WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Оценка эффективности различных схем глюкокортикостероидной терапии в лечении ревматоидного артрита

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

МАЛХАСЯН ИРМА ГАГИКОВНА


ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ СХЕМ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДНОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА


14.01.04 внутренние болезни



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук









Владикавказ, 2012

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Елисеева Людмила Николаевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Хетагурова Зара Владимировна доктор медицинских наук, профессор Эльгаров Анатолий Адальбиевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреж-дение профессионального образования «Ростовский государственный медицин-ский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Защита состоится « 21 » февраля 2012 г. в 1300 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации »

Автореферат разослан « 19 » января 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Ревматоидный артрит (РА) является одним из самых частых (0,5-1% населения) хронических аутоиммунных заболеваний в развитых странах (Pedersen J.K. et al., 2009). Среди взрослого населения России около 300 тыс. больных РА и ежегодно диагностируется более 30 тыс. новых случаев (Фоломеева О.М. и соавт., 2010). До настоящего времени этиология РА недостаточно раскрыта, однако, основные звенья патогенеза изучены достаточно глубоко (Silman A.J., Hochberg M.C.,1993). Генерализованное иммунное воспаление с прогрессирующим нарушением функции суставов и внутренних органов при РА снижает качества жизни и рано инвалидизирует больных. Фактически 50% больных РА становятся инвалидами в течение 5 лет, причем 10% теряет трудоспособность в первые два года.

Современная терапия РА включает обязательное применение базисных средств, среди которых наиболее эффективными считаются сульфасалазин, цитостатики (метотрексат, лефлуномид) и биологические агенты (химерные АТ к ФНО - инфликсимаб или к СD-20 рецепторам В-лимфоцитов – ритуксимаб). В качестве симптоматических противовоспалительных средств применяются НПВС различных классов. Однако НПВС имеют множество побочных реакций, эффекты их кратковременны. Эффекты базисных препаратов развиваются не ранее 2-3 месяцев от начала применения и часто ассоциированы с известными нежелательными явлениями (Л.Насонов, В.А.Насонова, 2008; Mclnnes I.В. et al., 2004). Указанные факты определяют частое включение в терапию РА глюкокортикостероидов (ГК), пути введения которых разнообразны: пероральный, внутрисуставной, внутривенный с большим диапазоном доз и кратности введения. Наряду с хорошо известным мощным противовоспалительным действием ГК, их применение часто сопровождается развитием широкого спектра побочных эффектов (язвообразование, остеопороз и переломы, гиперкортицизм, нарушение метаболизма глюкозы, изменение свертывающей системы крови, сосудистые нарушения, быстрое развитие атеросклероза и т.д.) (Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007). Между тем, недостаточно исследований, оценивающих эффективность лечения РА различными базисными средствами в зависимости от сочетанного назначения ГК, их дозировок, режима применения, развития побочных и нежелательных явлений, особенно с учетом региональных особенностей питания, медицинского обеспечения, климатических условий.

Цель исследования: повысить эффективность и безопасность лечения ревматоидного артрита посредством определения наиболее рациональных схем применения глюкокортикостероидов в комбинированной терапии.



Задачи исследования:

  1. Изучить режимы и суммарную дозировку глюкокортикостероидов, применяемых в комбинированной терапии ревматоидного артрита в реальной клинической практике на территории Краснодарского края.
  2. Определить особенности влияния глюкокортикостероидов на клиническое течение, суставные и внесуставные проявления ревматоидного артрита, частоту, тяжесть побочных и нежелательных проявлений.
  3. Определить риск развития остеопороза у больных ревматоидным артритом принимающих глюкокортикостероиды в комбинированной терапии
  4. Изучить нутритивный статус больных ревматоидным артритом в зависимости от режима и суммарной дозировки глюкокортикостероидов, применяемых в комбинированной терапии ревматоидного артрита в реальной клинической практике Краснодарского края.
  5. Определить особенности взаимовлияния и взаимообусловленности режима приема и суммарной дозы глюкокортикостероидов, применяемых в комбинированной терапии ревматоидного артрита и клинического течения (длительность ремиссии, частоту обострений в год и осложнений) у больных ревматоидным артритом.
  6. Разработать алгоритм наиболее рациональных схем (с позиции эффективности и безопасности) применения глюкокортикостероидов в комбинированной терапии больных ревматоидным артритом.

Научная новизна

1. Впервые, с применением комплекса клинико-лабораторных и инструментальных параметров, выявлены особенности течения суставных и внесуставных проявлений ревматоидного артрита в зависимости от схемы назначения, длительности и общей дозы глюкокортикостероидов в комплексной терапии ревматоидного артрита в реальной клинической практике Краснодарского края.

2. Предложен алгоритм наиболее рациональной комбинированной терапии ревматоидного артрита с учетом варианта и тяжести течения ревматоидного артрита, эффективности базисной терапии.

3.Впервые уточнены прогностическая степень риска остеопороза и его клинически значимые проявления у больных ревматоидным артритом на фоне разных схем приема глюкокортикостероидов в условиях Краснодарского края.

Практическая значимость работы:

1. Уточнены особенности нарушений комплекса клинико-лабораторных и инструментальных показателей функции внутренних органов на фоне различных схем глюкокортикостероидов у больных ревматоидным артритом.

2. Обоснован алгоритм наиболее рациональной комбинированной терапии ревматоидного артрита в виде «мини» пульс-терапии глюкокортикостероидами (120-300 мг в пересчете на преднизолон) 3-5 последовательных дней в периоды обострения с последующим краткосрочным пероральным приемом в начальной дозе эквивалентной 1/6 вводимой внутривенно в течение 7 дней и быстрым снижением до полной их отмены.

3. Впервые рассчитаны показатели риска остеопороза для популяции больных ревматоидным артритом, принимающих глюкокортикостероиды в различных схемах, на территории Краснодарского края.

4. Установлено, что нарушение нутритивного статуса, с увеличением доли жирового компонента, развиваются при суммарной дозе глюкокортикостероидов в комбинированной терапии ревматоидного артрита превышающей 16,3г.

Внедрение материалов исследования позволит минимизировать нежелательные явления связанные с приемом глюкокортикостероидов (ожирение, медикаментозный гиперкортицизм, язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, гипергликемия, остеопороз, дислипидемия) у больных ревматоидным артритом, а также увеличить длительность ремиссии заболевания и улучшить прогноз и качество жизни.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В клинической практике Краснодарского края в лечении больных ревматоидным артритом используются следующие схемы глюкокортикостероидной терапии:

- внутривенно по 300-500 мг (в пересчете на преднизолон), 3-5 дней подряд в периоды обострения без перехода на пероральный прием;

- «мини» пульс-терапия по 120-300 мг в пересчете на преднизолон, 3-5 последовательных дней в периоды обострения с последующим краткосрочным пероральным приемом в начальной дозе эквивалентной 1/6 вводимой внутривенно, в течение 7 дней и быстрым снижением до полной их отмены.

- регулярно перорально, с диапазоном суточных доз 7,5-15 мг (в расчете на преднизолон).

2. В условиях Краснодарского края у больных ревматоидным артритом, получающих глюкокортикостероиды, нарушение параметров нутритивного статуса c увеличением жирового компонента состава тела, наиболее часто встречается при суммарной дозе глюкокортикостероидов превышающей 16,3 г.

3. Наиболее адекватной в отношении противовоспалительного эффекта и наиболее безопасной по развитию побочных и нежелательных явлений схемой терапии глюкокортикостероидами больных ревматоидным артритом является «мини» пульс-терапия.

4. В условиях Краснодарского края у больных ревматоидным артритом регулярно принимающих препараты кальция и витамина Д, минеральная плотность костной ткани по данным денситометрии (DEXA) не выходит за пределы остеопении.

5. Наименьший риск (менее 10%) развития остеопороза и перелома шейки бедренной кости (4,7%) в ближайшие 10 лет, рассчитанный с помощью компьютерной программы FRAX (по Финляндии), отмечается у больных РА принимающих глюкокортикостероиды в режиме: «мини» пульс-терапии.





Личный вклад автора в исследование Автор принимала личное участие в анализе данных историй болезней, клиническом обследовании и анкетировании больных, ЭКГ-исследовании, заборе крови и исследовании некоторых биохимических показателей, непосредственно осуществляла статистическую обработку данных. Полученные результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных и компьютерной базе.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на V национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010г), III международной конференции «Экология и география материковой линии Европа-Азия на юге России» (Краснодар, 2010г), научно-практической конференции ревматологов (Ставрополь, 2011г), XVII Российской международной научно-практической конференции «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011г), на совместном заседании кафедр ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (2011).

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования используются в учебном и научном процессе на кафедре факультетской терапии и терапии № 1 ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, в практике ревматологического отделения ГБУЗ «Краевая клиническая больница №1 им.С.В.Очаповского», терапевтических отделениях МБУЗ Городская больница № 2 «Краснодарское многопрофильное лечебно-диагностическое объединение» и ГБУЗ «Клинический госпиталь для ветеранов войн» г.Краснодара.

Объем и структура диссертацию Диссертация изложена на 167 страницах компьютерного текста, содержит 52 таблицы, 23 рисунка, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 242 источника, из которых 113 на русском языке и 129– на иностранном. Диссертация выполнена на кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России в соответствии с планом научных исследований.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, в том числе 4 в журналах рекомендуемых ВАК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. На первом этапе исследования проанализированы авторские анкеты о состоянии здоровья и лечении 591 больного РА, наблюдавшихся в поликлиниках Краснодарского края в 2010г. На втором этапе проведен углубленный анализ результатов обследования 185 больных РА, госпитализированных в ревматологическое отделение Краснодарской краевой клинической больницы №1. Диагноз РА устанавливали в соответствие с критериями Американской ревматологической ассоциации 1987 г и классификацией Ассоциации ревматологов России 2007 г. Группы сравнения формировали в зависимости от клинико-иммунологической картины РА, давности, степени активности, варианта течения заболевания и схемы терапии.

В исследование включено 185 больных с достоверным диагнозом РА в возрасте от 22 до 78 лет (средний возраст 51,48±10,2 лет), продолжительностью заболевания 9,7±4,8 года (от 3 месяцев до 35 лет).

Анализ 591 анкеты выявил основные схемы применения ГК в терапевтической практике, по которым сформированы группы наблюдения для определения эффективности и безопасности стероидной терапии:

1-я группа - 54 человека, принимающих ГК внутривенно по 300-500 мг (в пересчете на преднизолон), 3-5 дней подряд в периоды обострения РА (1 раз в 4-6 месяцев), без перехода на пероральный прием (схема «1»).

2-я группа - 51 человек, принимающих ГК внутривенно по 120-300 мг (в пересчете на преднизолон) 3-5 дней подряд в периоды обострения (не чаще 1 раза в год), с последующим пероральным приемом преднизолона в дозе эквивалентной 1/6 внутривенной в течение 5 - 7 дней и быстрым снижением до полной их отмены (схема «2»).

3-я группа - 42 человека, принимающих ГК перорально в диапазоне суточных доз 7,5-15 мг (в перерасчете на преднизолон) (схема «3»).

4-я группа сравнения - 38 человек, не принимающих ГК.

В контрольную группу включены 50 практически здоровых лиц (добровольцы) от 30 до 50 лет, не имеющих заболеваний опорно-двигательного аппарата, сосудистых, кожных, и других заболеваний.

Оценивали тяжесть болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), состояние опорно-двигательного аппарата по индексу DAS-28, качество жизни по анкете здоровья (HAQ), психоневрологический статус по Госпитальной Шкале Тревоги и Депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale (HA and DS). Исследование сердечно–сосудистой системы включало: измерение АД, анализ основных параметров ЭКГ (электрокардиограф Siemens-Sicard)и эхокардиографии (ультразвуковой сканер Vivid). Лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, маркеры системного воспаления) выполняли на аппарате «Сomelab-30». Уровень кортизола, тестостерона, дигидроэпиандростерона сульфата (ДЭАС), адренокортикотропного гормона (АКТГ) и интерлейкин 6 (ИЛ-6) определяли на иммуноферментном анализаторе Statfax 2100 с использованием готовых наборов реактивов.

Оценку нутритивного статуса осуществляли анкетированием по Мини-шкале (Mini Nutrition Assessment – MNA), биоимпедансометрией (анализатор комбинированный с весами BEURER BG 42), определяли состав тела (процентное содержание в организме жировой, мышечной ткани, воды и вес костной ткани), калипером измеряли размер кожно-жировых складок (КЖС).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.