WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Бета-адреноблокаторы и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ПОЛЯКОВА ОЛЬГА МИХАЙЛОВНА

Бета-адреноблокаторы и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении экстрасистолической аритмии у больных ишемической болезнью сердца

14.01.05 Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Галин Павел Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Галяутдинов Геншат Салахутдинович

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Григорий Эдуардович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «___» __________201_г. в ____ на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат диссертации представлен на сайте http://orgma.ru

Автореферат разослан «____»___________201_г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор Р.И. Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Желудочковая экстрасистолия при Холтеровском мониторировании электрокардиограммы выявляется у больных ишемической болезнью сердца более чем в 90% случаев (Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2009). Доказана взаимосвязь желудочковых экстрасистол (ЖЭ) высоких градаций с возникновением жизнеопасных аритмий, что позволяет считать их одним из маркеров риска внезапной смерти у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (Голицин С.П., 2000; Bikkina M. et al., 1992).

Классическим механизмом развития нарушений сердечного ритма при ИБС является повторный ход волны возбуждения (re-entery), но имеют значение и другие механизмы их формирования, в том числе электрическая нестабильность миокарда. Взаимодействие биоэлектрических функций (возбуждения, проведения и автоматизма) определяет сократимость миокарда и понятие его электрической стабильности. Степень вегетативных влияний на сердце проявляется вариабельностью ритма сердца (ВРС), причем снижение её свидетельствует о преобладании симпатического влияния на миокард (Stein P.K. et al., 1994; Stein P.K., Kleiger R.E., 1999).

Считается, что все антиаритмические препараты могут обладать проаритмогенным эффектом (Шубин Ю.В., 2002; Новикова Н.А., 2008; Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2009). Однако существует мнение, что 1-адреноблокаторы не имеют проаритмогенного действия, характерного для большинства специфических антиаритмических средств (Ивлева А.Я., 2003). Поэтому их считают препаратами выбора для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий (Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2009). Однако в настоящее время нет однозначного подхода для выбора селективного -адреноблокатора, отсутствуют сравнительные исследования бисопролола и метопролола, как наиболее рекомендуемых препаратов данной группы, в отношении воздействия на желудочковую и наджелудочковую экстрасистолию, гемодинамические показатели.

Проаритмогенный эффект антиаритмических средств и не всегда достаточная эффективность -адреноблокаторов требует поиска новых путей лечения и профилактики сердечных аритмий. Одним из возможных методов лечения может быть применение -3 полиненасыщенных жирных кислот (-3 ПНЖК), поскольку в нескольких исследованиях было выявлено положительное их влияние на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а самое крупное из них – GISSI-Prevenzione (1999), показало, что снижение сердечной смерти (на 30%) происходит преимущественно за счет снижения внезапной смерти (на 45%).

Противоречивость сведений об антиаритмическом эффекте -3 ПНЖК, необходимость его дальнейшего изучения, отсутствие данных об эффективности комбинации селективных -адреноблокаторов и -3 ПНЖК в зависимости, в том числе, от клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС) послужили причиной данного исследования.

Цель исследования – оценить у больных хронической ишемической болезнью сердца с экстрасистолической аритмией клиническую эффективность селективных 1-адреноблокаторов и их сочетания с -3 полиненасыщенными жирными кислотами.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить количественные и качественные характеристики экстрасистолической аритмии и вариабельности сердечного ритма в динамике лечения селективными 1-адреноблокаторами и в комбинации их с -3 полиненасыщенными жирными кислотами (Омакор) у больных хронической ишемической болезнью сердца;



2. Оценить кардиопротективный эффект 1-адреноблокаторов и комбинаций Омакора с метопрололом и бисопрололом;

3. Проанализировать состояние и динамику изучаемых показателей на фоне различных вариантов лечения в зависимости от наличия или отсутствия у больных постинфарктного кардиосклероза.

Новизна исследования

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности 1-адреноблокаторов у больных ИБС с экстрасистолической аритмией. Выявлен значимо бльший антиаритмический эффект бисопролола по сравнению с метопрололом в отношении уменьшения как количества желудочковых экстрасистол, так и степени их тяжести.

Получены новые данные об эффективности сочетанного использования 1-адреноблокаторов (метопролола и бисопролола) и препарата -3 ПНЖК Омакора у больных хронической ИБС с экстрасистолической аритмией. Отмечено антиаритмическое действие этой комбинации, которое проявляется значительным уменьшением количества желудочковых экстрасистол, их тяжести и продолжительности в течение суток.

Позитивное действие указанных 1-адреноблокаторов и Омакора на электрическую нестабильность миокарда проявляется также увеличением ВРС, антиишемическим эффектом, а на показатели центральной гемодинамики – уменьшением конечного систолического и диастолического объемов и увеличением фракции выброса левого желудочка.

Впервые установлено, что у больных хронической ИБС с желудочковой экстрасистолией, наличие постинфарктного кардиосклероза не влияет на антиаритмический эффект 1-адреноблокаторов, но способствует ослаблению противоаритмического действия подключаемого Омакора.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют научно обосновать и рекомендовать врачам практического здравоохранения проведение дифференцированной терапии селективными 1-адреноблокаторами в комбинации с Омакором больных хронической ИБС с экстрасистолической аритмией с целью повышения эффективности лечения.

Апробация

Основные материалы диссертации были представлены и обсуждены на IV Конгрессе (X конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009: От защиты органов мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит», Москва, декабрь 2009 г.; X Всероссийской научно-практической конференции врачей ПУрВО в Оренбурге: Актуальные вопросы военной и практической медицины, Оренбург, ноябрь 2009 г.; Ежегодной региональной конференции молодых ученых и специалистов, Оренбург, апрель 2010 г.; 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Москва, апрель 2011 г.; Отборном этапе выставки НТТМ-2011 ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России, Оренбург, апрель 2011 г.; Региональной научно-практической конференции по медицине, Оренбург, апрель 2011 г.

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе в двух изданиях, рецензируемых ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У больных ИБС с экстрасистолической аритмией выраженность антиаритмического действие 1-адреноблокаторов зависит от действующего вещества.
  2. Включение Омакора в комплексную терапию больных экстрасистолической аритмией сопровождается усилением антиаритмического и кардиопротективного эффектов.
  3. Постинфарктный кардиосклероз является значимым фактором, влияющим на эффективность антиаритмического и кардиопротективного действия 1-адреноблокаторов и, особенно, подключение Омакора.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиоаритмологического и кардиологического отделений ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница». Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре терапии Оренбургской государственной медицинской академии.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав с описанием результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 56 работ отечественных и 133 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 34 рисунками.

Работа выполнена на кафедре терапии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование было включено 102 пациента c хронической ИБС, сопровождающейся желудочковой экстрасистолией II-V градаций по Ryan; среди них мужчин 61 (59,8%), женщин – 41 (40,2%). Больных с постинфарктным кардиосклерозом (41 человек, 40,2%) включали при давности перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) более одного года до начала исследования. Артериальной гипертонией страдало 74 (72,5%) человека. Первый функциональный класс ХСН наблюдался у 14 (13,7%) человек, II ФК – у 19 (18,6%), III ФК – у 23 (22,5%) пациентов.

В зависимости от назначаемого курсового использования 1-адреноблокатора все больные были разделены на две группы, рандомизированные по основным показателям: полу, возрасту, сопутствующей патологии, клиническим проявлениям ИБС и тяжести эктрасистолии.





Первая группа состояла из 64 человек (средний возраст 56,3±8,24 лет; мужчин - 37 (57,8%), женщин - 27 (42,2%), получающих метопролола тартрат (средняя суточная доза 59,8±24,61 мг); вторая группа включала 38 человек (средний возраст 54,4±7,43; мужчин 24 (63,2%), женщин 14 (36,8%), принимающих бисопролола фумарат (средняя суточная доза 8,9±2,14 мг). В период лечения 1-адреноблокатором, как и до его назначения, при необходимости больные получали иАПФ, периферические вазодилататоры и другие препараты (1-адреноблокаторы ранее использовались только эпизодически). Через месяц после лечения 1-адреноблокаторами больным обеих групп назначались высокоочищенные -3 полиненасыщенные жирные кислоты (Омакор) в суточной дозе 1 г.

Все исследования были проведены больным трижды: перед началом лечения 1-адреноблокатором (метопролол или бисопролол), через месяц после назначения 1-адреноблокатора и через два месяца от начала лечения (после месячного курса комбинации соответствующего 1-адреноблокатора и Омакора).

Диагноз стенокардии устанавливался с использованием Национальных рекомендаций по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008) на основании клинической картины: типичные приступы при физической нагрузке, купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся изменениями ишемического типа на электрокардиограмме (ЭКГ) или при Холтеровском мониторировании ЭКГ на момент начала исследования или в анамнезе.

Диагноз постинфарктного кардиосклероза устанавливался при наличии перенесенного ИМ в анамнезе и инструментальным (ЭКГ и эхокардиография) подтверждением этого.

Диагноз хронической сердечной недостаточности (ХСН) устанавливался в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН второго пересмотра (Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т., Арутюнов Г. П. и др., 2007). Функциональный класс ХСН определялся по тесту шестиминутной ходьбы (по классификации ОССН) в условиях больничного коридора с предварительно нанесенной разметкой. Если пациент за 6 минут проходил 150 метров и менее, то констатирован IV ФК ХСН, от 151 до 300 метров – III, от 301 до 425 метров – II, от 426 до 550 метров – I. Если пациент проходил за 6 минут 551 метр и более, то оснований для диагностики ХСН не было (0 ФК).

Всем пациентам проводилась ЭКГ с помощью многоканального электрокардиографа «Schiller» на скорости 50 мм/с. Запись осуществлялась в 12 стандартных отведениях. С целью более тщательного выявления нарушений сердечного ритма, анализа ВРС проводилось Холтеровское мониторирование ЭКГ. Исследование выполнялось на аппарате «Кардиотехника-04» (Инкарт, Санкт-Петербург) в 5 отведениях по стандартной методике. Запись ЭКГ продолжалась в течение 24 часов. При анализе Холтеровского мониторирования ЭКГ определялся источник сердечного ритма, минимальная и максимальная ЧСС, средняя ЧСС в течение дня и ночи, количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, а также характер экстрасистолии (а именно – наличие парных, групповых и полиморфных экстрасистол, эпизодов неустойчивой желудочковой тахикардии), её продолжительность в течение суток.

Наличие наджелудочковой и желудочковой экстрасистолической активности определялось по Холтеровскому мониторированию ЭКГ в течение суток, с использованием критериев Национального руководства по кардиологии (2007), проводилась их классификация по Ryan (1975):

0 - отсутствие ЖЭ за сутки;

I - не больше 30 ЖЭ за любой час мониторирования;

II - больше 30 ЖЭ за любой час мониторирования;

III - полиморфные ЖЭ;

IVА - мономорфные парные ЖЭ;

IVB - полиморфные парные ЖЭ;

V - желудочковая тахикардия - три и более подряд ЖЭ с частотой более 100 в одну минуту.

На основании данных суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ осуществлялся анализ вариабельности сердечного ритма. Для оценки ВРС нами были использованы следующие показатели: RMSSD (квадратный корень средних квадратов разницы между смежными NN интервалами), pNN50 (%) (пропорция интервалов между смежными NN, превосходящих 50 мсек., к общему количеству NN интервалов в записи), SDNN (стандартное отклонение всех NN интервалов), SDNNi (среднее значение стандартных отклонений NN интервалов, вычисленных по 5 минутным промежуткам в течение всей записи). Для более точной оценки вариабельности ритма, с учетом ЧСС и времени суток был использован рекомендуемый метод "анализа коротких участков", по методу Рябыкиной Г.В. (1998).

У всех больных было выполнено ультразвуковое исследование сердца, которое проводилось на эхокардиографе «Diasonic-Vingmed 750» трансторакальным доступом из стандартных позиций. Из апикального доступа сердце лоцировали по длинной оси в двух- и четырехкамерных проекциях, которые использовались для определения объемных показателей: конечный диастолический объем (КДО), конечный систолический объем (КСО), ударный объем (УО). Фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), выраженная в процентах, определялась по формуле:

ФВ ЛЖ (%)=(КДО-КСО)/КДОх100%.

Результаты исследования были статистически обработаны с использованием пакета программ «STATISTICA 6.1». Данные в таблицах представлены в виде «среднее±стандарное отклонение» (M±). Достоверность изменения показателей на фоне терапии определялось с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни, Вилкоксона, точного критерия Фишера с установленным уровнем значимости p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При систематическом приеме 1-адреноблокаторов улучшилось клиническое состояние больных (уменьшились гемодинамические расстройства, в частности нормализовалась ЧСС) и инструментальные гемодинамические показатели (таблицы 1): количество наджелудочковых и желудочковых экстрасистол (рисунок 1) за сутки резко снизилось (р<0,001), значительно уменьшилась тяжесть ЖЭ по градации Ryan и продолжительность их в течение суток, при этом значительно реже возникали и ранние, и групповые, и парные экстрасистолы (р<0,05).

Таблица 1.



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.