WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Современные подходы к диагностике и лечению грибкового отита (клинико-экспериментальное исследование).

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Шадрин Георгий Борисович

Современные подходы к диагностике и лечению грибкового отита (клинико-экспериментальное исследование).

14.01.03 – Болезни уха, горла, носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Кунельская Вера Яковлевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Чистякова Валентина Ришардовна
доктор медицинских наук, профессор
Свистушкин Валерий Михайлович

Ведущее учреждение: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «17» ноября 2011г в 1400 часов на заседании специализированного диссертационного совета Д 850.003.0110 в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ

по адресу: 117152, г.Москва, Загородное шоссе, 18 А, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ

по адресу: 117 152, г.Москва, Загородное шоссе, 18 А, стр.2.

Автореферат разослан «__»_______2011г.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Ю.В. Лучшева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы микозы с их разнообразной локализацией и клиническими проявлениями углублённо изучаются врачами самых различных специальностей. Так, по данным ВОЗ 20 % населения всего мира, т.е. каждый пятый житель планеты, поражены грибковой инфекцией [Р.А. Аравийский и сотр., 2004, Z.B. Pontes et.al. 2009]. Широкое распространение грибов в природе, их постоянное присутствие, как в окружающей среде, так и в организме, обусловливает неизбежность контактов и инфицированность ими человека.

В настоящее время отмечается увеличение числа пациентов с микотическим поражением ЛОР-органов и, в частности, наружного и среднего уха, включая послеоперационные полости среднего уха. Рост числа пациентов обусловлен как существенным увеличением факторов риска развития микоза, так и бессистемным неконтролируемым применением местных антибактериальных препаратов при лечении отита. Кроме того, прослеживается тенденция к развитию резистентности гриба-возбудителя микоза к специфическим противогрибковым препаратам [А.Б. Киселев, 2009; J. Chander et al.,1996; ;  F.E. Ologe, 2002; T.Ho et al., 2006; K.R. Aneja et al., 2010]. Отмечено повышение удельного веса хронического грибкового воспаления с частыми рецидивами, не поддающимися медикаментозной коррекции, что, в свою очередь, приводит к увеличению сроков нетрудоспособности и инвалидизации населения [Ю.С. Гацко, 2007; 2008; Г.Д. Тарасова, 2007; Л.А. Лучихин]. Это обусловило необходимость проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения микотического поражения уха посредством усовершенствования качества лабораторной диагностики микоза и специфической антимикотической терапии.

Задачи исследования:

  1. Определить удельный вес отомикоза в структуре воспалительных заболеваний уха.
  2. Изучить видовой и родовой состав возбудителей отомикоза.
  3. Охарактеризовать патогенетически значимые факторы и клинические проявления отомикоза в зависимости от вида гриба.
  4. Определить в эксперименте оптимальные условия фотодинамического воздействия на культуры грибов.
  5. Разработать алгоритм лечения отомикоза с использованием специфических лекарственных средств и фотодинамической терапии (ФДТ).
  6. Оценить эффективность разработанного лечебного алгоритма по непосредственным и отдалённым результатам.

Научная новизна. Впервые проведено эпидемиологическое исследование распространённости отомикоза в условиях мегаполиса на примере города Москвы по обращаемости населения с воспалительными заболеваниями уха в ЛПУ, в результате чего выявлен высокий уровень заболеваемости отомикозом.

Впервые в нашей стране для диагностики отомикоза применён метод люминесцентной микроскопии препаратов после окрашивания их калькофлюором белым.

Разработан диагностический алгоритм при отомикозе, включающий тщательный сбор анамнеза, отомикроскопию с отбором проб для комплексного микологического исследования.

Разработан алгоритм лечения грибкового поражения уха, основанный на дифференцированном подходе к назначению противогрибковых препаратов с учётом локализации процесса и выявленного возбудителя.



Обоснован и экспериментально (in vitro) усовершенствован метод ФДТ при лечении грибкового поражения.

Практическая значимость. Разработанный диагностический алгоритм при отомикозе, включающий использование операционного микроскопа для отоскопии и отбора материала для дальнейших микроскопических и микологических исследований, позволяет сократить время постановки диагноза грибкового заболевания до 1 суток.

Разработанный алгоритм лечения грибкового отита, учитывающий локализацию процесса и вид гриба – возбудителя отомикоза позволяет сократить сроки лечения пациентов с грибковым поражением уха, уменьшить число рецидивов и неудовлетворительных результатов.

Предложенный нами алгоритм диагностики и лечения отомикоза можно использовать в амбулаторных и стационарных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Для эффективной диагностики грибковых поражений уха необходимо производить отоскопию с применением увеличивающей оптической техники и последующей микроскопией нативного и окрашенного препарата (методики люминесцентной микроскопии отделяемого из уха, окрашенного калькофлюором белым), а также обязательным посевом патологического отделяемого на элективные питательные среды.
  2. Применяемый комплекс терапии отомикоза зависит от локализации воспалительного процесса и вида возбудителя. При лечении наружного отита целесообразно одновременное местное применение двух противогрибковых препаратов разных групп. Системное лечение противогрибковыми препаратами показано в случае неэффективного местного лечения наружного отита и при лечении микозов среднего уха и послеоперационных полостей.
  3. В случае выделения возбудителя, полирезистентного к известным противогрибковым препаратам, целесообразно в комплекс лечения включать усовершенствованный нами метод фотодинамического воздействия.

Апробация результатов исследования. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2006г., 2007г., 2008г., 2011г.); Всероссийской конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2007г., 2011г.); Втором съезде микологов России (Москва, 2008г.); Междисциплинарном Микологическом форуме ММФ’09 (Москва, 2009г.); IX Всероссийском конгрессе оториноларингологов (Москва, 2010г.); Всероссийской научно-практической конференции по медицинской микологии (Санкт-Петербург, 2011г.);

Апробация работы прошла на научно-практической конференции ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ (протокол № 22 от 23.09.2011г.)

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы оториноларингологического и консультативно-диагностического отделений МНПЦО, ЛОР-отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ им. С.П.Боткина города Москвы и учебный процесс ГБУЗ МНПЦО ДЗМ при обучении ординаторов, аспирантов, практических ЛОР-врачей.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 28 печатных работ, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Выпущены методические рекомендации: «Микоз послеоперационной полости среднего уха: метод. рекомендации / №2 ДЗ города Москвы; M., 2003. -21с.

2. Воспалительные заболевания наружного уха и способы их лечения: метод. рекомендации / №12 ДЗ города Москвы; Москва, 2010. – 17с.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 41 отечественных и 145 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Объект исследования - 1762 пациентов с воспалительными заболеваниями ушей, которые проходили обследование и лечение в период с января 2003 по декабрь 2010г. Проведён ретроспективный анализ отчётной документации ЛОР-кабинетов городских поликлиник за 2003-2007гг., включающий 500 амбулаторных карт пациентов с хронической воспалительной патологией уха.

Методы исследования: клиническое, эндомикроскопическое, микробиологическое, микологическое, рентгенологическое (включая КТ, МРТ), эпидемиологическое, статистическое.

Микологическое исследование проводили в два этапа. Сначала выполняли экспресс-методы – отомикроскопию (осмотр уха под операционным микроскопом), исследование нативных и окрашенных препаратов в световом и люминесцентном микроскопе с использованием просветляющих растворов, метиленового синего, комплекса красителей Грама. Впервые для быстрого обнаружения грибов при отомикозе у 40 пациентов применён метод окрашивания калькофлюором белым, который связывается с полисахаридами клеточных стенок грибов. Преимущество метода состоит в его простоте, оперативности, низкой стоимости, хорошей специфичности и отсутствии ложноположительных результатов. На основании результатов микроскопии определяли род гриба. Параллельно отбирали материал для микологических исследований, в ходе которых производился посев патологического отделяемого на жидкие или твердые питательные среды с последующим подсчётом колоний, оценкой интенсивности роста, видовой идентификации и чувствительности к антимикотическим препаратам. Видовую идентификацию дрожжеподобных грибов проводили с помощью тест–систем API 20 (“bioMerieux”, Франция), плесневых по протоколу MI 38 (визуальная оценка гриба по строению конидий и конидиеносцев).





Для определения оптимальных условий фотодинамического воздействия на грибы рода Aspergillus и Candida была выполнена серия экспериментов (in vitro) с использованием в качестве фотосенсибилизаторов: радахлорина, метиленового синего, метиленового голубого, бриллиантового зеленого в концентрации от 0,001 до 1,0 мкг/мл и облучении некогерентными (осветитель для эндоскопии) и лазерными источниками с длиной волны от 625 нм до 690 нм. Выполнено 16 серий экспериментов.

Результаты собственных исследований.

Применённый комплексный подход к диагностике позволил установить грибковую природу заболевания у 405 из 1762 пациентов (22,98%), в том числе у 228 женщин (56,3%) в возрасте от 16 до 85 лет (средний возраст 54,6±2,04) и у 177 мужчин (43,7%) в возрасте от 17 до 82 лет (средний возраст 51,2±3,45 лет).

С целью выявления особенностей этиологии, патогенеза, клинической картины и разработки оптимального лечения все больные с отомикозом были разделены на 3 группы в соответствии с локализацией воспалительного процесса: с наружным грибковым отитом (280 пациентов), с грибковым поражением среднего уха (72 пациента), и с микотическим поражением послеоперационной полости среднего уха (53 пациента). У 157 пациентов процесс был двусторонним. Длительность заболевания - от 2 месяцев до 45 лет.

Анализ результатов исследования патогенов при различной локализации микоза выявил следующее. Всего подтверждено поражение грибами 562 ушей (24,9%), при этом монокультура гриба выявлена в 470 случаях, а ещё у 92 имелись грибково-грибковые или грибково-бактериальные ассоциации. В зависимости от локализации процесса выявлены различия. Так, при наружном грибковом отите основными возбудителями являются плесневые грибы, выявленные у 180 пациентов (64,3%), при этом на долю рода Aspergillus приходится 162 наблюдения (57,85%). Дрожжеподобные грибы определены как этиологический фактор в 100 наблюдениях (35,7%), при этом наиболее патогенный вид грибов Candida albicans, выделен только у 21 больного. На втором месте по значимости стоит вид Candida tropicalis, выделенный у 17 пациентов наружным грибковым отитом. При обследовании 40 пациентов с помощью метода окрашивания калькофлюором белым и микроскопии мазков в УФ спектре наличие грибов рода Candida было установлено в 100% случаев при первичном осмотре. У всех присутствие гриба этого рода было подтверждено при микроскопии окрашенного мазка и при посеве на селективные питательные смеси. Установлена этиологическая значимость и других видов грибов рода Candida: C.tropicalis, C.krusei, C.sake, C.parapsilosis, C.pseudotropicalis, C.glabrata, C.hellermanii, C.ciferrii, C.dubliniensis, C.famata, C.globosa, C.curvata, C.intermedia, Candida spp. Эти данные важно учитывать при диагностике и лечении отомикоза.

Установлено, что у пациентов со средним грибковым отитом преобладающими возбудителями являются дрожжеподобные грибы рода Candidа (79,2%), а доля плесневых грибов составляет 20,8%, что является главным отличием от грибкового поражения наружного уха и послеоперационных полостей среднего уха. Среди грибов рода Candida доля Candida albicans составляет лишь 24,5% от всех видов дрожжеподобных грибов, а доля штаммов Candida non-albicans - 75,5%. У 15 пациентов возбудителем среднего отита были различные плесневые грибы: Aspergillus niger – 10 наблюдений, у 2 пациентов возбудителем воспалительного процесса были грибы Aspergillus fumigatus, и у 2 пациентов – другие виды аспергилл. У одного больного причиной заболевания являлся гриб рода Mucor.

У пациентов с грибковым поражением послеоперационной полости среднего уха преобладающими возбудителями были плесневые грибы, доля которых составила 94,3% от общего числа пациентов с этой патологией. Доминировали грибы рода Aspergillus, выделенные в 88,67% случаев, тогда как на долю грибов рода Candida пришлось лишь 5,7%. Установленный нами факт, что при микозе послеоперационной полости среднего уха доминируют плесневые грибы, необходимо учитывать при выборе препарата для лечения.

Клиническое обследование 280 пациентов с наружным грибковым отитом помогло нам выявить наиболее характерные клинические проявления, как при плесневых, так и при кандидозных поражениях. Основными клиническими проявлениями грибкового наружного отита являются боль и окрашенные выделения из уха. При осмотре выявляется патологическое отделяемое в виде казеозно-некротических масс, окрашенных в зависимости от гриба-возбудителя. При клиническом обследовании пациентов с грибковым средним отитом и микозе послеоперационных полостей выявлено, что основными жалобами были ушная боль, шум, наличие выделений, головокружение. Частота характерных жалоб представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Основные жалобы

Локализация процесса

Наружное ухо

Среднее ухо

Послеоперационная полость

Частота встречаемости, %

Выделения из уха

100

100

100



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.