WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 |

Роль дисфункции эндотелия в развитии поражения почек у больных с хронической сердечной недостаточностью

-- [ Страница 1 ] --

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ИВАНОВ ИГОРЬ ГРИГОРЬЕВИЧ

РОЛЬ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ В РАЗВИТИИ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.04 – внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2010

Работа выполнена на кафедре терапии медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шишкин Александр Николаевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Смирнов Алексей Владимирович доктор медицинских наук, профессор Болдуева Светлана Афанасьевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «____»______________ 2010 года в _____ часов на заседании совета Д 212.232.60 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199106, г. Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д. 7/9).

Автореферат разослан «____»________________ 2010 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент А. Н. Напалков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) очень широко распространена по всему земному шару. В разных странах от нее страдают от 0,4% до 2% населения и даже больше (Koelling T.M. 2004, Kraft R.G.2006).

Продолжительность жизни у больных с этим синдромом невелика: большая часть больных умирает в течение 6 лет с момента появления первых симптомов, причем примерно половина смертельных исходов приходится на первый год болезни. Эти цифры говорят об очевидной актуальности изучения сердечной недостаточности, которая обещает стать основной кардиологической проблемой в XXI веке.

Сердечная недостаточность - это заболевание далеко не только сердечно-сосудистой системы. В последнее время большое внимание уделяется связи этого синдрома с поражением почек.

Почки не просто являются жертвой сердечной недостаточности, но играют значительную роль в патогенезе развития и прогрессирования этого недуга. Одним из наиболее показательных проявлений нарушения функции почек является протеинурия. Протеинурия при сердечной недостаточности встречается достаточно часто (по некоторым данным до 88% больных) и обычно выражена умеренно, хотя возможно и развитие нефротического синдрома. Значительную диагностическую ценность представляет собой исследование селективной (клубочковой или канальцевой) протеинурии (Hong C.Y., 1998; Bigazzi R., 1999; Clark W.M., Wynn M.,1999; Valmadrid L.T., 2000; Hog S., 2002; Donnelli R., 2003)..

Все большую доказательную базу получает гипотеза о главенствующей роли дисфункции эндотелия в прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе сердечной недостаточности (Сычева Ю.А., 2000; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2000; Моисеев В.С., 2001; Packer M., 1999; Grippa G., 2002; Nozadini R., 2002; Mann J..F., 2003). Нарушение функции эндотелия находится в самом начале сердечно-сосудистого континуума, ведущего пациента от начальных проявлений болезни к смерти (Шляхто Е.В., Vesely DL, Perez-Lamboy GI, Schocken DD, 2004). Связь эндотелиальной дисфункции с поражением функции почек при сердечной недостаточности представляется закономерной, но является неизученной.

В современной доказательной медицине все большее значение получает определение специфических показателей – маркеров патологического процесса, которые помогают определить прогноз заболевания, следить за эффективностью терапии. Показано, что такой маркер поражения клубочков, как микроальбуминурия проявляется на поздних стадиях хронической сердечной недостаточности, имеет важное прогностическое значение и подвергается коррекции с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (А.Н. Шишкин, И.Г. Иванов 2008 г.) Исследования, посвященные поиску маркеров поражения почек на более ранних стадиях сердечной недостаточности, немногочисленны. На сегодняшний день весьма актуальной представляется работа, позволяющая определить специфические и чувствительные белковые маркеры канальцевой дисфункции при сердечной недостаточности, связь нарушения работы почечных канальцев с дисфункцией эндотелия и найти пути к коррекции этих патологических состояний.

На данный момент эффективность лечения сердечной недостаточности нельзя назвать высокой. Возможно, перспективы совершенствования лечения этого синдрома лежат в прицельном воздействии на экстракардиальные звенья патогенеза, а в первую очередь на нарушение нормальной функции почек. В перспективе, вероятно, определение микропротеинурии станет одним из ведущих методов оценки функции почек при сердечной недостаточности и контроля эффективности лечения данного синдрома.



Цель исследования. Определить роль дисфункции эндотелия в развитии канальцевой и клубочковой протеинурии у больных с хронической сердечной недостаточностью путем определения маркеров поражения разных отделов нефрона и сосудистой стенки.

Задачи исследования

  1. Определить уровень НС-протеина и бета-2-макроглобулина в моче больных с ХСН, как маркеров поражения канальцев.
  2. Выявить наиболее чувствительный маркер канальцевой дисфункции. Решить вопрос о возможности определения этих белков в моче, как способ доклинической диагностики вовлечения почек в патологический процесс.
  3. Провести определение функции эндотелия и решить вопрос о возможности использования НС-протеина в качестве маркера эндотелиальной дисфункции, а, следовательно, и предиктора сердечно-сосудистых катастроф.
  4. Оценить эффективность терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и блокаторами рецепторов ангиотензина II по снижению протеинурии, нормализации функции эндотелия с сердечной недостаточностью и микропротеинурией.
  5. Оценить показатели качества жизни и найти пути к повышению их у данной группы больных

Научная новизна. Впервые убедительно показана этапность поражения почек при хронической сердечной недостаточности. Доказано более раннее поражение канальцев по сравнению с клубочками. Показана большая чувствительность НС-протеина в качестве маркера канальцевой дифункции при сердечной недостаточности. Возможно применение НС-протеина как маркера раннего и даже доклинического вовлечения почек в патологический процесс У больных с ХСН отмечается рост маркеров дисфункции эндотелия по мере роста явлений ХСН.

Впервые продемонстрирована большая эффективность лозартана по сравнению с лизиноприлом в отношении коррекции маркеров дисфункции эндотелия у больных с тяжелой сердечной недостаточностью и протеинурией. Медикаментозная терапия препаратами, влияющими на РААС систему является эффективным способом повышения качества жизни у больных с СН и протеинурией.

Практическая значимость работы. У больных с хронической СН показана необходимость исследования функционального состояния почек, маркеров поражения функции канальцев и клубочков с целью предупреждения дальнейшего прогрессирования синдрома. Подтверждено, что в лечении ХСН и коррекции протеинурии важнейшая роль должна отводится коррекции функции эндотелия. Также продемонстрировано, что у больных с III-IV функциональным классом СН назначение лозартана более перспективно, чем назначение лизиноприла в отношении коррекции протеинурии и дисфункции эндотелия. Эти данные находят применение в работе практикующих врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Существует последовательность в развитии поражения канальцевого и клубочкового аппарата почек при ХСН.
  2. Для ранней диагностики поражения почек у больных с ХСН целесообразно определение НС-протеина и/или 2-микроглобулина (2-МГ) в моче.
  3. Существует прямая зависимость между показателями дисфункции эндотелия, функциональным классом ХСН и выраженностью протеинурии.
  4. Терапия иАПФ (лизиноприл) и блокаторами рецепторов АТ II (лозартан) приводит к улучшению функции эндотелия, уменьшению протеинурии и улучшению качества жизни больных с ХСН.

Личный вклад автора. Автором проведено обследование 108 пациентов. Автор самостоятельно производил отбор пациентов в исследование, выполнял обследование пациентов, подбор терапии. Участвовал в определении специфической протенурии в лабораторных условиях, а также оценке микроциркуляции методом допплера. Осуществлен анализ полученных клинико-лабораторных данных, данных инструментальных методов исследований. С помощью статистического анализа данных произведена объективизация сделанных выводов.

Реализация и апробация работы. Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологическая конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье», проводимой в Санкт-Петербургском государственном университете в 2006, 2007 и 2008 годах, на заседаниях Санкт-Петербургсого общества терапевтов в 2006 и 2008 году, на научно-практической конференции «Внутренние болезни – интегральная дисциплина современной медицины». Результаты исследования внедрены в лечебную и научную работу кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ, в практическую работу терапевтических и кардиологических отделений городской многопрофильной больницы «Святого Великомученика Георгия».

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 11 рисунками. Библиографический список литературы содержит 204 источника, из которых 64 отечественных и 140 зарубежных.





КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для исследования особенностей дисфункции эндотелия, а также клинических и функциональных показателей почек у больных с хронической сердечной недостаточностью было изучено 98 пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в том числе 48 женщин и 50 мужчин. В исследование не включались больные старше 70 лет, с эссенциальной и вторичной артериальной гипертензией, онкологическими заболеваниями, заболеваниями почек, регулярно принимающие ингибиторы АПФ и анатагонисты рецепторов АТ II.

Диагностика сердечной недостаточности основывалась на всестороннем изучении анамнеза, объективных, инструментальных и лабораторных данных. Наличие сердечной недостаточности подтверждалось эхокардиографически с оценкой систолической и диастолической функций левого желудочка. Степень ХСН оценивалась по функциональной классификации NYHA (1964) посредством проведения теста с ходьбой в течение 6 минут.

В зависимости от степени выраженности ХСН все пациенты были разделены на две группы. В первую группу было включено 47 пациентов с умеренно выраженной ХСН (из них 5 человек- 11,5 % - с I функциональным классом (ФК), 13 человек- 35,4 % - co II ФК), в том числе женщин 7 (17%), мужчин 11 (24%). Во вторую группу включено 52 пациентов с тяжелой ХСН (из них 11 человек – 27,7 % - с III ФК, 9 человек – 26 % - с IV ФК), в том числе женщин 8 (27%), мужчин 12 (35%)

Возраст больных первой группы был от 39 до 64 лет (средний возраст – 57±2,0 лет). Возраст больных второй группы составлял от 36 до 70 лет (средний возраст – 62 ±1,5 лет)

Длительность заболевания, приведшего к развитию ХСН, в первой группе составила: до 1 года – у 7 (15,5%) человек; от 1 до 5 лет – у 18 (40%) больных; от 6 до 10 лет – у 11 (24,5%). Более 10 лет заболевание длилось у 9 (20%) исследуемых пациентов. Во второй группе заболевание длилось меньше 1 года у 1 (2%) пациента; от 1 до 5 лет – у 11 (21,6%) больных; от 6 до 10 лет – у 13 (25,4%) человек. Более 10 лет заболевание длилось у 26 (51%) пациентов

Причиной ХСН в первой группе явилась ИБС у 16 (91,2%) человек, приобретенные пороки сердца – у 1 (4,4%) человека, некоронарогенные заболевания миокарда (миокардит) – у 1 (4,4%) человек. Причиной хронической сердечной недостаточности во второй группе явилась ИБС у 15 (74,5%) человек; приобретенные пороки сердца – у 3 (19,7%); некоронарогенные заболевания миокарда – у 1 (3,9%); дилатационная кардиомиопатия – у 1 (3,9%) пациента

Давность ХСН в группах распределялась следующим образом. До 1 года ХСН длилась у 26,7% пациентов в первой и у 3,9% - во второй группе. От 1 до 2 лет ХСН длилась у 60% человек в первой группе и у 21, 6% человек – во второй. От 3 до 5 лет ХСН длилась в первой группе у 13,3% больных, а во второй – у 30 58,8% человек. Наконец, ХСН, продолжавшейся более 5 лет, в первой группе не было, тогда как во второй группе более 5 лет ХСН длилась у 15,7% пациентов

Результаты исследования.

В ходе исследования были определены основные клинико-лабораторные характеристики групп больных, определены основные корреляционные пары.

Данные оценки функции почек: уровень креатинина плазмы колебался от 0,04 до 0,09 ммоль/л, в среднем 0,07 ± 0,01 ммоль/л; в моче – от 10 до 20 ммоль/л, в среднем – 12,5 ± 0,01 ммоль/л. Концентрационный индекс креатинина составил от 63 до 165 (Ме = 80. Клиренс креатинина составил от 80 до 120 мл/мин, в среднем 85,0 ± 4,3 мл/мин. Уровень мочевины плазмы колебался от 4,4 до 7,9 ммоль/л, в моче - от 270 до 469 ммоль/л, в среднем 205,6 ± 9,1 ммоль/л. Суточная экскреция мочевины с мочой составила от 250 до 410 ммоль/сут, в среднем 278,1 ± 7,9 ммоль/сут. Концентрационный индекс мочевины колебался от 29 до 147 ммоль/л, в среднем 94,2 ± 0,9 ммоль/л. Клиренс мочевины составил от 20 до 36 мл/мин, в среднем 28,5 ± 0,8 мл/мин. Канальцевая реабсорбция составила 97 - 99 %, в среднем 98 ± 0,03 %.

При анализе показателей электролитного баланса уровень натрия в крови составил 135 до 159 ммоль/л, в среднем 145 ± 2,4 ммоль/л; в моче – от 85 до 150 ммоль/л. Суточная экскреция натрия с мочой колебалась от 170 до 210 ммоль/сут, в среднем 184,1 ± 1,3 ммоль/сут. У 62,2% пациентов обнаружена незначительная гипернатриемия. Уровень калия в крови колебался от 3,5 до 5,1 ммоль/л (в среднем 4,5 ± 0,6 ммоль/л), в моче – от 25,5 до 50 ммоль/л (в среднем 26,4 ± 1,9 ммоль/л). Суточная экскреция калия с мочой составила от 33 до 76 ммоль/сут, в среднем 44,1 ± 1,8 ммоль/сут. Содержание

Рис. 1 Характеристика микроциркуляции у больных с умеренной (1 группа) и тяжелой СН (2 группа), а также в группе контроля.

кальция в крови составило от 2,3 до 4,3 ммоль/л (в среднем 2,4 ± 0,02 ммоль/л), в моче – от 0,7 до 5,2 ммоль/л. Суточная экскреция кальция с мочой колебалась от 1,2 до 4,8 ммоль/сут, в среднем 1,9 ± 0,09 ммоль/сут. У 48,9% пациентов обнаружено снижение экскреции кальция с мочой. Концентрационный индекс кальция колебался от 0,35 до 1,97 (Ме=1,4). Снижение этого показателя наблюдалось у 8 (17,8%) больных по сравнению с контрольной группой (1,8 ± 0,01). Экскретируемая фракция калия составила от 4,1 до 12,6 % (в среднем 6,9 ± 0,3%), натрия – от 0,7 до 1,2 % ( в среднем 1,0 ± 0,03%), кальция – от 1,4 до 2,2 % (в среднем 0,7 ± 0,04%), мочевины – от 20 до 46 % (в среднем 30,9 ± 1,3%). В анализах мочи относительная плотность колебалась от 1003 до 1031 (в среднем 1013,6 ± 0,9). Суточная потеря белка с мочой составила от 0,1 до 0,2 г/сут, в среднем 0,16 ± 0,03 г/сут. Минутный диурез составил от 0,82 до 1,90 мл/мин. Суточный диурез колебался от 1200 мл до 1800 мл. Эритроциты и цилиндры обнаружены не были.

Уровень суточной экскреции альбумина (метод ИФА) составил от 1,2 до 29 мг/сут (в среднем 8,0 ± 0,07 мг/сут). Ни у одного больного не отмечалось микроальбуминурии.



Pages:   || 2 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.