии в режиме реального времени. Наиболее информативен показатель индекса напряжения, свидетельствующий о степени напряжения симпатического отдела вегетативной нервной системы и степени тяжести метаболических нарушений.

2. Метаболические нарушения при тяжёлой преэклампсии характеризуются развитием метаболического ацидоза, гипернатриемией, интенсификацией процессов липопероксидации, угнетением системы антиоксидантной защиты, выраженным напряжением прессорной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что является патогенетическим механизмом повышения артериального давления и свидетельством срыва компенсаторно-адаптационных резервов организма.

3. Применение патогенетически обоснованного антиоксиданта-антигипоксанта сукцината натрия позволяет добиться выраженного клинического эффекта в 1,7 раза чаще, чем при стандартной терапии преэклампсии тяжёлой степени.

Внедрение результатов научных исследований

Результаты исследований внедрены в работу отделений интенсивной терапии НЦАГиП г. Алматы, городского родильного дома № 4 г. Алматы, областного перинатального центра г. Актау, городского родильного дома г. Жана-Узень.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе получен инновационный патент на изобретение № 22019 и авторское свидетельство № 62409.

Материалы диссертации доложены: на заседаниях Ученого совета НЦАГиП, на научно-практической конференции НЦАГиП, на конференции акушеров-гинекологов «Репродуктология и перинатология: современный взгляд на проблему», г. Алматы 2009г., на конференции акушеров-гинекологов «Эффективные перинатальные технологии в улучшении репродуктивного здоровья» г. Актау 2010г.

Реализация результатов работы

В практическое здравоохранение внедрены методы мониторинга в режиме реального времени с вычислением индекса напряжения в процессе интенсивной терапии преэклампсии тяжёлой степени, использование антиоксиданта-антигипоксанта сукцината натрия в процессе интенсивной терапии преэклампсии тяжёлой степени.





Работа входит в тематический план НЦАГиП по научно-технической программе «Разработка научно-обоснованной программы мониторинга эффективных технологий по перинатальному уходу в практику родовспомогательных учреждений» (государственная регистрация № 0107 РК 00463).

Диссертация изложена на 81 странице компьютерного текста, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список использованной в работе литературы, содержащий 109 отечественных и 91 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 3-мя рисунками.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование проведено в течение 2007-2009гг на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии (директор д.м.н. Кудайбергенов Т.К.) и родильного дома № 4 (главный врач Пак В.И.).

Для изучения особенностей клинического течения преэклампсии, функции вегетативной нервной системы, проведения запланированных биохимических, функциональных, эндокринологических исследований нами были определены следующие 3 группы пациенток.

1. Основная группа – 30 беременных с преэклампсией тяжёлой степени, получившие стандартную интенсивную терапию с включением препарата янтарной кислоты – сукцината натрия (1,5% раствор реамберина).

2. Группа сравнения 30 беременных, получавших стандартную интенсивную терапию преэклампсии тяжёлой степени.

3. Контрольная группа 30 беременных с физиологическим течением беременности.

Отбор пациенток основной группы и группы сравнения был рандомизированным, группы были репрезентативны.

Критериями включения беременных с тяжёлой преэклампсией в основную группу и группу сравнения были: артериальное давление выше или равно 160/110 мм.рт.ст, или повышение систолического давления более, чем на 30 мм.рт.ст, а диастолического более, чем на 15 мм.рт.ст. от исходного (исходным считалось давление, измеренное до 16 недель беременности), суточная протеинурия 3 г/л и более, выраженные отёки конечностей, лица, рук (анасарка). Эти критерии соответствуют рекомендациям ВОЗ и имеющимся протоколам диагностики лечения преэклампсии тяжёлой степени.

Для оценки клинического состояния беременных была разработана анкета, включающая паспортные данные, соматический, акушерский, гинекологический анамнез, сведения о течении беременности, особенностях течения преэклампсии. Все проведенные исследования проводились до начала терапии, в процессе интенсивной терапии на 1 (через 12 часов) и 3 сутки лечения.

Материалами исследования явились: истории болезни, специально разработанные протоколы исследований, распечатки результатов мониторинга, плазма венозной крови и капиллярная кровь беременных.

Стандартная интенсивная терапия преэклампсии тяжёлой степени, согласно клиническому протоколу МЗ РК по акушерству и неонатологии, проводилась только в условиях отделения интенсивной терапии. Задачами интенсивной терапии являются подготовка беременной к родоразрешению, восстановление системных нарушений (гемодинамики, микроциркуляции, ОЦК, реологических свойств крови, свертывающей системы крови, водно-электролитного баланса, проявлений полиорганной недостаточности). Стандартная интенсивная терапия включает:

  1. гипотензивную терапию, которая включает в себя:
  • терапию сульфатом магния,
  • управляемую нормотонию,
  1. медикаментозную седацию,
  2. восполнение ОЦК,
  3. антиагрегантную терапию,
  4. лечение метаболического ацидоза,
  5. дегидратационную терапию.

Пациентки основной группы, наряду со стандартной терапией, ежедневно получали раствор сукцината натрия. Препарат вводился внутривенно капельно в количестве 500,0 мл. 1,5% раствора один раз в сутки с момента госпитализации до трех-четырех суток включительно после родоразрешения.

Интенсивная терапия беременных с тяжёлой преэклампсией проводилась совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом в течение 12-36 часов, после чего все беременные были родоразрешены через естественные родовые пути или оперативным путем в зависимости от готовности родовых путей и наличия сопутствующих заболеваний и акушерских осложнений. После родоразрешения все родильницы в течение 3-5 суток получали интенсивную терапию в условиях отделения реанимации под контролем жизненноважных функций организма. В послеродовом и послеоперационном периодах продолжалась магнезиальная терапия в течение 2-3 суток, адекватное обезболивание, антибактериальная терапия по показаниями, посиндромная терапия.

Функциональные методы исследования включали изучение функции кровообращения и состояния вегетативной нервной системы. Для исследования гемодинамических показателей использован неинвазивный компьютерный реограф «Полиреоспектр» (Россия), работающий по принципу измерения изменений грудного электрического биоимпеданса и дающий непосредственную информацию в цифровом виде о частоте сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин), ударном объеме сердца (УО, мл), сердечном выбросе (СВ л/мин), сердечном индексе (СИ, л/мин/м2). Вычислялось среднее артериальной давление (САД, мм.рт.ст) по общепринятой формуле:

САД = АД сист. +2 АД диаст./3 (1)

Для определения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС, дин/с/см-5) использовалось уравнение Пуазейля Ж.М., видоизменённое Шмидтом Р. и отражающее зависимость давления в аорте от свойств крови (её вязкости), объёмного потока, длины участка сосуда и его диаметра:

ОПСС = 79980 САД/СВ, (2)

где 79980 – единый коэффициент, необходимый для выражения результата вычислений в системе единых единиц измерений (СИ).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.