WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |

Клинические и фармако-экономические подходы к эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ТИТОВА

Ольга Николаевна

КЛИНИЧЕСКИЕ И ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЭФФЕКТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ИНВАЛИДОВ ПО ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.43 – пульмонология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре физических методов лечения и спортивной медицины и кафедре пульмонологии факультета последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор Илькович Михаил Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Петров Юрий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Суслова Галина Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор Коровина Оксана Всеволодовна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова»

Защита состоится «_____» февраля 2009 года в _______ часов на заседании диссертационного Совета Д.208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Санкт-Петербург.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6/8).

Автореферат разослан «_____»____________2008 года

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук профессор Дидур М.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на современном этапе является одной из важных проблем здравоохранения, так как ассоциируется с неуклонным ростом заболеваемости, распространенности, трудопотерь и смертности. Распространенность ХОБЛ в общей популяции составляет около 1% и увеличивается с возрастом, достигая 10% среди людей 40 лет и старше [Halbert R.J., 2006]. В России зарегистрировано около 1 млн. больных ХОБЛ, но по подсчетам с использованием эпидемиологических маркеров, их число может достигать 11 млн. [Чучалин А.Г., 2007]. Поздняя диагностика и неадекватность лечения приводят к потере трудоспособности и ранней инвалидизации. Через 10 лет каждый четвертый больной ХОБЛ становится инвалидом [Кокосов А.Н., 2002]. Несмотря на то, что ХОБЛ считается болезнью пожилых людей, число больных трудоспособного возраста достаточно велико, и варьирует в разных странах от 41% (Испания) до 82% (США) [Wouters E.F.M., 2003]. В Санкт-Петербурге среди инвалидов в связи с болезнями органов дыхания (БОД) больные ХОБЛ составляют 40%, из них в трудоспособном возрасте – 21% [Илькович М.М. и соавт., 2007]. Сведения об эпидемиологических характеристиках, особенностях функционального статуса, течения заболевания, оптимизированных методах комплексного лечения больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ в доступной нам литературе отсутствуют, что определяет актуальность выдвигаемой проблемы поиска клинически и экономически эффективных путей их медицинской реабилитации. Для адекватной организации реабилитационного процесса необходимо правильное определение реабилитационного потенциала (РП) больного [ГлотовА.В., 2008]. Поэтому важное значение приобретает выявление и правильная оценка факторов, влияющих на него, с точки зрения современного подхода к пониманию ХОБЛ, как заболевания, связанного со значительными системными проявлениями, которое можно предотвратить и лечить [Celli B.R., 2004]. Одной из главных задач легочной реабилитации (ЛР) является повышение качества жизни (КЖ) связанного со здоровьем, которое определяется, прежде всего, уровнем физической активности в повседневной жизни (ФАПЖ) [Белевский А.С., 2006]. Несмотря на ранее выполненные исследования по изучению ФАПЖ больных ХОБЛ, нерешенными остаются проблемы ее объективной оценки и возможности улучшения под влиянием медикаментозных и немедикаментозных средств лечения [Vanhees L., 2005; Pitta F., 2007].

Оптимизация бронхорасширяющей терапии приводит к улучшению переносимости физической нагрузки и, в связи с этим, может быть использована для повышения эффективности ЛР больных ХОБЛ [Casaburi R. и соавт., 2005]. Однако до сих пор не разработано однозначных рекомендаций выбора бронходилататоров, а их влияние на уровень ФАПЖ (с использованием объективных методов контроля) больных ХОБЛ не изучалось [Rudolf M. и соавт., 2001; Roche N. и соавт., 2001]. Одной из причин формирования стойкой потери трудоспособности является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) [Jones P.W., 1989; Zielinski J., 2003; Martinez, 2006]. Единственным альтернативным кислородотерапии лекарственным средством, чья эффективность доказана у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией, может служить агонист периферических хеморецепторов – альмитрин [Овчаренко С.И., 2006; Weitzenblum E., 1992; Gorecka.D., 2003]. Сведения об использовании этого препарата в сочетании с ЛР и влиянии реабилитационного лечения на КЖ больных ХОБЛ с ХДН І-ІІ степени отсутствуют.



Долгосрочной целью ЛР больных ХОБЛ является сохранение достигнутых эффектов и снижения за их счет использования ресурсов здравоохранения. Стратегии, решающие эту проблему, в настоящее время не разработаны, а данные о влиянии различных программ ЛР на длительность сохранения результатов противоречивы [Criner G.J., 1999; Bestall J.C., 2003].

Внедрение алгоритма дифференцированного комбинированного реабилитационного лечения и гибкой системы контроля, предусматривает взаимосвязанную оценку его клинической эффективности и экономической целесообразности. Исследование отечественных авторов по этому вопросу носят единичный характер [Илькович Ю.М., 2008]. Изучение результатов клинико-экономического анализа может стать инструментом, который позволит выбрать наиболее эффективные методы восстановительного лечения без увеличения затрат на него [Герасимов В.Б. и соавт., 2005].

Цель работы: разработать направления восстановительной медицины и эффективной медицинской реабилитации больных инвалидов по хронической обструктивной болезни легких на основании клинического и фармако-экономического анализа и апробации дифференцированных программ реабилитации.

Задачи исследования.

  1. Провести анализ структуры инвалидности больных ХОБЛ трудоспособного возраста с оценкой их реабилитационного потенциала в крупном промышленном мегаполисе.
  2. Установить возможность экогенеза обострений и прогрессирования заболевания у инвалидов по ХОБЛ, проживающих в крупном промышленном мегаполисе.
  3. Определить клинико-экономические эффективные пути медицинской реабилитации больных инвалидов по ХОБЛ.
  4. Оптимизировать систему методов объективного и субъективного контроля и оценки эффективности комплексного реабилитационного лечения.
  5. Охарактеризовать физическую активность в повседневной жизни больных инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста и оценить непосредственное и отдаленное влияние на нее комплексных методов реабилитационного лечения - М-холинолитика продленного действия и физической реабилитации; М-холинолитика продленного действия, агониста периферических рецепторов и физической реабилитации; физического и респираторного тренинга (дыхание с положительным осцилляторным давлением, физические тренировки со свободным выбором интенсивности нагрузки, пролонгированные программы легочной реабилитации).
  6. Изучить воздействие дифференцированных программ реабилитации на функциональное состояние кардиореспираторной системы, показатели физической работоспособности и качество жизни пациентов ХОБЛ с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и без нее.
  7. Определить патогенетическую составляющую влияния сочетанных методов реабилитационного лечения, физического и респираторного тренинга на функциональное состояние больных ХОБЛ.
  8. Выполнить фармако-экономический анализ альтернативных схем восстановительного лечения.

Работа выполнена в рамках НИР Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова «Хроническая обструктивная патология легких: доклинические аспекты, механизмы формирования, варианты течения, иммунометаболические дефекты защиты организма, лечение и профилактика» на 2006-2010 г.г.

Научная новизна работы.

Разработано новое направление восстановительной медицины для трудно курабельной группы пациентов с ХОБЛ, включающее программы медицинской и физической реабилитации

Впервые выполнен анализ структуры инвалидности по ХОБЛ больных трудоспособного возраста, заболеваемости и смертности в крупном промышленном мегаполисе за период 2004-2006 г.г.

Оценена роль медико-социальных факторов, влияющих на выживаемость больных ХОБЛ: низкий уровень физической активности в повседневной жизни, тяжесть состояния, частота обострений, коморбидность, экология среды проживания. Впервые проведено картирование распространенности, инвалидности и смертности в связи с ХОБЛ по районам мегаполиса с наложением данных экологического состояния мест проживания, что позволило выявить экогенетическую зависимость частоты обострений и прогрессирования заболевания у инвалидов по ХОБЛ.

Впервые разработана модель интегрированной профилактики повторных госпитализаций больных инвалидов по ХОБЛ.

Впервые проведено проспективное сравнительное исследование влияния длительного приема бронхолитических препаратов продленного действия (тиотропия бромида, формотерола) и специфического агониста периферических хеморецепторов (альмитрина), их сочетания с различными методами физической реабилитации (физический и респираторный тренинг, индивидуализированные и пролонгированные программы легочной реабилитации) на показатели ФАПЖ, работоспособности, толерантности к физической нагрузке, кардиореспираторной системы больных трудоспособного возраста инвалидов по причине ХОБЛ. Проведенное исследование позволило выявить клинические преимущества использования длительного приема тиотропия бромида в комбинации с физической реабилитацией в пролонгированных патогенетически дифференцированных программах восстановительного лечения и сочетания тиотропия бромида, альмитрина и легочной реабилитации у больных ХОБЛ с умеренной гипоксемией. С помощью объективных методов оценки доказано их положительное влияние на показатели ФАПЖ. Исследована диагностическая и прогностическая значимость ФАПЖ, индексов коморбидности и тяжести состояния у больных инвалидов по ХОБЛ. Доказана возможность сокращения числа обострений заболевания и повторных госпитализаций на 30% при повышении уровня двигательной активности в реальной жизни больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ.





Впервые доказано влияние комплексных методов легочной реабилитации на качество жизни больных инвалидов с хронической дыхательной недостаточностью.

Впервые разработана гибкая система оценки эффективности медицинской реабилитации, включающая рациональное сочетание методов оперативного и интегративного контроля функционального состояния больных ХОБЛ. Доказана чувствительность методов интегральной реографии, сенсорной шагометрии. На основании клинико-экономического анализа подтверждена эффективность применения комбинированных методик легочной реабилитации у больных трудоспособного возраста инвалидов по причине ХОБЛ. Разработана система прогнозирования успеха легочной реабилитации больных ХОБЛ.

Впервые разработана и апробирована система оптимизированных клинико-экономических подходов к реабилитационному лечению больных инвалидов по ХОБЛ трудоспособного возраста.

Практическая значимость определяется результатами исследования, позволившими научно обосновать и представить программу повышения эффективности реабилитационного лечения больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ.

Разработаны и предложены для использования в реальной клинической практике: схемы реабилитационного лечения больных ХОБЛ с доказанной медико-экономической эффективностью, сочетающие средства физической реабилитации и прием тиотропия бромида, а у пациентов с умеренной гипоксемией - тиотропия бромида и альмитрина; алгоритм дифференцированного назначения различных методик легочной реабилитации; программы пролонгированной индивидуальной легочной реабилитации, выполняемой в домашних условиях.

Обосновано использование методики дыхания с положительным экспираторным осцилляторным давлением (ПОЭД), ее положительным влиянием на реакции «срочной» и «отсроченной» адаптации в процессе комплексной реабилитации больных ХОБЛ и повышением эффективности физической тренировки. Подготовлен проект клинико-экономического стандарта восстановительного лечения больных ХОБЛ.

Предложена модель системы интегрированной профилактики повторных госпитализаций у больных инвалидов по ХОБЛ, доступная для внедрения в условиях реальной клинической практики.

Разработана методика определения работоспособности больных ХОБЛ (Патент на полезную модель № 66930 от 10.10.2007 г.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Эффективность легочной реабилитации больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ повышается при использовании: программы, включающей доступную для клинической практики систему профилактики повторных госпитализаций, патогенетически дифференцированного подбора средств физической реабилитации и/или их сочетания с лекарственными препаратами, оптимизированной системой методов оперативного и интегративного контроля и оценки результативности восстановительного лечения, обоснованного результатами медико-экономического анализа выбора назначаемых методов лечения данного заболевания.

2. Курсовое применение дозированных физических нагрузок в сочетании с М-холинолитиком продленного действия (тиотропия бромид) и дополненное у больных с умеренной гипоксемией и дыхательной недостаточностью агонистом периферических хеморецепторов (альмитрин), достоверно изменяет в сторону повышения экономичности вентиляторные и гемодинамические реакции срочной и отдаленной адаптации к мышечной работе, улучшает физическую работоспособность, качество жизни, физическую активность в повседневной жизни пациентов инвалидов по ХОБЛ.

3. Физическая активность в повседневной жизни больных трудоспособного возраста инвалидов по ХОБЛ, достоверно ниже, чем у пациентов ХОБЛ сохранивших трудоспособность. Низкий исходный уровень двигательной активности в реальной жизни и отсутствие его динамики в результате легочной реабилитации, может служить неблагоприятным прогностическим фактором относительно повторной госпитализации, выживаемости и социально-трудовой адаптации. Функциональная активность в повседневной жизни может быть улучшена назначением дифференцированных пролонгированных программ легочной реабилитации.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Городской научно-практической конференции «Актуальные проблемы физической терапии и спортивной медицины» (Санкт-Петербург, 1999); Всемирном конгрессе по болезням органов дыхания (Флоренция, Италия, 2000); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины реабилитации» (Санкт-Петербург, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры» (Санкт-Петербург, 2003); на заседаниях научно-практического общества пульмонологов г. Санкт-Петербурга в 2004, 2005, 2006, 2007 г.г.; 10-ом, 14-ом и 15-ом национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2000 г.; Москва, 2004 и 2005 г.г.); юбилейной Российской научной конференции, посвященной 175-летию С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2007); конгрессе для врачей Сакт-Петербурга «От научных исследований к практической пульмонологии» (Санкт-Петербург, 2008).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 8 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.