WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

Моторно-эвакуаторная дисфункция желудочно-кишечного тракта при остром деструктивном панкреатите

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ДЖАДЖАНИДЗЕ ИГОРЬ МАМИЕВИЧ

МОТОРНО-ЭВАКУАТОРНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.01.17. – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук








Красноярск – 2013

Работа выполнена на кафедре хирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, на базе НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Куликов Леонид Константинович

Официальные оппоненты:

Сухоруков Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера» СО РАМН,

хирург-консультант.

Богомолов Николай Иванович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «11» июня 2013 года в 10.00 ч на заседании диссертационного совета Д 208.037.02, созданного при ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясе­нец­ко­го» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясе­нец­ко­го» Министерства здравоохранения Российской Федерации, по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.1.

Автореферат разослан «__» ____________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент Кочетова Людмила Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность проблемы лечения острого деструктивного панкреатита (ОДП) обусловлена значительной частотой патологии в структуре хирургических заболеваний. Больные с острым панкреатитом составляют 5–10 % от общего числа пациентов хирургического профиля, при этом у 15–20 % пациентов развитие острого панкреатита носит тяжелый деструктивный характер. У 40–70 % больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов некротической деструкции (Нестеренко Ю.А., 2004; Багненко С.Ф. 2007; Савельев В.С. с соавт., 2008).

Основной причиной летальности при ОДП являются гнойно-некротические осложнения. При этом ведущим механизмом септических осложнений при ОДП считают бактериальную транслокацию (Бойко В.В., Криворучко И.А., 2002). Выделяют четыре фактора, которые способствует бактериальной транслокации: 1) нарушение проницаемости слизистой оболочки кишки вследствие повреждения эпителиального барьера; 2) увеличение числа бактерий в кишечнике из-за нарушения моторно-эвакуаторной функции (МЭФ); 3) изменения внутрипросветных составляющих барьера желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): химических (соляная кислота, пепсин, соли желчных кислот, лизоцим), физических (слизь, моторика), бактериальных (продукты жизнедеятельности микроорганизмов); 4) нарушение общего и местного иммунитета. Для тяжелого ОДП характерны изменения каждой составляющей кишечного барьера (Medich D.S. et al., 1993; Vallet B. et al., 1994; Wang X. et al., 1998; Огоньковский В.К., 1999). Важную роль в развитии и прогрессировании синдрома энтеральной недостаточности (СЭН) играет нарушение моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) желудочно-кишечного тракта (Звягина А.А., Саенко В.Ф., 1996; Гельфанд Б.Р., 1997; Гостищев В.К., 2001). Поэтому раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ имеет существенное значение в комплексном патогенетическом лечении ОДП (Ермолов А.С., 2005; Бойко В.В., Криворучко И.А., 2006). Основным физиологическим фактором, активизирующим моторную функцию кишечника, является поступление химуса в его просвет (Гальперин Ю.М., 1975; Ткаченко Б.И., 1998; Покровский В.М., 2001). Функциональная нагрузка – один из физиологических факторов активации регионального кровотока. Длительное голодание при гнойно-септических заболеваниях органов брюшной полости усугубляет и без того нарушенную функцию ЖКТ, в том числе и моторно-эвакуаторную (Курыгин А.А., 1990; Anderton A., 1998; Гринев М.В., 2001; Ермолов А.С., 2005). В петлях тонкой кишки, изолированных от просветного потока пищи, наступает гипофункция и гипоплазия. Отсутствие химуса в просвете кишечника нарушает поступление антиоксидантов и их предшественников в энтероциты и усугубляет реперфузионные поражения (Попова Т.С., 1991; Гринев М.В., 2001; Гурчумелидзе Т.П., 2002). Развивающийся при ОДП синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма требует обязательной коррекции и проведения нутритивной поддержки. Этим требованиям вполне отвечает проведение раннего энтерального питания (Савельев В.С., 2008; Дибиров М.Д., 2008; Богдан В.Г., 2009). В настоящее время в связи с ранним энтеральным питанием целый ряд вопросов остается дискутабельным и требует дополнительных исследований. В доступной литературе не найдено убедительных данных о влиянии раннего энтерального питания на восстановление моторно-эвакуаторной функции ЖКТ у больных с ОДП, в равной степени как и о нарушении этой функции у больных панкреатитом.



В ранее проведенных исследованиях показано, что развитие эндогенной интоксикации при ОДП сопровождается грубыми морфологическими изменениями в кишечнике в виде точечных кровоизлияний, эрозий и язв, гистогематической проницаемости и электрогенеза тканевых структур (Аберясев Н.Н., 2007), что, в свою очередь, и приводит к раннему возникновению энтеральной недостаточности. У больных с ОДП происходит снижение биоэлектрической активности двенадцатиперстной кишки (ДПК), что проявляется в моторно-эвакуаторной дисфункции (Гульман М.И. с соавт., 2003; Евдокименко В.В., 2006). Такие морфофункциональные изменения в кишечной стенке могут сохраняться довольно длительное время. Дисфункция ЖКТ может привести к нарушению всех видов обмена и возникновению новых или прогрессированию уже имеющихся скрытых заболеваний у больных в отдаленные сроки после перенесенного ОДП. Следствием этого является снижение качества жизни этой категории больных. В литературе не найдено сведений, касающихся функциональных и морфологических нарушений ЖКТ в отдаленные сроки после перенесенного ОДП.

Отсутствие данных о моторно-эвакуаторной дисфункции ЖКТ и факторов, влияющих на нее у больных с ОДП и в отдаленном постнекротическом периоде, послужило побудительным мотивом для проведения данного исследования.

Цель исследования изучить моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта у больных с острым деструктивным панкреатитом в раннем и отдаленном периодах, направленную на оптимизацию программы лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Выявить изменения моторно-эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ методом периферической компьютерной электрограстроэнтерографии у больных деструктивным панкреатитом в остром и отдаленном периодах заболевания.

2. Определить влияние моторно-эвакуаторной функции ЖКТ на течение заболевания у больных острым деструктивным панкреатитом.

3. Оценить эффективность раннего энтерального питания на моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ у больных острым деструктивным панкреатитом.

4. Изучить изменение кислотности верхних отделов ЖКТ у больных после перенесенного ОДП.


Научная новизна исследования. У больных острым деструктивным панкреатитом доказаны выраженные электрофизиологические нарушения моторно-эваку­а­тор­ной функции ЖКТ. На 7–14-е сутки течения ОДП отмечена дискинезия и дискоординация на частотах ДПК, тощей и ободочной кишок и явления пареза ЖКТ. Степень тяжести течения пареза ЖКТ достоверно обусловлена объемом некротического поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Раннее энтеральное питание достоверно восстанавливает электрическую мощность и пропульсивную активность на участках тонкой и ободочной кишок на 7-е сутки от начала заболевания. Установлено, что инфицированию зон некроза поджелудочной железы предшествует выраженная моторно-эвакуаторная дисфункция ЖКТ, преимущественно в подвздошном и ободочном сегментах ЖКТ. У больных с панкреонекрозом в отдаленные сроки сохраняется дискинезия ДПК и функциональная дискоординация между желудком и ДПК, что формирует дуодено-гастральный рефлюкс. Кроме того, достоверно выявлена дискинезия тощей, подвздошной и ободочной кишок, характеризующаяся слабой пропульсивной активностью. В результате панкреонекроза у больных происходят морфологические изменения слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК, которые наряду с функциональными нарушениями способствуют существенному снижению качества жизни у больных.


Практическая значимость исследования. Результаты исследования позволили установить связь между нарушением моторно-эвакуаторной функции ЖКТ и гнойными осложнениями при ОДП, доказать эффективность проведения ранней энтеральной нутритивной терапии в восстановлении моторно-эвакуатор­ной дисфункции ЖКТ у больных с острым деструктивным панкреатитом. Проведенные исследования выявили ранее не диагностируемые морфофункциональные нарушения верхних отделов ЖКТ и определить характер медикаментозной терапии.


Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры хирургии ИГМАПО. Метод периферической компьютерной электрогастроэнтерографии внедрен в деятельность хирургической клиники Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования врачей и НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» г. Иркутска.






Личный вклад автора. Автор самостоятельно проводил отбор больных после перенесенного ОДП, выполнял рН-метрию, периферическую компьютерную электрогастроэнтерографию и анкетирование больных. Провел анализ полученных данных и их статистическую обработку. Принимал непосредственное участие в лечении больных ОДП.


Апробация материалов диссертации. Основные результаты и положения исследования представлены на конференции хирургов ВСЖД (Иркутск, 2009), III съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 2009), научно-практической конференции ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2010), VII Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием совместно с пленумом проблемных комиссий (Красноярск, 2012).


Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ. Издано пособие для врачей «Моторно-эвакуатор­ная дисфункция желудочно-кишечного тракта и нарушения кислотопродуцирующей функции желудка у больных после перенесенного деструктивного панкреатита» (Иркутск, 2009).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 164 страницах и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа проиллюстрирована 52 рисунками и 12 таблицами. Указатель литературы содержит 240 источников (166 отечественных и 74 зарубежных авторов).


Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ согласно плану НИР (№ государственной регистрации 01201054930).


Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. У больных с острым деструктивным панкреатитом развивается моторно-эвакуаторная дисфункция ЖКТ, выраженность которой зависит от объема поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки.

2. Появлению гнойных осложнений при ОДП предшествует снижение относительной электрической мощности подвздошной кишки и коэффициента ритмичности подвздошной и ободочной кишок.

3. Раннее энтеральное питание способствует восстановлению относительной электрической мощности тощей кишки и коэффициента ритмичности тощей, подвздошной и ободочной кишок, что достоверно снижает риск инфицирования у больных со средней степенью тяжести острого деструктивного панкреатита (по шкале SAPS 7–11 баллов).

4. После перенесенного ОДП в отдаленном периоде у больных сохраняется моторно-эвакуаторная дисфункция ЖКТ, в большей степени выраженная в ДПК и на сегменте желудок /ДПК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы исследования


В основу работы положено комплексное обследование больных с ОДП (первая основная группа – ОГ-1) и больных в отдаленные сроки после перенесенного ОДП (вторая основная группа – ОГ-2). Критерием включения пациентов в исследование считали диагностированный ОДП, а также ранее перенесенный ОДП. Критериями исключения пациентов из исследования стали: иммунодефициты (больные с онкологическими заболеваниями и ВИЧ), операции на органах брюшной полости, не связанные с ОДП. Данным критериям соответствовали 36 больных в остром периоде панкреонекроза и 84 больных после перенесенного ОДП. Для оценки различий изучаемых показателей нами сформирована группа клинического сравнения (ГКС), состоящая из 20 здоровых добровольцев. Критерием включения обследуемых в данную группу стало отсутствие заболеваний ЖКТ, а критерием исключения пациентов из неё – применение противовоспалительных средств.

Характеристика ОГ-1. Распределение по полу было следующим: мужчин 21 (58 %), женщин 15 (42 %). Средний возраст больных в ОГ-1 составил 47 лет (38; 57).

Тяжесть состояния оценивали по шкале SAPS. Медиана и интерквартильный размах при поступлении составили 10 (7; 13). Для оценки распространенности зон некроза в поджелудочной железе и различных отделах забрюшинного пространства использовали компьютерную томографию (КТ), с внутривенным контрастным усилением, что составило основу объективной оценки степени тяжести больных на основании расчета КТ-индекса тяжести. Медиана баллов по КТ-индексу тяжести Balthazar при первом КТ составила 6 (4,5; 7). Больных со значительными изменениями в поджелудочной железе (ПЖ) и выраженными воспалительными изменениями в парапанкреатической клетчатке независимо от факта инфицирования (КТ-индекс тяжести Balthazar 5–10 баллов) было 27 (75 %); без выраженных воспалительных изменений в парапанкреальной клетчатке (КТ-индекс тяжести до 4 баллов) – 9 (25 %).

Стерильный панкреонекроз верифицирован у 26 (72 %) больных, инфицированный – у 10 (28 %).



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.