WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 |

Оценка состояния микроциркуляции у пациентов с разными формами фибрилляции предсердий

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Крыжановский Сергей Александрович

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

У ПАЦИЕНТОВ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ

ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2013

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор – д.м.н., профессор Владимир Петрович Молочный) на базе кардиологического отделения №2 КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» министерства здравоохранения Хабаровского края (главный врач – к.м.н. Кирилл Евгеньевич Пошатаев).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Константин Вячеславович Жмеренецкий
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Анатольевич Добрых (ГбОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней) доктор медицинских наук, профессор Людмила Олеговна Глазун (КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края)
Ведущая организация: Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится « » 2013 года в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России (ректор – доктор медицинских наук профессор Владимир Петрович Молочный) по адресу 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГбОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева – Амурского, 35.

Автореферат диссертации разослан « » 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент Ольга Александровна Сенькевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ФП – фибрилляция предсердий

МЦ – микроциркуляция

МЦР – микроциркуляторное русло

ВБМСК – видеобиомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Фибрилляция предсердий (ФП) – это наиболее часто встречаемое после экстрасистолии нарушение ритма сердца [М.С. Кушаковский, 1999]. Распространение ФП в настоящее время приобрело характер эпидемического, на долю которого приходится до 40% госпитализаций по поводу аритмий [М.С. Кушаковский, 1999; T.S.M. Tsang, 2005]. Частота встречаемости ФП в общей популяции составляет 0,4-1% [A.S. Go, 2001]. У лиц старше 60 лет этот показатель превышает 6%, а после 75 лет – 12% [И.И. Чукаева, А.И. Хачирова, 2010]. Проблема ФП в настоящее время в виду неуклонного роста числа пациентов становится все более актуальной. Проблемы прогнозирования течения заболевания и эффективной лечебной тактики при ФП далеки от решения [С.С. Власов, 2011].

Согласно современным представлениям, фактически все гемодинамические нарушения ведут к изменениям микроциркуляции (МЦ) [А.М. Чернух, 1984; Н.В. Салова, 2009]. МЦ и процессы транскапиллярного обмена обеспечивают поддержание метаболического и гемодинамического гомеостаза. В связи с развитием новых методов исследования, процессы, происходящие на МЦ уровне у пациентов с патологией системы кровообращения, в том числе артериальной гипертензией [В.Н. Маколкин, 2006; Б.З. Сиротин, К.В. Жмеренецкий, 2007-2010], ишемической болезнью сердца [О.В. Богоявленская, 2010], привлекают в настоящее время внимание многих исследователей.

Среди существующих методов исследования МЦ наиболее распространенным является биомикроскопия. Она позволяет вести непосредственное наблюдение за всеми звеньями микроциркуляторного русла (МЦР) [Н.Н. Петрищев, 2010]. С помощью биомикроскопического исследования нарушений МЦ В настоящее время активно разрабатываются алгоритмы прогнозирования течения различных заболеваний [Богоявленский В.Ф., 2011].

На кафедре факультетской терапии ДВГМУ разработан диагностический комплекс для цифровой видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы (ВБМСК) с полуавтоматическим количественным анализом параметров МЦ.



В монографии Б.З. Сиротина и К.В. Жмеренецкого «Микроциркуляция при сердечно-сосудистых заболеваниях» (2009) представлены данные, указывающие на наличие изменений МЦ у пациентов с ФП. Эти результаты помогли определить направление дальнейшего исследования этого вопроса с целью создания в будущем диагностических критериев нарушений МЦ при ФП. Для этого необходимо выяснить особенности развития изменений МЦ у пациентов в зависимости от формы ФП и длительности течения. С учетом современного понимания о ФП и развития технологий в изучении МЦ предпринятое нами исследование приобретает существенный научный и практический интерес.

Цель исследования: Изучить МЦ у больных с ФП по данным видеобиомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы.

Задачи исследования:

  1. Характеризовать параметры МЦ при ФП с учетом ее классификационных форм и нозологической структуры.
  2. Выяснить зависимость между состоянием МЦ и формой ФП.
  3. Определить связь показателей состояния МЦ с длительностью ФП.

Научная новизна исследования:

Впервые на основе усовершенствованного метода оценки состояния МЦ при биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы с использованием системы анализа видеоизображений ВидеоТесТ-Динамика 4.0 изучено состояние МЦ при ФП с учетом ее современной классификации.

Впервые выявлены качественные и количественные особенности МЦ при различных формах ФП.

Определены параметры структуры нарушений МЦ при пароксизмальной, персистирующей и постоянной ФП.

Практическая значимость исследования:

Предложено включать в протокол обследования пациентов с ФП проведение компьютерной видеобиомикроскопии для получения представления о характере расстройств МЦ с учетом формы ФП.

Данные тестирования показателей МЦ рекомендовано использовать при определении тактики ведения пациентов для избирательной фармакологической коррекции расстройств МЦ.

Внедрение в практику результатов исследования:

Разработанный подход к исследованию МЦ апробирован и внедрен в практику работы кардиологического отделения ККБ №2 города Хабаровска.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на Х Краевой конференций молодых ученых и аспирантов, секция медицинские науки (Хабаровск, 2008); на 5-м Российском аритмологическом конгрессе (Москва, 2011); на расширенном заседании кафедр факультетской терапии, клинической диагностики, межкафедральной лаборатории микроциркуляции, пропедевтики внутренних болезней, терапии и профилактическолй медицины ФПК и ППС, терапии педиатрического и стоматологического факультетов, нормальной физиологии, центральной научно-исследовательской лаборатории ГбОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедр внутренних болезней, функциональной и ультразвуковой диагностики КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» министерства здравоохранения Хабаровского края «30» января 2013 года.

Публикация результатов работы. Основные положения диссертации отражены в 7 печатных работах, из них в 3 рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК России.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 12 таблицами, 12 рисунками. Состоит из введения, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 243 источника (104 отечественных и 139 зарубежных авторов).

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. У пациентов с различными формами ФП по данным компьютерной видеобиомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы наблюдаются нарушения МЦ.
  2. Характер развивающихся при ФП функциональных и структурных нарушений в системе МЦ зависит от формы ФП.
  3. Показатели состояния МЦР по данным компьютерной видеобиомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы могут служить у пациентов с ФП вспомогательными критериями поражения сердечно-сосудистой системы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 107 пациентов с ФП, возраст которых варьировал от 46 до 80 лет (средний возраст 57,1±3,9 года). Из них мужчин было 49 (45,8%), женщин – 58 (54,2%). С пароксизмальной формой ФП – 28 пациентов (26,2%; средняя частота пароксизмов 8,4±1,0 в год), с персистирующей – 52 пациента (48,6%; средняя продолжительность эпизода 19,5±5,2 суток), с постоянной – 27 пациентов (25,2%; средняя продолжительность 6,3±2,6 лет, от года до 30 лет). Учитывая, что обследование пациентов для настоящей работы производилось в период с 2006 по 2010 годы, использовали классификацию, рекомендованную ВНОК в 2005 г., а не последнюю, согласно рекомендациям, принятым на Национальном конгрессе кардиологов в октябре 2011. Однако среди пациентов с пароксизмальной формой ФП решено выделить две подгруппы в зависимости от продолжительности пароксизма ФП: до 48 часов, и более 48 часов до 7 суток.

Обследованные лица были из числа пациентов, находившихся на лечении в кардиологическом отделении КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» министерства здравоохранения Хабаровского края. У подавляющего числа пациентов с ФП была отмечена артериальная гипертензия (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС). С целью сопоставления характера нарушений у них МЦ в качестве группы сравнения обследовали 51 больного АГ и ИБС с синусовым ритмом. Группа пациентов без ФП была сопоставима с основной – по возрасту, полу, частоте встречаемости АГ и функциональному классу стенокардии напряжения. Критериями исключения были другие нарушения ритма сердца, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт, приобретенные пороки сердца, обструктивные болезни легких, тиреотоксикоз, черепно-мозговые травмы, травмы и заболевания глаз.





Исследование МЦ проводили методом компьютерной ВБМСК на установке [Б.З. Сиротин, К.В. Жмеренецкий, 2009] на базе межкафедральной лаборатории микроциркуляции на кафедре факультетской терапии. Морфометрический анализ МЦ проводили с помощью Системы Анализа Видеоизображений ВидеоТесТ-Динамика 4.0 (ООО «ВидеоТесТ», Санкт-Петербург). Регистрировали МЦ русла строго определенных областей конъюнктивы по регламентированному протоколу исследования [Б.З. Сиротин, К.В. Жмеренецкий,2009]. Факт присутствия того или иного признака, характеризующего ангиоархитектонику, структуру микрососудов, микрогемоциркуляцию и барьерную функцию сосудов заносили в протокол. При анализе нарушений периферического кровообращения условно разделяли сосудистый и внутрисосудистый факторы. Такое деление необходимо с точки зрения тактики ведения пациентов для правильной ориентации проводимой терапии [Н.Н. Фирсов и соавт., 2010]. К внутрисосудистым изменениям относили расстройства реологических свойств крови, нарушения коагуляции и тромбоэмболизм, изменения перфузии крови через МЦР [А.М. Чер нух, 1984]. Сосудистые изменения касаются тонуса артериол и венул, структуры сосудов и их архитектоники, барьерной функции сосудистой стенки.

Измерения углов дихотомического деления магистральных артериол, калибра артериол и собирательных венул [Г.Г. Автандилов, 1990], определение артериоло-венулярного соотношения и удельной плотности капилляров и поскапиллярных венул проводили в программе ВидеоТесТ-Динамика 4.0. в соответствии с требованиями к проведению морфометрического анализа [Г.Г. Автандилов, 1990].

Среди микроструктурных показателей оценивали меандрическую извитость сосудов и наличие аневризм или аневризматических расширений, как наиболее отражающих морфоструктуру отделов МЦР.

По наличию – "sludged blood”-синдрома характеризовали состояние микрогемоциркуляции. Оценку распространённости внутрисосудистой агрегации проводили по степеням, в зависимости от отдела МЦР, в котором были зарегистрированы агрегаты: в посткапиллярных венулах – 1 степень нарушения микрогемоциркуляции, в собирательных венулах – 2 степень, в артериолах – 3 степень, отсутствие агрегатов – степень «0».

Об интенсивности агрегации форменных элементов судили по площади внутрисосудистых агрегатов и площади плазматического кровотока. Степень нарушения архитектоники, микроструктуры сосудов, микрогемоциркуляции и барьерной функции микрососудов определяли как начальные, умеренные, выраженные, крайне выраженные [Б.З. Сиротин, К.В. Жмеренецкий, 2009].

Статистическую обработку данных проводили на персональном компьютере «Pentium-4» с операционной системой MS Windows ХР Professional. В сравниваемых группах определяли средние значения (М) и ошибку средней (±m). Оценку достоверности различий проводили по критерию Т Стъюдента и определяли уровень значимости (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика микроциркуляции у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.

В ходе проведенного исследования и анализа результатов установлено, что нарушения МЦ при пароксизмальной форме ФП обусловлены, прежде всего, изменениями интравазального статуса, а именно резким усилением внутрисосудистой агрегации эритроцитов.

При пароксизмальной форме ФП длительностью до 48 часов площадь эритроцитарных агрегатов оказалась в 1,5 раза больше, чем в группе сравнения (рис. 1).

При продолжительности пароксизма от 2 до 7 суток индекс увеличения составил 1,7. Зарегистрировано повышение площади плазматического кровотока в 2 раза для пациентов с продолжительностью пароксизма до 48 часов и в 2,5 раза для пациентов с продолжительностью 2-7 суток по отношению к группе сравнения. Изменения калибра сосудов и удельной плотности капилляров были недостоверными. Принципиальных различий распределения по параметрам ангиоархитектоники, структуры микрососудов и барьерной функции микрососудов, а также типов состояния МЦ у пациентов с пароксизмальной ФП в сопоставлении с пациентами группы сравнения не зарегистрировано.

 Изменение показателей внутрисосудистых изменений МЦР конъюнктивы по-0 Изменение показателей внутрисосудистых изменений МЦР конъюнктивы по-1 Изменение показателей внутрисосудистых изменений МЦР конъюнктивы по-2Рис. 1. Изменение показателей внутрисосудистых изменений МЦР конъюнктивы по данным ВБМСК у пациентов с разными формами ФП.

*- р < 0,05 по отношению к группе сравнения

# - р <0,05 по отношению к группе пациентов с пароксизмальной ФП (до 48 ч.)

Характеристика микроциркуляции у пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий.

У пациентов с персистирующей ФП площадь эритроцитарных агрегатов увеличилась в 1,96 раза по сравнению с группой сравнения (рис. 1), что сопровождалось увеличением в 2,5 раза средней площади плазматического кровотока. Изменение калибра сосудов не было достоверным, но в тоже время плотность капилляров и посткапиллярных венул уменьшилась статистически значимо, на 37% (рис. 2).



Pages:   || 2 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.