WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Предикторы эффективности локальной терапии гонартроза препаратами гиалуроновой кислоты

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Михайлова Анастасия Сергеевна

ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ГОНАРТРОЗА ПРЕПАРАТАМИ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ

14.01.22 – Ревматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Теплякова Ольга Вячеславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России Козлова Лилия Константиновна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой семейной медицины ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России Лесняк Ольга Михайловна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии» РАМН.

Защита диссертации состоится « » 2012 года в часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д. 208.066.02, созданного при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 460000 г. Оренбург,
пр-т Парковый, д. 7, а с авторефератом на сайте ВАК: www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан « » 2012 года

Ученый секретарь совета

по защите докторских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор Сайфутдинов Р.И.

Список сокращений

ОА остеоартроз

ВАШ визуально-аналоговая шкала

ГЛК гиалуроновая кислота

ИМТ индекс массы тела

М 0 исходные значения показателей

М 1 значения показателей после курса локальной терапии

М 3 значения показателей через 3 месяца после локальной терапии

М 6 значения показателей через 6 месяцев после локальной терапии

Ме медиана

СЖ синовиальная жидкость

WOMAC Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index

SF-36 SF-36 Health Status Survey

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Остеоартроз (ОА), являясь наиболее распространенным заболеванием суставов, представляет собой актуальную медицинскую проблему не только благодаря высокой частоте встречаемости, но и в связи с многообразием клинических проявлений, многозадачностью терапии, а также трудностью выбора оптимальной схемы лечения [Беленький А.Г. 2005; Gomis A. et al., 2004]. В основе структурных изменений хряща при остеоартрозе лежит нарушение его метаболизма за счет дисбаланса между анаболическими и катаболическими процессами в матриксе сустава [Насонова В.А. 2000; Kennedy J.F. et al., 2002], что приводит к снижению синтеза хондроцитами полноценного коллагена и протеогликанов, укорочению молекул гиалуроновой кислоты.

Гиалуроновая кислота (ГЛК), служащая осью для агрегатов протеогликанов, выполняет также роль амортизатора и любриканта, уменьшая трение между соприкасающимися структурами сустава, обеспечивает вязкоэластические свойства синовиальной жидкости [Brockmeier S.F. et al. 2006; Balazs E.A. et al. 1993]. Изменение качества и снижение концентрации ГЛК при остеоартрозе приводит к ухудшению вязкоэластических свойств синовиальной жидкости, деструкции коллагеновой сети [Moskowitz R.W. et al. 2004]. Данная концепция и легла в основу применения экзогенной гиалуроновой кислоты в качестве протеза синовиальной жидкости [Hempfling H. 2007].

Несмотря на внушительную доказательную базу клинической эффективности локальной терапии гонартроза препаратами ГЛК, число исследований, посвященных выявлению и изучению предикторов успешности лечения, крайне малочисленно. Кроме того, до настоящего времени не разработаны четкие рекомендации по выбору препарата ГЛК с учетом такого показателя, как ее молекулярная масса. Продемонстрированы совершенно противоречивые результаты сравнительных исследований эффективности высоко- и низкомолекулярных соединений ГЛК. С учетом вышеизложенного, а также исходя из высокой стоимости лечения препаратами ГЛК, становятся актуальными любые исследования, связанные с изучением прогностических факторов ответа, с целью последующего рационального отбора пациентов для проведения данного вида терапии.

Цель исследования

Повышение эффективности локальной терапии гонартроза препаратами гиалуроновой кислоты путем оптимизации подбора кандидатов на лечение.

Задачи исследования

  1. Сравнить динамику клинических проявлений гонартроза на фоне терапии препаратами Ферматрон, Синокром форте и Терафлекс.
  2. Выявить клинико-рентгенологические предикторы эффективности локальной терапии гонартроза препаратами гиалуроновой кислоты.
  3. Изучить зависимость результатов терапии остеоартроза коленных суставов препаратами гиалуроновой кислоты от уровня субъективного контроля пациентов.
  4. Оценить влияние представителей различных групп симптом-модифицирующих препаратов (Ферматрон, Синокром-форте, Терафлекс) на качество жизни пациентов с остеоартрозом коленных суставов.

Научная новизна



Результаты выполненного исследования расширяют клинические представления об эффективности локальной терапии гонартроза препаратами ГЛК Ферматрон и Синокром форте. Полученные данные вносят новые сведения о предикторах эффективности локальной терапии препаратами гиалуроновой кислоты, которыми могут являться рентгенологическая стадия гонартроза, индекс массы тела, нарушения анатомической оси нижних конечностей, наличие травм коленных суставов в анамнезе, а также уровень интернальности пациентов. Установлена различная значимость предикторов эффективности в зависимости от молекулярной массы используемой гиалуроновой кислоты.

Практическая ценность

В результате выполненной работы получены новые сведения о клинической эффективности препаратов гиалуроновой кислоты Ферматрон и Синокром форте для локальной терапии гонартроза по сравнению с приемом Терафлекса. Проведено сравнительное изучение клинической эффективности наиболее часто используемых в реальной практике препаратов гиалуроновой кислоты Ферматрон и Синокром форте.

Выявлены клинические и психологические предикторы эффективности локальной терапии гонартроза Ферматроном и Синокромом форте, и сформулированы практические рекомендации, позволяющие оптимизировать подбор кандидатов для лечения с целью повышения его эффекта.

Опубликовано учебное пособие для врачей и слушателей факультета повышения квалификации и последипломной подготовки «Локальная терапия гонартроза» (УДК 616.72-007.248).

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Препараты гиалуроновой кислоты обладают сопоставимым, сравнительно бльшим клиническим воздействием на альгофункциональные показатели больных гонартрозом, по сравнению с Терафлексом при проспективном наблюдении в течение 6 месяцев.
  2. Эффективность локальной терапии препаратами гиалуроновой кислоты различной молекулярной массы дифференцированно зависит от рентгенологической стадии гонартроза, индекса массы тела пациента, наличия предшествующих травм коленных суставов в анамнезе, оси нижних конечностей.
  3. Средний уровень субъективного контроля пациента является предиктором наилучшего эффекта локальной терапии гонартроза препаратами гиалуроновой кислоты.
  4. Выявлена зависимость между молекулярной массой используемого препарата гиалуроновой кислоты и преимущественными аспектами качества жизни, на которые происходит их позитивное влияние.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы были доложены на конференции "Инновационные технологии в здравоохранении: молекулярная медицина, клеточная терапия, трансплантология, реаниматология, нанотехнологии" (Екатеринбург, 2-4 ноября 2009г.), на V национальном конгрессе терапевтов (Москва, 24-26 ноября 2010г.), на 65-й и 66-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием (Екатеринбург, 14-15 апреля 2010г., 6-7 апреля 2011г.), на XVII и XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010 г.; 11-15 апреля 2011г. – III место в конкурсе работ молодых ученых), на конгрессе «EULAR Annual European Congress of Rheumatology» (London, United Kingdom, 25-28 May 2011), на конгрессе «European Congress of Osteoporosis and Osteoarthritis – ECCEO11-IOF» (Valencia, Spain, 23-26 March, 2011), на II всероссийском съезде ревматологов (Ярославль, 26-29 апреля 2011г.), на II съезде ревматологов Урала (Екатеринбург, 5-6 декабря 2011г.), на конференции «Боль – междисциплинарная проблема» (Екатеринбург, 17 февраля 2012г.).

Официальная апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедры скорой медицинской помощи и кафедры поликлинической терапии с курсом функциональной диагностики ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ (протокол №1 от 20.03.2012г.) и проблемной комиссии «Ревматология. Лабораторная медицина» ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ (протокол № 8 от 16.04.2012г.).

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику поликлинического отделения МО «Новая больница» г. Екатеринбурга; в учебную практику кафедры поликлинической терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ.

По теме диссертации опубликовано 18 работ в профессиональных периодических изданиях и материалах конференций, из них – 3 в журналах, рекомендованных ВАК, 3 на английском языке.

Структура и объем диссертации

Диссертация представлена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, иллюстрирована 31 рисунком, 38 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, содержит тематические главы, включающие материалы и методы исследования, результаты и их обсуждение, выводы и практические рекомендации. Библиография включает 143 литературных источника, в том числе 26 публикаций на русском языке и 117 публикаций зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами в исследование включались пациенты, отвечавшие диагностическим критериям гонартроза Американской Коллегии Ревматологов (ACR, R.Altman, 1991), имевшие II-III рентгенологическую стадию (J.H. Kellgren, J.S. Lawrence, 1957) и подписавшие добровольное информированное согласие на обследование, лечение и обработку персональных данных. Протокол исследования, а также форма добровольного информированного согласия пациента, одобрены локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития (протокол №2 от 16.03.2011 г.).





К критериям исключения отнесены: общие противопоказания к внутрисуставным инъекциям; гиперчувствительность к препаратам ГЛК и куриному белку; системные аутоиммунные заболевания; системная и внутрисуставная терапия глюкокортикоидами на протяжении последних 6 месяцев; клинически значимая коморбидность; состояния, сопровождающиеся искажением восприятия боли (ОНМК, невриты, полинейропатии); лабораторные признаки воспаления в синовиальной жидкости; когнитивные нарушения или языковой барьер, ограничивающие проведение опроса и адекватное заполнение анкеты.

Всем больным выполнялась рентгенография коленных суставов в прямой и боковой проекциях для верификации стадии ОА и ультразвуковое исследование для выявления субклинического синовита, оценки состояния менисков и толщины хрящей. В случае получения при пункции коленных суставов синовиальной жидкости, производилась визуальная оценка биоматериала (цвет, прозрачность, объем), и лабораторная оценка с определением общего белка, глюкозы, цитоза. При получении указания на травму коленных суставов в анамнезе, характер травмы устанавливался в соответствии с протоколами магниторезонансной томографии и артроскопии, предоставляемыми пациентами. Оценка оси нижних конечностей проводилась в соответствии с критериями Braus [Braus, 1954; Chapchal, 1954].

Для оценки интенсивности болевого синдрома в покое и при ходьбе, использовалась Визуальная Аналоговая Шкала (ВАШ). Функциональный статус определялся с помощью индекса Лекена (The Lequesne Algofunctional Index). Работа предусматривала установление альгофункционального индекса WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index).

Оценка качества жизни больных проводилась с использованием вопросника «SF-36 Health Status Survey».

С целью характеристики волевой сферы человека, оценивали уровень субъективного контроля по вопроснику Е.Ф.Бажина. За низкий уровень интернальности, при котором люди мало прослеживают связь между своими действиями и значимыми для них событиями жизни и не считают себя способными контролировать развитие событий и полагают, что большинство их является результатом случая или действия других людей, принимали итоговую сумму баллов от 0 до 22 баллов. В качестве высокого уровня интернальности, что соответствует высокому  уровню   субъективного   контроля  над любыми значимыми ситуациями, считали итоговую сумму в 33-44 балла. За средний уровень интернальности, при котором особенности субъективного контроля  пациентов могут изменяться в зависимости от того, представляется ли человеку ситуация сложной или простой, приятной или неприятной и т.п, принимали сумму, соответствующую 23-32 баллам.

В исследование включено 150 пациентов, из них 127 женщин, 23 мужчины в возрасте от 18 до 79 лет с продолжительностью болезни от 0 до 30 лет. Первую группу составили 60 больных, получивших в соответствии с рандомизацией, курс из 5 внутрисуставных инъекций ГЛК с молекулярной массой 1100-1400 кДа (Ферматрон), во вторую группу вошли 60 пациентов, получивших 3 внутрисуставные инъекции ГЛК с молекулярной массой 2100 кДа (Синокром форте). В группу сравнения вошли 30 пациентов без внутрисуставных инъекций, принимавшие хондропротектор Терафлекс, содержащий в 1 капсуле глюкозамина гидрохлорид 500 мг и хондроитин сульфат натрия 400 мг. Схема приема: по 1 капсуле 3 раза в день в течение первых 3 недель, затем по 1 капсуле 2 раза в день до 3 месяцев.

Исследование состояло из четырех этапов. Первый этап - перед началом терапии (М 0) предполагал оценку исходных данных и включал анкетирование пациентов, проведение рентгенологического и ультразвукового исследований. На втором этапе осуществлялось анкетирование для пациентов первой и второй группы – непосредственно после завершения курса инъекций препаратов ГЛК; а для участников группы сравнения – по истечении 3 недель приема Терафлекса (М 1). Третий и четвертый этапы наблюдения состояли из визитов через 3 и 6 месяцев (М 3 и М 6) соответственно. В связи с фиксированными датами визитов для оценки динамики альгофункциональных показателей и качества жизни, установление личного контакта с частью пациентов (n=20) во все указанные точки контроля в виду различных ситуаций – смены телефонных номеров, нахождения пациента в отпуске, командировке, на госпитализации, различных семейных обстоятельств – оказалось невозможным. При этом, в случае пропуска промежуточной явки, данные не подвергались статистической обработке, т.к. не удовлетворяли критериям включения.

За критерии эффективности лечения принимали снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ, уменьшение значений индекса Лекена и WOMAC на 20,0% и более по сравнению с исходными данными.

Статистическая обработка осуществлялась с использованием программы Statistica 7.0; применялись методы статистики для непараметрического типа данных (тест Манна-Уиттни для независимых выборок, критерий Уилкоксона для зависимых выборок). Сравнение долей осуществлялось с помощью хи-квадрата. Достоверными признаны различия при уровне значимости p<0.05.

Характеристика пациентов, выполнивших все условия исследования, представлена в табл. 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов по группам лечения

Признаки

Ферматрон n=52



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.