WWW.ДЕНЬСИЛЫ.РФ

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Медицина

 

Pages:   || 2 |

Криохирургическое лечение базально-клеточного рака кожи с применением вазапростана

-- [ Страница 1 ] --

На правах рукописи

Степанянц Николай Георгиевич

КРИОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО

РАКА КОЖИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВАЗАПРОСТАНА

14.01.17 – хирургия,

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

ЯКОВЕНКО Игорь Юрьевич доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России,

заведующий кафедрой общей хирургии;

МЕРКУЛОВ Игорь Александрович доктор медицинских наук,

ФГУЗ ФНКЦ ФМБА России,

руководитель онкологического центра.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «02» октября 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России, по адресу 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «___» ____________ 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Данилевская Олеся Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре онкологической заболеваемости России доля злокачественных опухолей кожи составляет 11,0-12,0%, у женщин они занимают второе место после рака молочной железы, у мужчин – третье после злокачественных новообразований легких и желудка (Пачес А.И., 2000; Чиссов В.И. и др., 2004).

Среди опухолей кожи доля базальноклеточного рака, заболеваемость которым в последнее десятилетие неуклонно увеличивается, достигает почти 90,0% (Снарская Е.С., 2003; Сельчук В.Ю., 2010; Crowson A.N., 2006).

Основные методы лечения злокачественных опухолей кожи – это лучевая терапия и хирургическое лечение. Применение лазерной коагуляции, фотодинамической терапии и криодеструкции проводится при наличии соответствующего оборудования и целесообразно у соматически отягощенных пациентов (Заричанский В.А., 2009).

Лучевое лечение остается наиболее часто применяемым при лечении базально-клеточного рака кожи, хотя облучение опухоли без учета ее свойств и индивидуальных особенностей больного не способствует достижению оптимальных результатов (Неклюдова М.В., 2004).

В зависимости от используемых методов лечения частота рецидивного базальноклеточного рака кожи варьирует от 4,8 до 80,0% (Савельева А.Е., 2006; Chakrabarty A., et al., 2004).

После хирургического иссечения процент рецидивов может достигать 21%, причем результаты лечения не всегда удовлетворяют в косметическом отношении, особенно при локализации опухоли в области головы и шеи (Caramaniko L. et al., 1988).

Во время проведения лучевой терапии при локализации новообразования в области внутреннего или наружного угла глаза, на носу, на ушной раковине, в заушной области нельзя достигнуть равномерного распределения облучения из-за неровностей рельефа облучаемой поверхности, что отражается на результатах лечения. При этих локализациях процент рецидивов после короткофокусной рентгенотерапии достигает 11-27% (Goepfert H., et al., 1982).

Основная масса пациентов, страдающих базально-клеточным раком, – люди пожилого и старческого возраста, которым целесообразно проведение наименее травматичных способов лечения, одним из которых является криодеструкция (Ярема В.И., Янушевич О.О., 2010).

Основное преимущество криохирургии в онкологии в том, что этот метод разрушения злокачественной опухоли абсолютно абластичен, легче переносится пациентами и дает неплохие косметические результаты. К недостаткам криодеструкции можно отнести длительные сроки отторжения крионекроза и эпителизации раны, а при определенном расположении опухоли (щека, веко и др.) после рубцевания происходит деформация соседних анатомических областей (Незнамов А.Н., 2011).

Косметические дефекты, локализующиеся на голове и особенно на лице, приносят психо-эмоциональные страдания (Адамская М.А., 2002; Барденштейн Л.М., 2011; Goldberg G.F., 2004).

Изложенные выше обстоятельства определили выбор темы, цель и основные направления исследования.

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения базально-клеточного рака кожи после криогенного воздействия на опухоль.

Задачи исследования

  1. Провести анализ результатов криодеструкции и определить показания к хирургическому лечению в зависимости от локализации опухоли.
  2. Разработать методику и применить в клинике терапию вазапростаном у больных после криодеструкции базально-клеточного рака кожи.
  3. Оценить результаты применения вазапростана на фоне криогенного воздействия у больных с базально-клеточным раком кожи.
  4. Оценить результаты хирургического лечения базально-клеточного рака кожи лица у больных с локализацией опухоли в височной области, в области щеки.

Научная новизна



На основании анализа результатов лечения базально-клеточного рака кожи разработан алгоритм выбора метода лечения в зависимости от локализации опухоли.

Определены показания к хирургическому лечению базально-клеточного рака кожи головы.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика стимуляции репаративных процессов в зоне криогенного воздействия препаратом «Вазапростан».

Проведен клинико-морфологический анализ результатов стимуляции репаративной регенерации тканей препаратом «Вазапростан» в зоне криогенного воздействия на опухоль.

Оценены результаты хирургического лечения базально-клеточного рака кожи лица у больных с локализацией опухоли в анатомически неблагоприятных для криодеструкции областях.

Практическая значимость

У больных с базально-клеточным раком кожи разработано оптимальное планирование вида лечебного воздействия в зависимости от локализации и размеров опухоли.

Определены показания и противопоказания к использованию криохирургического лечения.

Определены показания и противопоказания к различным вариантам хирургического лечения с разработкой принципов индивидуального планирования при выборе варианта замещения операционного дефекта.

Проведено морфологическое обоснование стимуляции репаративных процессов в зоне криогенного воздействия на фоне применения препарата «Вазапростан».

Разработанные подходы и внедренная в клиническую практику методика стимуляции репаративных процессов в зоне криогенного воздействия препаратом «Вазапростан» позволили у большинства больных получить хорошие функциональные и косметические результаты.

Полученные результаты оптимизируют комплексный подход к лечению больных с базально-клеточным раком кожи.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Одним из методов выбора при лечении базально-клеточного-рака кожи у соматически отягощенных больных следует считать криогенное воздействие.
  2. По данным клинических и морфологических исследований использование вазапростана у больных, которым в качестве метода лечения применялась криодеструкция, в послеоперационном периоде позволило за счет стимуляции репаративных процессов ускорить процессы заживления послеоперационных ран.
  3. При локализации опухоли на щеке и височной области следует отдавать предпочтение хирургическому вмешательству.
  4. Использование дифференцированного подхода к методу лечебного воздействия позволяет снизить число послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических отделениях Городской клинической больницы № 40 ДЗМ.

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе в лекционном материале, семинарских занятиях со студентами, интернами, ординаторами и аспирантами на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Апробация материалов диссертации

Результаты исследований доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции «Новейшие технологии в клиническую медицину», Москва, 2009;

- IV Съезде лимфологов России (Москва, 15-17 сентября 2011);

- V совместной научно-практической конференции ДЗ г. Москвы, управления здравоохранения ВАО, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф МГМСУ, Москва, 2011;

- Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, 14 июня 2012 года.

Степень личного участия в работе

Личное участие автора в работе составляет более 80%. Сбор данных литературы по теме диссертации, создание электронной базы данных клинического материала и ее анализ, наблюдение включенных в исследование пациентов, лечебные вмешательства, а также написание научных статей и выступление с докладами на конференциях и съездах выполнены автором лично.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, 1 из них – в журнале, входящем в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы научные результаты диссертации на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 отечественных и 74 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 134 страницах машинописи, иллюстрирован 13 таблицами и 21 рисунком и 3 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты исследования

Работа основана на анализе результатов лечения 120 больных с базально-клеточным раком кожи, находившихся на лечении в ГКБ № 40 г. Москвы, за период с 2006 по 2011 гг. Все пациенты были разделены на 2 группы:





Группа I (основная) – 60 человек – составили пациенты с базально-клеточным раком кожи, которым проведено хирургическое и криохирургическое лечение с применением вазапростана;

Группа II (группа сравнения) – 60 человек, которым проведено стандартное криохирургическое лечение базально-клеточного рака кожи.

Распределение больных по возрасту представлено на рисунке 1.

 Распределение больных базально-клеточным раком кожи по возрасту -0

Рис. 1. Распределение больных базально-клеточным раком кожи

по возрасту

Основная масса пациентов была в возрасте старше 70 лет – 95 (79%) человек. Среди всех обратившихся пациентов женщин было 47 (36,7%) и мужчин – 73 (63,3%). Средний возраст больных составил 74,5±0,9 года.

Таким образом, можно говорить о существенном преобладании пациентов пожилого и старческого возраста.

Всем пациентам проводилось стандартное клиническое обследование: сбор анамнеза, оценка объективного статуса пациентов, многофункциональное клинико-диагностическое обследование, с цитологической и интраоперационной гистологической верификацией диагноза, при котором забор материала проводился после криофиксации опухоли.

У 53 (88,3%) пациентов основной группы течение основного заболевания отягощалось наличием различной компенсированной сопутствующей патологии.

Всем больным, которым планировалась криодеструкция, перед началом лечения проводилось измерение размеров первичного очага.

Затем эти пациенты распределялись по группам (основная и группа сравнения) с учетом размера опухоли, и соответственно выбирался нужный диаметр тубуса для проведения самой процедуры.

По локализации патологического очага распределение больных показано на рисунке 2.

Рис. 2. Распределение больных по локализации опухоли

Преобладала локализация новообразования (в 48 случаях) в области головы. Наименьшее количество составили опухоли, локализующиеся на коже верхней конечности (1 человек).

Учитывая наш многолетний опыт криохирургии и анализа результатов лечения опухолей кожи головы и шеи, нами установлено, что криодеструкция является не только методом выбора, но и оптимальным видом лечения для большинства соматически отягощенных больных раком кожи. На основании 10-летнего опыта лечения первичного и рецидивного базально-клеточного рака с применением криохирургии и анализа эффективности различных методов лечения нами установлено, что причинами неудовлетворительных результатов лечения в основном являются: поздняя обращаемость больных в медицинские учреждения, низкий уровень осведомленности о методах лечения базально-клеточного рака и его рецидивов, а также широкое применение таких методов лечения, как лазерная деструкция, криодеструкция, фотодинамическая терапия и электрокоагуляция в неонкологических медицинских учреждениях без должной оценки полученных результатов и динамического наблюдения за больными.

Таким образом, методы лечения у исследуемых больных были представлены криодеструкцией опухоли – 110 человек, а также хирургическим иссечением опухоли у 10 человек. При проведении лечения больных с базально-клеточным раком кожи головы мы придерживались принципа одномоментного хирургического вмешательства.

Все криохирургические вмешательства выполнялись под местным обезболиванием. Во всех случаях криохирургического лечения использован тубусный метод с минимум трехкратным циклом замораживания тканей. Диаметр тубуса подбирался соответственно размеру опухоли с перекрытием ее на 2-3 мм. Суммарное время экспозиции в зависимости от размеров опухоли 2-3 мин. При опухолях более 5 см в диаметре (6 пациентов) использовалась методика «олимпийских колец».

Для решения поставленной задачи нами использован азот жидкий, особой чистоты (ГОСТ № 9293-74) – производитель и поставщик ООО КРИОЛАБ.

В среднем сроки отторжения крионекроза и эпителизации ран составили 42,3±1,4 суток.

В качестве препарата, действие которого направлено на ускорение регенеративных процессов в ране путем общего воздействия на организм, нами выбран препарат «Вазапростан».

В состав препарата входит ПГЕ1 (альпростадил по международной классификации INN) в смеси с альфа-циклодекстрином. Препарат улучшает микроциркуляцию и периферическое кровоснабжение, оказывает вазопротекторное действие, вызывает расслабление гладкомышечных волокон, оказывает сосудорасширяющее действие, уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление без изменения артериального давления. При этом отмечается рефлекторное увеличение сердечного выброса и частоты сердечных сокращений. Препарат способствует повышению эластичности эритроцитов, уменьшает агрегацию тромбоцитов и активность нейтрофилов, повышает фибринолитическую активность крови.

Внутривенная инфузия Вазапростана проводилась начиная со 2 суток от момента хирургического лечения в дозировке 40 мкг алпростадила на 200 мл физиологического раствора в течение 2 часов ежедневно в течение 10 дней.

Клинически раньше отмечены субъективные улучшения в состоянии больного и в области послеоперационной раны в основной группе, где применялся вазапростан.

При анализе результатов криодеструкции нами получены следующие данные:

Клинически раньше отмечены субъективные улучшения в состоянии больных и в области послеоперационной раны в основной группе, где применялся вазапростан в послеоперационном периоде.

По данным таблицы видно, что субъективные улучшения в состоянии больных выражались в более раннем купировании локальных болей и составили в основной группе 1,98±0,5 суток, при этом в группе сравнения – 3,29±0,3 суток.



Pages:   || 2 |
 


Похожие работы:







 
2013 www.деньсилы.рф - «МЕДИЦИНА-ЛЕЧЕНИЕ-ОЗДОРОВЛЕНИЕ»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.