WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |

Эффективность амбулаторного лечения больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

ЛОМОВА ЛАРИСА АЛЕКСЕЕВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АМБУЛАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТАХ

МИКРОСКОПИИ МОКРОТЫ В РЕГИОНЕ С ВЫСОКИМ УРОВНЕМ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ ВОЗБУДИТЕЛЯ

14.01.16 – Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Мишин Владимир Юрьевич


Официальные оппоненты:

Шилова Маргарита Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела организации противотуберкулезной помощи НИИ фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова» Минздрава России

Стаханов Владимир Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.


Ведущая организация:

ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится ''___'' ____________ 2013 г. в ''____'' часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.06. при ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан ''___'' _________________ 2013г.


Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Грачева Марина Петровна


Актуальность темы

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации является одной из важных проблем здравоохранения и общества в целом. Территориальный показатель заболеваемости туберкулезом в России с начала 90-х годов вырос в 2,3 раза, а показатель смертности увеличился в 2 раза. Наиболее неблагоприятная обстановка по туберкулезу сложилась в Сибирском (СФО) и Дальневосточном федеральных округах. По итогам 2010г. в СФО заболеваемость составила 109,5 на 100 тысяч населения, а смертность – 24 на 100 тысяч населения [Шилова М.В., 2010г.]. С 2002г. наметилась тенденция к стабилизации этих показателей в России: впервые за предыдущие 10 лет показатель заболеваемости туберкулезом снизился на 14,7%, а показатель смертности от туберкулеза, достигнув максимума в 2005г., сократился за последние 5 лет на 30,3% [Шилова М.В, 2010г.]. Однако, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в ряде территорий остается напряженной. К таким регионам относится и Кемеровская область, где заболеваемость туберкулезом (130 на 100 тыс. - 2010г.) превышает эпидемический порог почти в 2,6 раза, заболеваемость по СФО – в 1,2 раза, по России – почти в 2 раза. Особую эпидемическую опасность представляет высокая распространенность в области множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза - 62,8 на 100тыс., что в 1,6 раза превышает данный показатель в СФО (41,0 на 100тыс.) [Аналит. обзор, 2011]. Одна из основных причин распространения М. tuberculosis c множественной лекарственной устойчивостью - позднее определение лекарственной устойчивости [Балабанова Я. М. 2005; Chaulet P. et al., 1995]. Учитывая региональные особенности, актуальным становится более раннее выявление устойчивых форм туберкулеза с применением быстрых молекулярных методов [Васильева И.А., 2002; Фирсова В.А. и соавт., 2003; Mikhailovich V. еt al., 2001].

В сложной эпидемиологической ситуации особое внимание продолжает привлекать и лечение больных впервые выявленным туберкулезом легких при различных условиях его проведения [Хоменко А.Г.,1996; Приймак А.А.,1989]. Существующие между больными различия по социальным, психологическим и медицинским параметрам определяют необходимость дифференцированного подхода при организации их лечения. При выборе организационной формы и метода лечения должны быть учтены особенности туберкулезного процесса, возможные осложнения, сопутствующие заболевания, а также определенные социальные факторы. Для лечения неблагополучных в социальном или материальном плане больных необходимо использовать дневной или круглосуточный стационар [Богадельникова И.В.,1999]. Большое внимание в последнее десятилетие уделяется сокращению сроков пребывания больных в стационаре с акцентом на их амбулаторном обследовании и лечении [Богадельникова И.В., 1999, 2000; Правдина И.И., 2000; Мишин В.Ю., Куликова Е.М., 2000, 2001]. В большинстве стран мира амбулаторная химиотерапия широко распространена и рассматривается как приоритетная организационная форма лечения туберкулеза легких [Севостьянова Т. А., 1997; Crofton J. et al., 1992; Toman K., 1979]. В России разработка высокоэффективных схем антибактериальной терапии туберкулеза, появление комбинированных антибактериальных препаратов, улучшающих контроль приема лекарств, являются основанием для пересмотра места и роли амбулаторного лечения при впервые выявленном туберкулезе легких [Богадельникова И.В.,1999].



Решение указанных задач является актуальным, поскольку открывает новые подходы к совершенствованию лечебной тактики при проведении химиотерапии в амбулаторных условиях больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты, проживающих в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя.


Цель исследования

Повышение эффективности лечения в амбулаторных условиях впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты, проживающих в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Задачи исследования

1. Изучить методы выявления и особенности клинико-рентгенологических проявленийувпервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты, проживающих в регионе с высоким уровнем ЛУ возбудителя.

2. Изучить у впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокротычастоту идентификации М. tuberculosis в респираторном материале с помощьюметода полимеразно-цепной реакции в сравнении с методом культуральной диагностики.

3. Изучить у впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты частоту и спектр первичной лекарственной устойчивости М. tuberculosis, определяемых на биочипах "ТБ-Биочип" и методом абсолютных концентраций.

4. Изучить у впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты частоту совпадений результатов посева и молекулярно-генетического метода определения чувствительности M. tuberculosis к изониазиду и рифампицину.

5. Оценить эффективность амбулаторной химиотерапии при назначении стандартных режимов и схем лечения с применением препаратов резервного ряда на основании результатов спектра лекарственной устойчивости возбудителя, полученных с помощью молекулярно-генетических методов диагностики.

6. Изучить у впервые выявленных больных туберкулезом легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты значение иммуноферментного анализа (с определением суммарных противотуберкулезных антител) в контроле эффективности лечения.

7. Разработать алгоритм диагностики и комплексного лечения в амбулаторных условиях.


Научная новизна

В работе впервые изучена клиническая значимость метода полимеразно-цепной реакции в верификации туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты на КУМ в сравнении с традиционными микробиологическими методами, оценен предел возможности метода ПЦР в определении этиологии диагноза туберкулеза.

Установлено, что применение молекулярно-генетических методов, определяющих мутации в генах М. tuberculosis у больных, проживающих в эпидемиологически сложных региональных условиях и имеющих ограниченные возможности в верификции возбудителя традиционными культуральными методами, позволяет на ранних этапах назначить адекватную схему леченияи достигнуть высоких показателей эффективности лечения в амбулаторных условиях.

У исследуемой группы пациентов выявлены доминирующие мутации в генах М. tuberculosis и определенаих индивидуальная эпидемиологическая взаимосвязь с мутациями генов М. tuberculosis у больных туберкулезом, проживающих в регионе.


Практическая значимость

Региональные особенности, характеризующиеся высоким уровнем распространения множественной лекарственной устойчивости М. tuberculosis, оказывают серьезное влияние на эпидемическую ситуацию в территории. Детекция возбудителя с определением спектра лекарственной устойчивостис последующим назначением адекватной схемы лечения является необходимым условием для предупреждения распространения опасных в эпидемическом отношении форм туберкулеза.

Разработана схема лабораторной диагностики, включающая в себя трехкратное проведение люминесцентной микроскопии, культурального и молекулярно-генетического методов исследования из одной порции биологического материала. Применение такой схемы максимально повышает возможность обнаружения возбудителя и определения его чувствительности к ПТП, что особенно актуально при ограниченных формах туберкулеза легких.

Исследование показало возможность проведения в амбулаторных условиях эффективного курса химиотерапии при условии своевременного назначения схемы лечения на основании результатов биочипов у больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты, проживающих в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя.

В работе обосновано применение иммуноферментного анализа с определением титра противотуберкулезных антител для контроля эффективности лечения и определения активности остаточных туберкулезных изменений, сформировавшихся после проведения основного курса химиотерапии.

Основные положения, выносимые на защиту





  1. Для впервые выявленного туберкулеза легких с отрицательнымирезультатами микроскопии мокроты, выявляемого преимущественно при профилактических флюорографических осмотрах, характерны ограниченные формы, при которых отмечается низкая частота деструктивных изменений.
  2. Для ограниченных форм туберкулеза характерна низкая частота М. tuberculosis, определяемых традиционным культуральным методом, при этом отмечается высокий уровень первичной лекарственной устойчивости.
  3. Выявление ДНК М. tuberculosis в диагностическом материале молекулярно-генетическими методами позволяют считать полученный результат объективным и достоверным критерием в пользу специфической этиологии процесса в диагностике туберкулеза легких, при этом чувствительность определения возбудителя методом ПЦР значительно превышает чувствительность обнаружения М. tuberculosis традиционными микробиологическими методами (микроскопия и посев).
  4. Спектр лекарственной устойчивости, определяемый у больных туберкулезом легких к препаратам основного ряда с помощью молекулярно-генетических методов, в дальнейшем подтверждается высокой частотой совпадений лекарственной резистентности возбудителя, выявленной методом абсолютных концентраций.
  5. Применение тест-системы «ТБ-Биочип» актуально в регионе с высоким уровнем лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза. Широкий спектр мутаций в генах M. tuberculosis, ответственных за развитие резистентности к изониазиду и рифампицину, определяемый данным методом, является основанием для назначения адекватной схемы леченияу больных туберкулезом на ранних этапах и позволяет добиться высоких показателей эффективности излечения.
  6. Иммуноферментный анализ с определением суммарных противотуберкулезных антител у больных туберкулезом легких с отрицательными результатами микроскопии мокроты может быть использован при контроле лечения.


Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в практической работе ГУЗ «Кемеровский областной клинический противотуберкулезный диспансер» и в учебном процессе последипломного образования врачей на кафедре фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления, отборе и включении пациентов, ведении карт регистрации, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах обследования и лечения больных с использованием результатов молекулярно-генетических методов исследования. Автором на региональном уровне рекомендована и введена схема лабораторной диагностики с трехкратным применением люминесцентной микроскопии, культурального и молекулярно-генетического методов из одной порциибиологического материала.

Апробация работы

Апробация проведена 21.11.2012г. при совместном заседании кафедры фтизиопульмонологии и кафедры терапии №1 ФПДО ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.


Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендуемых ВАК Российской Федерации.


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 216 источников отечественных и зарубежных авторов. Работа содержит 40 таблиц и 9 клинических наблюдений, иллюстрирована 23 рисунками.


Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Настоящая работа проводилась в период с 2008 по 2011гг. в диспансерном отделении Кемеровского областного клинического противотуберкулезного диспансера (КОКПТД), где наблюдаются пациенты старше 18 лет, жители г. Кемерово. Объектом исследования было 225 пациентов. Дизайн исследования зависел от поставленной задачи:



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.