WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |

Ведение пациентов с острым коронарным синдромом на базе первичного сосудистого центра городской клинической больницы скорой медицинской помощи

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Шевченко Иван Иванович







Ведение пациентов с острым коронарным синдромом на базе первичного
сосудистого центра городской клинической больницы скорой
медицинской помощи





14.01.05 кардиология (медицинские науки)





Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук





Москва 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная
медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрава России)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ПРОВОТОРОВ Вячеслав Михайлович

Официальные оппоненты:

Задионченко Владимир Семенович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И Евдокимова Минздрава России, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины)

Сидоренко Борис Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор (ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ, заведующий кафедрой терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии)

Барт Борис Яковлевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, заведующий кафедрой поликлинической терапии)

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Защита состоится «___» __________2013 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 127473, Россия, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского государственный медико-стоматологический университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан «___» ________ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ющук Елена Николаевна


Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему занимают ведущие позиция в ряду основных причин смертности взрослого населения в РФ (С.А. Бойцов, Е.И. Чазов, 2010), при этом ситуация неуклонно ухудшалась в последние десятилетия. Среди сердечных заболеваний максимальный вклад вносит ишемическая болезнь сердца (ИБС), прежде всего, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и прогрессирующая стенокардия (ПС) (А.Л. Сыркин, А.В. Добровольский 2001; Hasai D., Begar S, 2002, Чазов Е.И., 2011). Острое начало, быстрая, зачастую отрицательная, динамика основных клинических симптомов и параметров центральной гемодинамики, определяют необходимость принятия адекватного решения уже на догоспитальном этапе с четкой преемственностью на госпитальном этапе (Cannon CP, 2007; Н.А. Грацианский; М.Я. Руда, 2008). Именно необходимостью дифференцированного подхода при ведении пациентов с острой кардиальной патологией обусловлено в 90-х годах введение термина острый коронарный синдром (ОКС), объединившего как острые формы ИБС (ОИМ, впервые возникшая стенокардия), так и обострение хронических (ПС) (Harvey White, 1997; Н.А. Мазур,1999; В.М. Провоторов, 2005; Р.Г. Оганов, 2008).

Анализ данных последних 15-20 лет, показывает как рост числа госпитализаций пациентов с ОКС в отделения неотложной кардиологии, так и отсутствие снижения госпитальной летальности. В то же время точная количественная оценка масштаба проблемы затрудняется отсутствием полных данных о больных с ОКС, при этом, если пациенты с ОИМ регистрировались и их данные имелись в МЗ РФ (форма 14), то полных данных о количестве пациентов с ОКС в министерстве не было. Из выступления академика Чазова Е.И. на конгрессе кардиологов в октябре 2007 года следовало, что количество ОИМ, зарегистрированных в РФ в 2006 году было 185800, умерло 64722 пациента (34,83%). Столь удручающие цифры отчасти объяснялись слабой материально-технической базой и подготовкой кадрового потенциала отделений неотложной кардиологии, которые явно не соответствовали растущим задачам качественного оказания помощи больным с ОКС. В Постановлении Правительства №1012 от 29 декабря 2007 года был определен перечень первых 12 субъектов РФ для начала реализации Программы по снижению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в их числе – Воронежская область. В начале 2008 года созданы региональный сосудистый центр (РСЦ) на базе областной клинической больницы, два первичных сосудистых центра (ПСЦ) на базе городских больниц и четыре сосудистых центра на базе ЦРБ в районах области. Один из городских ПСЦ расположен на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 10. В последующие годы аналогичные центры были созданы в 36 субъектах РФ. В случае острого тромбоза коронарной артерии прогноз пациента во многом определяется своевременностью проведения тромболитической терапии (ТЛТ) или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), поэтому ОКС с практических позиций был разделен на ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСПST) и ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST) (Alpert J., Thygesen К, 2000; Pollack CV Jr, Sites FD, Shofer FS, 2006). Пациентам с ОКСПST ТЛТ проводится на догоспитальном этапе (что является предпочтительным) или на госпитальном (Г.П. Арутюнов, 2003; Atar S, Birnbaum Y, 2005). В обоих случаях актуальным является оценка эффективности ТЛТ. Существующие подходы опираются, прежде всего, на электрокардиографическую оценку, при этом учитывается динамика сегмента ST в отведениях с максимальной элевацией (М.И. Кечкер, 1993; Statters D., Anderson M., 1994; Batista LV, 2001; В.В. Мурашко, А.В. Струтынский, 2007). Представляется актуальной разработка дополнительных электрокардиографических параметров для оценки эффективности ТЛТ с использованием современного электрокардиоанализатора. Сохраняющаяся высокой летальность, имеющая максимальное значение в первые часы, сутки заболевания, предполагает широкое использование существующих прогностических моделей, а также разработку новых с использованием клинических и разработанных электрокардиографических критериев. Таким образом, детальный анализ ведения пациентов с ОКС в отделении неотложной кардиологии, а затем в ПСЦ является актуальным, и представляет интерес для оптимизации работы сосудистых центров.



Цель исследования

Повышение эффективности ведения пациентов с острым коронарным синдромом на догоспитальном и госпитальном этапах за счет детального анализа полученных в результате формирования регистров более полных и достоверных данных, а также путем улучшения неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии, прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома.


Задачи исследования

1. Организовать и провести проспективные нерандомизированные когортные исследования – регистры острого коронарного синдрома с целью получения полной достоверной информации о госпитализируемых пациентах с подозрением на острый коронарный синдром согласно протоколам исследований с последующим всесторонним статистическим анализом.

2. Осуществить динамическое наблюдение за выписанными пациентами в течение 3 лет с целью получения полной информации о постгоспитальных характеристиках пациентов.

3. Изучить амплитудно-временные электрокардиографические характеристики пациентов с острым коронарным синдромом при госпитализации и в ходе госпитального лечения путем регулярной записи ЭКГ с использованием кардиоанализатора с последующим архивированием и созданием электрокардиографической базы.

4. Разработать новые амплитудные и временные электрокардиографические критерии неинвазивной оценки эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST с последующим созданием математической модели для оценки эффективности тромболизиса.

5. Провести анализ долговременного тренда летальности, выявить предикторы летального исхода, разработать новые амплитудные и временные электрокардиографические критерии для прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома с последующим включением их в математическую модель для прогнозирования течения и исхода.

6. Осуществить отбор и оценку клинических критериев в максимальной степени соответствующих задачам прогнозирования течения и исхода острого коронарного синдрома с последующим включением их в математическую модель для прогнозирования течения и исхода ОКС.

7. Разработать математические модели и программное обеспечение для ЭВМ, позволяющее оценить эффективность тромболитической терапии с последующим внедрением в качестве практических рекомендаций в работу отделений неотложной кардиологии с целью улучшения госпитальных исходов.



Научная новизна

Собраны и проанализированы в результате формирования регистров ОКС в достаточно полном объеме достоверные анамнестические данные пациентов, оценены факторы риска, приверженность догоспитальному лечению, изучены госпитальные клинические, лабораторные, электрокардиографические характеристики пациентов, спектр и частота назначения используемых препаратов на госпитальном этапе и рекомендации при выписке, что, в конечном счете, улучшает ведение пациентов на догоспитальном и госпитальном этапах;

осуществлено динамическое наблюдение за выписанными из стационара пациентами в течение трех лет, оценена динамика основных клинических параметров, степень приверженности рекомендованной терапии; оценены классы стабильной стенокардии, частота обращения в поликлинику и частота вызовов скорой помощи, взаимодействие с РСЦ, что оптимизирует ведение пациентов на постгоспитальном этапе;





изучены амплитудно-временные электрокардиографические параметры пациентов, госпитализированных в первичный сосудистый центр, а также их динамика на госпитальном этапе в ходе проводимой терапии с помощью современного кардиоанализатора с архивированием данных и созданием ЭКГ базы пациентов с острым коронарным синдромом, что позволяет улучшить диагностику ОКС;

разработаны дополнительные амплитудные (сумма отклонения сегмента ST, сумма элевации сегмента ST, сумма депрессии сегмента ST, сумма амплитуды зубца Q, сумма амплитуды зубца R) и оценены временные (сумма длительности зубца Q, длительность интервалов QRS, QT, корригированного интервала QT – QTc; дисперсия интервала QT, корригированная дисперсия DQTc) характеристики ЭКГ, что оптимизирует оценку динамики ЭКГ параметров пациентов с ОКС;

– создана с учетом разработанных амплитудных и временных характеристик ЭКГ математическая модель на основе дискриминантного анализа, позволяющая осуществлять неинвазивную оценку эффективности ТЛТ уже через три часа от начала терапии;

– осуществлен долговременный тренд летальности пациентов с ОКС, оценены клинические, лабораторные, электрокардиографические предикторы летального исхода, на основании чего создана математическая модель, с помощью которой осуществлено прогнозирование течения и исхода ОКС.

Практическая значимость работы

Собранные и проанализированные в результате проведения регистров ОКС в достаточно полном объеме достоверные данные пациентов, оцененные факторы риска и приверженность догоспитальному лечению позволяют улучшить планирование мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИБС.

Анализ характеристик пациентов при госпитализации, оценка спектра используемых препаратов на госпитальном этапе и доступности инвазивных вмешательств в РСЦ способствуют улучшению ведения пациентов на госпитальном этапе и приведению их в максимальной степени к современным рекомендациям.

Осуществленное динамическое наблюдение за выписанными из стационара пациентами в течение трех лет с оценкой динамики основных клинических параметров, степени приверженности рекомендованной терапии, способствуют улучшению ведения пациентов на постгоспитальном этапе.

Разработанные дополнительные электрокардиографические параметры для работы кардиоанализатора, использование электрокардиографических баз пациентов с ишемической болезнью сердца, созданных на протяжении 18 лет, позволяют улучшить ЭКГ диагностику как первичных, так и повторно госпитализируемых пациентов, а также осуществлять динамическое электрокардиографическое наблюдение за пациентами.

Созданные и зарегистрированные математические модели (патент на изобретение № 2348351 RU и № 2401053 RU) и компьютерная программа (свидетельство о государственной регистрации № 2010610548) позволяют осуществлять неинвазивную электрокардиографическую оценку эффективности тромболитической терапии и прогнозировать течение и исход острого коронарного синдрома.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формирование регистров ОКС, получение в достаточно полном объеме достоверных данных пациентов, оценка факторов риска и приверженности догоспитальному лечению, позволяют улучшить планирование мероприятий по первичной и вторичной профилактике ишемической болезни сердца.

2. Анализ клинических, лабораторных, электрокардиографических характеристик пациентов при госпитализации, оценка частоты назначения и спектра групп используемых препаратов на госпитальном этапе, доступность инвазивных вмешательств в РСЦ, способствуют улучшению ведения пациентов на госпитальном этапе.

3. Наблюдение в течение трех лет за выписанными из стационара пациентами регистра ОКС с оценкой динамики основных клинических параметров, степени приверженности рекомендованной терапии способствуют улучшению ведения пациентов на постгоспитальном этапе, а также оптимизации мер вторичной профилактики.

4. Изученные амплитудно-временные электрокардиографические параметры пациентов, их динамика на госпитальном этапе в ходе проводимой терапии, а также разработанные дополнительные амплитудные и временные характеристики ЭКГ, позволяют улучшить оценку динамики электрокардиографических параметров пациентов с ОКС.

5. Создание на протяжении 18 лет электрокардиографических баз пациентов с ишемической болезнью сердца, разработка дополнительных электрокардиографических амплитудно-временные параметров для работы кардиоанализатора, позволяют улучшить ЭКГ диагностику как первичных, так и повторно госпитализируемых пациентов, а также осуществлять динамическое электрокардиографическое наблюдение за пациентами.

Внедрение основных положений в практику



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 9 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.