WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||

Применение экстракорпоральнойнормотермической аппаратной перфузии у асистолических доноров почек

-- [ Страница 4 ] --

Длительность госпитализации

34,3±2,0

30,7±2,5

>0,05

Острое отторжение/30 дней

2(9,1%)

4 (20%)

<0,05

Хирургические осложнения

1 (4,5%)

2 (10%)

>0,05

Частота развития ОФТ в исследуемой группе реципиентов была выше – в 16 случаях из 22-х (72,7%), а в группе сравнения - 11 (55%) (p<0,05) (рис. 4).

Достоверное различие определялось в количестве сеансов гемодиализа, потребовавшихся до восстановления функции трансплантатов в раннем послеоперационном периоде (в исследуемой группе 6,64±1,18, против 2,9±0,8 в группе сравнения (р<0,05)).

 Показатели немедленной и отсроченной функции трансплантатов в-2

Рис. 4. Показатели немедленной и отсроченной функции трансплантатов в исследуемой группе и группе сравнения (%).

Несмотря на изначально высокий процент отсроченной функции и большее количество сеансов гемодиализа, не было выявлено статистически значимых различий в уровне сывороточного креатинина в сравниваемых группах уже к 21 суткам: 0,198±0,002 ммоль/л, а в группе сравнения 0,151±0,002 ммоль/л (р>0,05). На 90 сутки распределения значений креатинина в исследуемой группе было ниже 0,119±0,004 ммоль/л, чем в группе сравнения 0,133±0,011 ммоль/л (р>0,05). Данные приведены графически на рис. 5.

При сравнении особенностей течения послеоперационного периода учитывалась частота возникновения ранних (госпитальных), возникших в течение первого месяца, кризов отторжения. Небольшое количество наблюдений не позволяет произвести точный статистический анализ, но необходимо отметить, что в группе сравнения число кризов было выше и составило 4 (20%) случая, против 2-х случаев – 9,1% (p<0,05).

Случаев первично нефункционирующего трансплантата в сравниваемых группах реципиентов зафиксировано не было.

Хирургические осложнения были в обеих группах: в одном (4,5%) случае в исследуемой группе потребовалось проведение эндоваскулярной баллонной ангиопластики и стентирования подвздошного сегмента аорты в связи с отслойкой интимы в раннем послеоперационном периоде; в группе сравнения двум (10%) реципиентам в первый месяц после операции потребовалось повторное вмешательство. В одном случае операция выполнялась по поводу кровотечения из области трансплантата, ревизия гематомы, во втором - реоперация была связана с необходимостью реконструкции неоцистуретероанастомоза в связи с выявлением некроза мочеточника.

 Динамика снижения уровня креатинина в сыворотке крови по данным всей-3

Рис. 5. Динамика снижения уровня креатинина в сыворотке крови по данным всей выборки (* - р<0,05)

Был проведен также анализ сроков госпитализации пациентов исследуемой группы и группы сравнения, статистические значимых различий выявлено не было. Срок госпитализации в исследуемой группе составил 34,3±2,0 дня, а в группе сравнения 30,7±2,5 дня (р>0,05) (рис. 6).

 Средние сроки госпитализации в послеоперационном периоде (дни)-4

Рис. 6. Средние сроки госпитализации в послеоперационном периоде (дни) (р>0,05)

Малое число наблюдений не позволяет провести статистически достоверный анализ показателей, характеризующих данные группы реципиентов, однако следует отметить, что без применения предложенного протокола такие трансплантаты, то есть полученные от доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности, не были бы использованы.

Таким образом, при сравнении полученных результатов трансплантаций почек в исследуемых группах реципиентов нами было показано, что применяя протокол экстракорпоральной нормотермической аппаратной перфузии, возможна пересадка почек от доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности, о наличие которых донорская служба не была предупреждена заранее, с ранними послеоперационными результатами, не отличающимися от таковых, полученных от доноров со смертью мозга, традиционно считающимся оптимальным источником донорских органов.

С апреля 2009 по январь 2010 донорской службой Санкт-Петербурга было использовано 54 эффективных донора органов. Из них 11 являлись донорами с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности. Таким образом, применение данной методики позволило увеличить пул эффективных доноров более чем на 20%.

ВЫВОДЫ

  1. Применение нормотермической экстракорпоральной аппаратной перфузии в теле донора (in situ) является единственным способом восстановления и сохранения жизнеспособности органов у доноров с внезапной необратимой остановкой кровообращения (неконтролируемых асистолических доноров) до начала операции эксплантации.
  2. Возобновление кровообращения in situ в изолированном абдоминальном бассейне для восстановления жизнеспособности почек возможно с помощью подключения к аорте и полой вене донора перфузионного контура, состоящего из роликового насоса, венозного резервуара, оксигенатора и лейкоцитарного фильтра. Катетеризация, сосудистая изоляция бассейна абдоминальной перфузии и доступ к аорте и полой вене осуществляются через бедренные сосуды в сроки до 90 минут после констатации смерти донора. Реабилитационный эффект экстракорпоральной нормотермической перфузии достигается при ее продолженном (120-240 минут) применении и пульсирующем режиме; при использовании в качестве перфузата модифицированной донорской крови, с ее трансмембранной оксигенацией и удалением лейкоцитов из перфузионного контура.
  3. Почечные трансплантаты, полученные от доноров с внезапной необратимой остановкой кровообращения, в раннем послеоперационном периоде показывают удовлетворительные функциональные параметры. Несмотря на высокую частоту развития отсроченной функции трансплантатов в исследуемой группе в раннем послеоперационном периоде у 16 реципиентов из 22, что составило 72,7%, показатели сывороточного креатинина в исследуемой группе к 3 месяцу составили в среднем 0,119,4±0,004 ммоль/л.
  4. Непосредственные и отдаленные результаты трансплантаций почек, полученных в соответствии с разработанным протоколом, не уступают таковым, полученным при пересадке трансплантатов от доноров со смертью мозга. Так, различия в средних значениях креатинина в сыворотке реципиентов почек, полученных описанным способом и в группе сравнения к 3-му месяцу после трансплантации не были статистически значимы – 0,119±0,004 ммоль/л и 0,133±0,01 ммоль/л соответственно (р>0,05). Частота кризов отторжения составила 9,1% в исследуемой группе и 20% в группе сравнения.
  5. С апреля 2009 по январь 2010 донорской службой Санкт-Петербурга было использовано 54 эффективных донора органов. Из них 11 (20%) являлись донорами с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности. Применение нормотермической аппаратной перфузии in situ позволяет получать полноценные почечные трансплантаты от доноров, ранее не использовавшихся в отечественной практике, время первичной тепловой ишемии у которых составляет до 60 минут и более, что приводит к существенному увеличению числа доноров почек и расширению эффективного донорского пула.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ



  1. При работе с донорами с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности со временем первичной тепловой ишемии до 60 минут и более, наиболее приемлемым с этической и практической точек зрения является протокол нормотермической экстракорпоральной аппаратной перфузии почек in situ с доступом через бедренные сосуды.
  2. Рекомендованный возраст доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности или нАСД для проведения экстракорпоральной нормотермической аппаратной перфузии должен быть не более 50 лет, вследствие возрастных атеросклеротических изменений сосудистого русла региона перфузии, что может быть причиной недостаточной перфузии донорских почек, а также являться препятствием для катетеризации бедренных сосудов.
  3. При реализации протокола обязательным условием является наличие в донорском стационаре госпитального трансплантационного координатора, а в арсенале донорской службы транспорта, оборудованного специальными сигналами, а также экспресс тест-систем для определения маркеров системных инфекций (гепатиты В, С, ВИЧ, RW).
  4. Перфузионный контур помимо роликового насоса должен включать в себя венозный резервуар, позволяющий производить контроль объема перфузата, а также имеющий порты для введения в контур лекарственных препаратов и плановых отборов крови, оксигенатор – для адекватного насыщения кислородом перфузионного раствора и лейкоцитарный фильтр, для элиминации лейкоцитов и их конгломератов из региона перфузии.
  5. Восстановление жизнеспособности ишемически поврежденного донорского органа и воздействие на его функциональное состояние возможно только при нормотермической или субнормотермической аппаратной перфузии (температура в контуре 27-35С).
  6. Обязательным условием перфузионного восстановления ишемически поврежденных почек, является применение пульсативной перфузии, за счет использования роликового насоса, скорость вращения которого должна быть не менее 30 раз в мин., что позволяет имитировать систоло-диастолический (физиологический) поток через регион перфузии.
  7. Начальная скорость перфузии должна составлять не менее 500-800 мл/мин, с постепенным увеличением до 2500 мл в минуту при давлении в контуре 100-120 мм. рт. ст., что обеспечивает адекватную физиологическую перфузию абдоминального региона в теле донора и предотвращает повреждение микроциркуляторного русла высоким перфузионным давлением на инициальном этапе.
  8. Оптимальный уровень оксигенации перфузата достигается при уровне гемоглобина не менее 40 г/л, гематокрите не менее 0,35 и потоке кислорода через оксигенатор 250-500 мл/мин.
  9. Для первичного заполнения перфузионного контура целесообразно использовать консервирующий раствор «Кустодиол» в объеме не менее 1100 мл и перфторан не менее чем 400 мл.
  10. Длительность восстановления функционального состояния ишемически поврежденных донорских почек и снижения степени ишемически-реперфузионной травмы составляет в среднем 158,2±10,1 мин, ориентиром может служить снижение уровня лейкоцитов в перфузионном контуре до 0-1х10/9 в л.
  11. В контур целесообразно введение: не менее 25% консервирующего раствора (нами наиболее подходящим и доступным для перфузии был признан раствор «Кустодиола») позволяет стабилизировать клеточные мембраны и уменьшить отек эндотелия и тканей ишемически поврежденных донорских почек; не менее 20% перфторана позволяет улучшать доставку кислорода, метаболизм и газообмен на уровне тканей, что поддерживает минимальный уровень метаболизма в перфузируемых органах, помимо этого, перфторан способен ослаблять эндотелиальное повреждение, что связано с наличием у него мембранопротективных свойств, со способно­стью угнетать адгезию, хемотаксис и метаболизм лейкоцитов, а также ослаблять взаимодействия между лейкоцитами и эндотелием, тем самым, снижая степень лейкоцит-индуцированного повреждения тканей донорского органа; стрептокиназы и гепарина позволяет осуществлять фармакологическое воздействие на конгломераты активированных лейкоцитов с форменными элементами крови, разобщая их связи, что способствует удалению лейкоцитов и реканализации микрососудистого русла; изоптина, как блокатора кальциевых каналов, который предотвращает дальнейшее поступление кальция в клетку, и снижает тем самым степень их повреждения; преднизолона, который подавляет функции лейкоцитов и тканевых макрофагов, ограничивает миграцию лейкоцитов, способствует стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов, уменьшает проницаемость капилляров, обусловленную высвобождением гистамина, а нитроглицерин является фармацевтическим донором NO – эндотелиально-релаксирующего фактора, который снимает спазм гладкой мускулатуры сосудов, улучшая перфузию органа.
  12. Отбор проб перфузата для определения содержания лейкоцитов, гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, а также газов крови и КЩС необходимо проводить планово каждые 30 мин., для контроля параметров перфузии и состояния перфузионной среды.
  13. Для проведения аппаратной перфузии «in situ» наиболее удобен двухбаллонный трехпросветный катетер диаметром 12-16 Fr и венозная канюля диаметром 16-18 Fr, венозный резервуар емкостью не менее 4,5 литров, роликовый насос с возможностью регулировки внутрисистемного давления и скоростью вращения не менее 30 об./мин.
  14. При канюляции бедренных сосудов рекомендована перевязка бедренных сосудов противоположной нижней конечности, для исключения ее из зоны перфузии. Тщательная перевязка всех ветвей бедренной артерии и притоков бедренной вены, рекомендована для исключения потерь перфузата из контура и поддержания его постоянного объема.
  15. Операция эксплантации осуществляется на фоне проводимой перфузии (оперативное пособие по изъятию донорских органов не отличается от такового, проводимого у доноров со смертью мозга). После окончания перфузии и эксплантации донорских почек, производится традиционная консервация охлажденным до 4С раствором Кустодиол, а затем бесперфузионным способом по общепринятой методике в стерильных пластиковых пакетах раствором Кустодиола до момента пересадки.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ





  1. Резник О.Н., Багненко С.Ф., Мойсюк Я.Г., Логинов И.В., Cкворцов А.Е. [и др.] Трансплантация почек от возрастных доноров. Актуальность, первый опыт и перспективы / Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2009. -№1. - С.11-21
  2. Багненко С.Ф., Мойсюк Я.Г., Cкворцов А.Е. [и др.] Реабилитация донорских органов. Направление в консервации или новая парадигма трансплантологии / Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2009. -№3. - С.17-29
  3. Багненко С.Ф., Скворцов А.Е. [и др.] Нормотермическая экстракорпоральная перфузия in situ как способ восстановления жизнеспособности почек у доноров с внезапной необратимой остановкой кровообращения / Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2010. -№1. - С.61-67
  4. Багненко С.Ф., Сенчик К.Ю., Скворцов А.Е. [и др.] Концепция перфузинной реабилитации донорских органов в трансплантологии / Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2010.- №.2 - С.78-83
  5. Резник, О.Н.. Скворцов А.Е. [и др.] Нормотермическая перфузионная реабилитация донорских органов in situ после 90 минутной первичной тепловой ишемии/ Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2010.- №.2 - С.113-117
  6. Багненко С.Ф., Мойсюк Я.Г., Сенчик К.Ю., Логинов И.В., Ананьев А.Н., Скворцов А.Е. [и др.] Применение мехатронного перфузионного модуля «МАРС» в трансплантологии / Робототехника. Взгляд в будущее. Труды международного научно-практического семинара. – Санкт-Петербург, 10-11 марта 2010 г. - Изд-во «Политехника-сервис». – С.99-101
  7. Скворцов А.Е. Экстракорпоральная нормотермическая аппаратная гемоперфузия абдоминальных органов in situ у доноров с внезапной необратимой остановкой кровообращения / Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов 10-ой науч.- практ. конференции молодых ученых. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2010. – С.280-281
  8. Skvortsov, A. E. The case of ischemically damaged kidneys rehabilitation by Normothermic Extracorporal perfusion with leucocytes depletion / S.F. Bagnenko[et al.] // Transplant International. - 2009.- Vol. 22. - Suppl.2. - Abstracts 14th Congress of the European Society for Organ Transplantation, 30 August-2 September 2009, Paris, France. - P.357
  9. Skvortsov, A. E. Rehabilitation of ischemically damaged kidneys by normothermic extracorporal perfusion with leucocytes depletion. First experience / O. Reznik [et al.] // Abstract Supplement of 2009 Organ Donation Congress, 10th ISODP & 16th ETCO, Berlin, Germany. - 2009.- P.51

  10. Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 ||
     


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.