WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

Катамнез детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Жидкова Ольга Борисовна

КАТАМНЕЗ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ

ТЯЖЕЛУЮ ПЕРИНАТАЛЬНУЮ ПАТОЛОГИЮ

14.01.08 – Педиатрия

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Иванов Дмитрий Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Романюк Федор Петрович

доктор медицинских наук, профессор Эрман Михаил Владимирович

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится 22 сентября 2010 года в ….. часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.05 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, г.Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, г.Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан « … » ………. 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук В.В.Кирьянова

Общая характеристика работы.

Актуальность темы: Успехи неонатальной помощи в нашей стране за последние 20–30 лет, способствовали значительному усовершенствованию выхаживания новорожденных детей, оказавшихся в жизнеугрожающей ситуации при рождении, и снижению неонатальной и младенческой смертности.

В литературе, в настоящее время, наиболее «популярным» и изученным является вопрос о различных аспектах здоровья глубоко недоношенных детей (Пальчик А.Б. и соавт., 1992, 2000; Шабалов Н.П., 2009; Баранов А.А. и соавт., 2001;Федорова Л. А. 2003г; Yu V.Y. et al. 1983, Yu V.Y. 2000; Hack M. et al. 1995; Jobe A.H. et al. 2001) и детей, оперированных по поводу врожденных пороков развития (Александрович Ю.С., 1994, 2000, 2001; Tejanl A. et al.,1978; Ludman L. et al., 1990,1993; Kato T. et al., 1993), как наиболее уязвимых в плане соматического и социального благополучия. Значительно меньше внимания уделяется здоровью доношенных детей, перенесших другие критические состояния в периоде новорожденности. Все эти исследования, как правило, посвящены отдельным вопросам перинатальной патологии или отдельным аспектам здоровья детей в катамнезе. Результаты проводимых исследований зачастую трудно сопоставимы друг с другом из-за различий в принципах и методиках выхаживания новорожденных детей, оснащенности стационара оборудованием, его диагностических и лечебных возможностей, а также других факторов.

Нам не встретились в литературе публикации, посвященные исследованию влияния тяжелой перинатальной патологии, как совокупности патологических процессов, требующих комплекса экстренных и интенсивных медицинских мероприятий, на «совокупное» здоровье этих детей в отдаленном периоде. Нам кажется, что именно этот аспект неонатальной реаниматологии, основанный, в некоторой степени, на концепции постреанимационной болезни (Неговский В.А. и соавт., 1987), является наиболее актуальным для совершенствования медико-социальной адаптации детей – пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

Цель работы: Совершенствование лечебных и реабилитационных мероприятий у детей с тяжелой перинатальной патологией, на основании результатов изучения катамнеза.

Задачи:

  1. Выявить связь между здоровьем матери, течением беременности и родов и состоянием здоровья новорожденного с тяжелой перинатальной патологией.
  2. Оценить состояние физического развития, соматического и неврологического здоровья к возрасту 8 – 11 лет у детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию.
  3. Разработать подход к комплексной оценке степени тяжести течения болезни в периоде новорожденности и выявить связь степени тяжести течения болезни с данными катамнеза.

Научная новизна: Впервые у детей 8 – 11 лет, перенесших тяжелую перинатальную патологию и находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, на основе комплексной оценки здоровья детей, на сплошной (независимой от срока гестации и диагноза) выборке:

  1. Предложен метод суммарной оценки тяжести течения болезни в периоде новорожденности.
  2. Выявлена высокая частота множественных малых аномалий развития, сочетанной хронической соматической патологии, неврологических нарушений.
  3. Показана связь между тяжестью течения болезни в периоде новорожденности и данными катамнеза.
  4. Показано, что в группе детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию, преобладают дети, имеющие дисплазию соединительной ткани.
  5. Показана связь между степенью выраженности дисплазии соединительной ткани, ее фенотипом, тяжестью течения болезни в периоде новорожденности и характером патологии в катамнезе.

Практическая значимость: В работе представлены данные о частоте у детей 8-11 лет различных форм хронической соматической патологии и функциональных расстройств; показано, что дети, перенесшие тяжелую перинатальную патологию, потребовавшую лечения в ОРИТН, в катамнезе имеют достоверные отличия от здоровых при рождении детей по частоте дисгармоничного развития, сочетанной соматической патологии и дисплазии соединительной ткани. Эти данные могут быть использованы в практике врачей педиатров и реабилитологов.



Разработанный подход к оценке тяжести течения болезни в периоде новорожденности может быть использован как в клинической практике врачей неонатологов и реаниматологов, так и в практике катамнестических исследований.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Дети, перенесшие тяжелую перинатальную патологию, в возрасте 8-11 лет достоверно чаще имеют сочетанную хроническую соматическую патологию (3 и более хронических заболевания), органическое поражение ЦНС и неврологические нарушения функционального характера, чем дети, не имевшие заболеваний в периоде новорожденности.
  2. Предложенный метод оценки тяжести состояния в ОРИТН в динамике заболевания является интегративно–динамической оценкой, которая отражает суммарную тяжесть течения болезни. Наличие врожденных функциональных и морфологических особенностей, в том числе обусловленных дисплазией соединительной ткани, соотносится с тяжестью течения болезни в периоде новорожденности и формированием хронических заболеваний и функциональных нарушений к возрасту 8 – 11 лет: по мере увеличения тяжести течения болезни возрастает количество врожденных аномалий, количество и тяжесть хронических заболеваний.
  3. У детей, перенесших тяжелую перинатальную патологию, отмечается высокая частота недифференцированных соединительнотканных дисплазий. Степень выраженности дисплазии и ее фенотип соотносятся с тяжестью течения болезни в перинатальном периоде и особенностями формирования патологии в катамнезе.

Личный вклад автора. Личный вклад автора состоял в осмотре детей, сборе анамнеза, обработке медицинской документации, анализе полученной информации.

Апробация работы: Материалы диссертации доложены на XI Конгрессе педиатров России (Москва, 2006); на IV Конгрессе анестезиологов-реаниматологов России (Москва, 2007); на заседании кафедры педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА (Санкт-Петербург, 2007); на конференции «Акушерство и перинатология», Петрозаводск, 2005; на конференциях «Здоровая женщина – здоровый новорожденный», СПб, 2007-2009; на конференциях «Ребенок, врач, лекарство», СПб, 2007-2008. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 научная работа в журнале, рекомендованном ВАК, «Вопросы практической педиатрии», № 2, 2009 г.

Внедрение результатов в практику: Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику работы анестезиологов-реаниматологов и неонатологов отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных и патологии новорожденных ДГБ №1 г.Санкт-Петербурга.

Объем и структура диссертации: диссертация состоит из введения, 8 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текстовый объем диссертации занимает 170 страниц, имеется 30 таблиц и 24 рисунка. Список литературы включает 177 источников.

Содержание работы.

Объем исследования: Основную группу составили 152 ребенка, находившихся в периоде новорожденности на отделении реанимации и интенсивной терапии ДГБ № 1 г. Санкт-Петербурга. Критерием включения в исследование является наличие у ребенка в периоде ранней адаптации к внеутробной жизни состояния, требующего комплекса экстренных и интенсивных медицинских мероприятий с последующим лечением в отделении реанимации и интенсивной терапии. Все дети родились в родильных домах г.Санкт-Петербурга и были переведены в ОРИТН ДГБ №1 в возрасте 0-7 суток жизни. Группа формировались методом сплошной выборки, т.е. включены все дети, находившиеся на лечении в ОРИТН в данном стационаре за определенный календарный период. На момент исследования возраст детей составил 8 и 11 лет. Из 152 детей осмотрено и имеют полную медицинскую документацию 136 детей, о 16 детях имеется неполная информация, они не были осмотрены по следующим причинам: живут в другом городе или стране, отказ родителей от осмотра.

В группу сравнения включены 43 ребенка соответствующего возраста с не осложненным периодом неонатальной адаптации, выписанные из роддома домой на 4 – 7 сутки жизни и на момент обследования посещающие общеобразовательную школу.

Анализ течения болезни в периоде новорожденности и развития ребенка до момента обследования проводился ретроспективно на основании анализа медицинской документации и собеседования с родителями.

В возрасте 8 и 11 лет обследование проводилось на базе ДГБ №1 г.Санкт-Петербурга, консультативно-диагностического центра для детей (КДЦД) г.Санкт-Петербурга. Заключение о состоянии здоровья ребенка на момент обследования сформировано по результатам осмотра, анализа амбулаторных карт, данных лабораторно-инструментального обследования и консультаций врачей-специалистов. Все диагнозы установлены по заключению врача-специалиста соответствующего профиля.

Методы исследования.

I – анамнестические методы: сбор семейного анамнеза и анамнеза жизни детей на основании опроса матерей и анализа медицинской документации (историй родов, историй болезни новорожденных, амбулаторных карт развития)

II – клинико-лабораторные методы: объективное обследование детей с описанием соматического и неврологического статусов на основании осмотра, лабораторного обследования, данных функциональной диагностики. При педиатрическом осмотре ребенка проводилась оценка особенностей физического развития и состояния, наличия малых аномалий развития, признаков соединительнотканных дисплазий.





III – статистические методы: критерий Хи-квадрат, двусторонний вариант точного критерия Фишера, дисперсионный анализ, критерий Крускала-Уоллиса, критерий Манна-Уитни, дискриминантный анализ, корреляционный анализ.

Используемые средства: Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, антропометрия (рост, вес, окружность головы, окружность груди);

Лабораторно-инструментальное обследование проводилось врачами-специалистами с использованием технического оборудования указанных стационаров и в соответствии со стандартными протоколами. Лабораторно-инструментальное обследование включало: УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭХОКГ, НСГ, УЗИ щитовидной железы по показаниям; ЭКГ; ЭЭГ, КТ органов грудной клетки по показаниям; клинический и биохимический анализ крови; оценку параметров гемостаза.

Обработка данных проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS v. 13,0.

Клиническая характеристика.

Характеристика здоровья матерей: При исследовании соматического и акушерско-гинекологического статусов матерей детей основной группы (114 женщин) и группы сравнения (43 женщины) выявлено:

- Возраст женщин в обеих группах колебался от 17 до 44 лет.

- Частота встречаемости одного хронического соматического заболевания у матерей к моменту рождения ребенка была выявлена у 80 (70%) женщин основной группы, что на 12% выше, чем у женщин группы сравнения, где хроническая соматическая патология выявлена у 25 (58%) женщин (р = 0,183). В основной группе в 1,7 раза выше доля женщин, имеющих сочетанную соматическую патологию.

- Ведущими системами в структуре хронической соматической патологии у матерей является мочевыделительная система, желудочно-кишечный тракт и сердечно-сосудистая система в обеих группах. Обращает на себя внимание высокая частота заболеваний верхних дыхательных путей (хронический тонзиллит, синусит и др.) у женщин основной группы по сравнению с группой сравнения (18% и 7%, р= 0,08). В основной группе достоверно выше частота избыточной массы тела (11% и 0%, р=0,02) и достоверно ниже частота патологии щитовидной железы (7% и 19%, р=0,04).

- Частота отягощенного гинекологического анамнеза в среднем составила 60 % в обеих группах. Более трети всех женщин в анамнезе имели искусственное прерывание беременности.

- Осложненное течение беременности отмечено у 71 (62%) женщины основной группы и у 33 (76%) женщин группы сравнения (р= 0,130). Более чем у 40% женщин беременность протекала на фоне гестоза, причем частота токсикоза первой половины беременности в группе сравнения была достоверно выше, чем в основной группе (32% и 12%, р=0,007).

Характеристика неонатального периода группы сравнения. Все дети (43 ребенка) родились на сроке гестации 36 – 41 недель. Оценка по шкале Апгар на 1 минуте составила от 7 до 9 баллов, на 5 минуте – от 8 до 9 баллов. Приложены к груди в родильном зале и в дальнейшем находились в палате совместно с матерью. Период ранней адаптации протекал без особенностей. Выписаны из роддома домой на 5 – 7 сутки после родов.

Характеристика неонатального периода основной группы. Из 152 детей 93 (61%) мальчика и 59 (39%) девочек. 87 (57%) доношенных детей (37 и более недель гестации) и 65 (43%) недоношенных детей. Общий койко-день составил от 10 до 221 дня. Длительность пребывания в отделении реанимации составила от 1 до 47 дней.

Спектр патологии в основной группе чрезвычайно широк. Только у 43 (28%) детей можно выделить одно ведущее заболевание, ставшее причиной госпитализации в ОРИТН (острая интранатальная асфиксия или сочетанная гипоксия, аспирационный синдром, врожденный порок развития, требующий оперативной коррекции, внутриутробная пневмония, черепно-спинальная родовая травма). У остальных детей наблюдается сочетание двух и более заболеваний. Только у 14 (9%) детей (все доношенные) к моменту выписки из стационара в истории болезни не зафиксировано сопутствующих заболеваний. Остальные дети перенесли в среднем 3 – 4 заболевания (от 2 до 11).

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) гипоксического генеза диагностировано у 96 (63%) детей. Асфиксия новорожденных у 46 детей (30%) У 29 (19%) детей асфиксия новорожденных развилась на фоне хронической внутриутробной гипоксии. Хроническую внутриутробную гипоксию без развития острой интранатальной асфиксии имел 21 (14%) ребенок. Неонатальные судороги были отмечены у 30 (20%) детей. Причина судорог: у 47% (14 из 30) – гипогликемия с уровнем глюкозы в крови менее 2 ммоль/л; у 40% (12 из 30) – гипоксически-ишемическое поражение ЦНС; у 13% (4 из 30) – черепно-спинальная травма. Геморрагическое повреждение ЦНС (ВЖК 1 – 4 степени) отмечено у 21 (14%) ребенка. Менингоэнцефалит перенесли 2 ребенка.

ИВЛ потребовалась 141 (93%) ребенку. Продолжительность ИВЛ у доношенных детей составила от 1 до 360 часов, у недоношенных детей – от 1 до 912 часов.

Заболевания легких имели 93 (61%) ребенка, 47 доношенных и 46 недоношенных детей. Структура поражения легких у доношенных детей: синдром аспирации околоплодных вод – 49% (23 из 47), транзиторное тахипное новорожденных – 17% (8 из 47), синдром аспирации мекония – 11% (5 из 47), врожденная пневмония – 23% (11 из 47). Структура поражения легких у недоношенных детей: синдром дыхательных расстройств – 48% (22 из 46), врожденная пневмония – 26% (12 из 46), аспирация светлых околоплодных вод – 20% (9 из 46), транзиторное тахипное новорожденных – 6% (3 из 46).



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.